农村地区促进预防接种安全注射措施的研究
作者：周吉坤 于竞进 程峰 郑景山 王若涛 王钊
单位：周吉坤(石家庄市卫生防疫站，河北 石家庄 050000)；于竞进 王钊(卫生部疾病控制司，北京 100044)；程峰 郑景山(湖北省卫生防疫站，武汉 430070)；王若涛(中国预防医学科学院，北京 100050)
关键词：预防接种；安全注射；干预
中国计划免疫000212 摘要：安全注射是指疫苗或药品用安全处理过的灭菌器材进行注射。为促进对农村地区预防接种安全注射措施的研究，在湖北省应城市和云梦县，利用快速参与式评估方法，将信息员分为管理者、乡村医生和被服务对象3种，采用定性和定量相结合的方法，对农村地区预防接种安全注射现状及应采取的干预措施进行了研究。结果表明：预防接种中88.1%的注射是不安全的，其中单纯消毒不合格占18%，单纯未执行“一人一针一管”占40%，消毒和注射操作均不正确占42%。采取干预措施后显示，要促进预防接种安全注射必须采取综合性干预措施，在配备器材的基础上进行有针对性的培训、加强监督和监测是非常重要的。培训时要注意纠正乡村医生的知识偏差和错误观念，提高他们的安全注射意识。提高群众的自我保护意识，加强社会监督应是促进安全注射的一项长期策略。
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中图分类号：R186+.3 文献标识码：A
文章编号：1006-916X(2000)02-0096-05
Study on Interventions for Improving Safe EPI Injections in Rural Areas
ZHOU Ji-kun,YU Jing-jin,CHENG Feng, et al.
Shijiazhuang Prefecture Epidemic Prevention Station, Hebei, Shijiazhuang 050000, China
Abstract: Injections are only safe when the correct vaccine or medicine is properly administered with sterile equipments. Unsafe injection is a serious problem in many countries, including China. This study utilizes the method of Rapid Participatory Appraisal to look at the status of EPI injection and figure out some interventions to improve safe injeciton, three types of informants were identified: programme manager, service provider, and consumers. Both qualitative and quantitative data were collected and analyzed. The results showed that 88.1% of immunization injections in the two counties surveyed were unsafe which consisted of improper sterilization (18%), incorrect injection practices (40%) and a combination of the two (42%). Comprehensive interventions are required, that involve supervision, specific training and provision of equipments. Raising self-protection awareness of the masses and strengthening social supervision should be taken as a long-term strategy for improving EPI safe injection. Injections are only safe when the correct vaccine or medicine is properly administered with sterile equipments. Unsafe injection is a serious problem in many countries, including China. This study utilizes the method of Rapid Participatory Appraisal to look at the status of EPI injection and figure out some interventions to improve safe injeciton, three types of informants were identified: programme manager, service provider, and consumers. Both qualitative and quantitative data were collected and analyzed. The results showed that 88.1% of immunization injections in the two counties surveyed were unsafe which consisted of improper sterilization (18%), incorrect injection practices (40%) and a combination of the two (42%). Comprehensive interventions are required, that involve supervision, specific training and provision of equipments. Raising self-protection awareness of the masses and strengthening social supervision should be taken as a long-term strategy for improving EPI safe injection.
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Key words: Safe injection; EPI; Intervention Safe injection; EPI; Intervention
安全注射是指疫苗或药品用安全处理过的灭菌器材进行注射〔1～3〕。不安全注射可以引起乙型病毒性肝炎、艾滋病、疟疾等疾病的传播。包括中国在内的许多发展中国家不安全注射情况非常严重，已成为一个严重的公共卫生问题。本文选择湖北省应城市和云梦县为现场，对促进农村地区预防接种安全注射的措施进行了研究，并对干预效果进行了初步观察。
内容与方法
1 研究方法 应用社会学定性和流行病学定量相结合的研究方法〔4〕，通过与2个县(市)预防接种管理者、乡村医生和被服务对象进行小组访谈、深入交谈以及现场观察、查阅有关资料和问卷调查等形式，探讨促进安全注射措施，并对干预措施进行了初步评价。
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2 研究对象 干预前调查覆盖了应城市18个乡(镇，下同)的149个村级接种点和云梦县8个乡的104个村级接种点；干预后调查覆盖了应城市18个乡的104个村级接种点和云梦县3个乡(抽自上次调查的8个乡)的41个村级接种点(表1)。
表1 调查基本情况统计表 调查对象
干预前
干预后
小组讨论
个别
访谈
现场观
察人数
问卷
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调查
观察
人数
问卷
调查
轮次
人数
管理人员
4
31
4
-
-
-
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-
乡村医生
6
48
2
120
253
49
145
儿童家长
3
16
2
-
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-
-
-
3 统计方法 以EPI info统计软件包进行数据录入，EPI info统计软件和STATA统计软件进行分析处理。结果与讨论
1 干预前2个县(市)预防接种安全注射情况
1.1 消毒情况 在调查的253名乡村医生中，72人采用高压消毒方式，占28.5%；175人采用煮沸消毒方式，占69.2%；6人采用一次性注射器，占2.4%。平均有52.6%(133/253)消毒不正确，其中高压消毒不正确率为74.4%，煮沸消毒不正确率为42.1%。应城市有55.0%的乡村医生消毒不正确，云梦县有50.0%的乡村医生消毒不正确。
1.2 注射操作情况 在253名乡村医生中，不正确注射操作率为72.7%。注射操作采用一人一针一管的为27.3%，见到回血后或工作不忙时更换针头的16.7%，采用多人一管的占56.0%。应城市不正确操作率为65.8%，云梦县为82.7%。
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1.3 乡村医生不安全注射构成分析 在253名乡村医生中，不安全注射率为88.1%(223/253)。在不安全注射中，单纯由于未执行“一人一针一管”的占40.4%(90/223)，单纯由于消毒不合格或使用过保存期的注射器的占17.5%(39/223)，两者都有的占42.1%(94/223)。
2 根据所存在的问题提出的促进安全注射措施
2.1 给接种点配备充足的高压消毒锅和注射器材 在定性调查中，几乎每次小组访谈均有乡村医生提出要实行“一人一针一管”现有注射器数量不够用，“只要上级配发消毒和注射器材，我们保证按要求操作”(乡村医生语)。253个接种点平均每个接种点服务总人口数为1 356(370～4 000)，0～7岁儿童172人(30～432)，普通注射器数量能满足“一人一针一管”需求的有103个接种点，占40.7%；有14个接种点无卡介苗注射器，占5.53%。有72个接种点拥有高压消毒锅，占28.5%。
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2.2 进行有针对性的培训，普及安全注射的知识，提高乡村医生安全注射的意识 在调查中，有69.6%(32/46)的乡村医生认为接种工作中只换针头不换针管不会传染疾病，有17.4%的乡村医生认为只要见不到回血就可以不换针管。在采用高压消毒的乡村医生中，有20.8%(15/72)的乡村医生不能正确回答高压消毒时间，23.6%(17/72)的乡村医生不知道高压消毒后保存期。在采用煮沸消毒的乡村医生中，59.6%(106/178)的乡村医生不知道正确的消毒时间。可见消毒和注射知识是缺乏的。
如何提高乡村医生的知识和技能呢？在回答“你的消毒和注射知识主要是从何渠道获得的？”这一问题时，83.4%(211/253)的乡村医生回答上级培训或文件要求，14.2%(36/253)的乡村医生回答从专业书刊，0.4%(1/253)的人回答从新闻媒体，2.0%(5/253)的人回答从其它途径。在回答“你认为提高安全注射的最佳途径是什么？”时，77.1%(195/253)的乡村医生认为是集中培训，11.1%(28/253)的乡村医生回答上级发文并提出有关要求，4.7%(12/253)的乡村医生认为印发宣传材料，4.3%(11/253)的乡村医生认为上级加强督导，2.8%(7/253)的乡村医生认为应通过在加强培训的同时上级加强督导。可见短期培训是乡村医生掌握消毒、注射知识和技能的重要途径。
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2.3 加强督导和管理 在被问及你最在乎谁对你的注射行为进行评论时，253名乡村医生中，2.4%的人回答他的爱人，73.3%的人回答被接种者家长，17.5%的人回答上级医生，3.2%的人回答当地行政领导，3.6%的人认为是其他人。可见被接种者家长和上级医生的监督对乡村医生的行为有重要的影响。而调查发现，35.4%(17/48)的县、乡级计划免疫管理者和72.2%(13/18)的被接种者家长认为只换针头不换针管是安全的。可见加强宣传，发动管理者和被接种者家长，提高他们的安全注射意识，发挥他们的监督作用，是促进安全注射的重要途径。
在调查中，当问及采取何种形式对群众进行宣传教育比较有效时，87.5%(14/16)的村民和66.7%(32/48)的乡村医生认为印发宣传画比较合适，原因是保存时间比较长，群众也喜闻乐见；当问及张贴场所时，村民和乡村医生几乎一致认为张贴在乡村医生诊所比较合适，而不主张张贴在其它公共场所。
2.4 根据当地的具体情况，选择合适的注射器材并建立相应的机制，以便于正确销毁或消毒处理 对16名村民的调查显示，31.3%的儿童家长认为应用一次性注射器较好，40%的家长认为医生用啥就用啥，其他人员则表示按照国家有关规定执行，自己无不同意见。有些乡村医生认为“一次性注射器质量不好，不好用，应配备足够的玻璃注射器”，有些乡村医生认为“一次性注射器方便，如果上级能够配发一次性注射器则能够实行‘一人一针一管’，又不增加群众的负担”。据了解有些乡村医生喜欢使用一次性注射器，除了方便以外，更主要的原因是经济利益的驱动，应用一次性注射器成为增加收入的一种手段。据调查每只注射器到乡村医生手中为0.30～0.35元，乡村医生收被接种对象注射费(包括一次性注射器费，但不包括疫苗费)每次1.00元，而采用玻璃注射器的接种点不收注射器费或只收0.2～0.5元。
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2.5 改变某些疫苗包装，最好一人份一包装 在座谈中，有6名管理人员(19.4%)和6名乡村医生(12.5%)主动建议卫生部能出面干预，改变某些疫苗的包装(如：卡介苗、麻疹疫苗等)。否则，上级部门必须对卡介苗按每安瓿8人份收费(注：实际包装为10人份)，这样(实行一人一针一管)我们就不会白贴钱了”。
2.6 实行联片接种 应城市东马坊乡考虑到计划免疫针对儿童数逐年下降，出于增加经济效益和便于管理的目的，他们将农村医疗点适当集中，由1989年的23个减少到1996年的8个。具体作法是对村卫生室进行考核，不合格的卫生室取消行医资格，合格的卫生室根据就近的原则合并到附近的条件较好的大卫生室，人员、药品、设备由乡统一管理。每次冷链运转前，由各村乡村医生负责发预防接种通知单通知本村的适龄儿童接种的时间、地点并收费，然后到联片卫生室统一接种。
3 乡村医生比较容易接受的干预措施
根据以上应采取的措施，为了判定乡村医生能够接受的干预措施，我们对60名乡村医生进行了调查，请他们按照应优先解决的顺序对每个措施分别给予1～8的相应的分值，最优先者得8分，依次类推。调查结果见表2。
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4 实际采取的干预措施和方法
4.1 总的原则 本研究选择应城市针对信息员所推荐的下述各项干预措施进行干预，而对云梦县按照世界银行贷款疾病控制(卫VII)项目的安排进行干预，即只进行器材配备和器材使用的一般性培训。
表2 最应优先采取的干预措施 编号
内 容
分值
平均
得分
优先
顺序
1
给接种点配备充足的高压消毒锅和注射器材
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376
6.27
1
2
进行培训，普及医务人员安全注射的知识，提高他们的意识，加强责任心教育
360
6.00
2
3
上级部门加强督导和管理
260
4.33
, 百拇医药 3
4
制定有关政策和标准
238
3.97
4
5
进行社会宣传和动员，提高被服务对象的安全注射意识
158
2.63
5
6
改进剂型，最好一人份一包装
, 百拇医药
128
2.13
6
7
推广使用一次性注射器，但必须保证回收和不增加价格
87
1.45
7
4.2 器材配备 根据各接种点的情况，结合卫Ⅶ项目对安全注射器材的装备，给2个县的全部接种点装备了足够数量的高压消毒锅和注射器。随设备下发了培训教材和高压消毒锅使用指南，做到每个接种点1本。配备了高压消毒锅和一次性注射器等接种器材，达到每个接种点有1个高压消毒锅和足够数量的1ml注射器。
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4.3 人员培训 对应城市全部的预防接种人员进行相应消毒、注射器材知识和技能的培训，以及不安全注射危害性的培训，并针对卫生人员的行为习惯进行行为干预。培训分两步做：第1步由研究人员培训乡级防疫医生，第2步由乡级防疫医生培训乡村医生，培训形式采用成人乐意接受的参与式培训方法。在培训中注意结合在定性和定量调查中发现的乡级防疫医生和乡村医生的思想实际和操作中存在的问题进行有针对性的培训。
4.4 制定相应的安全注射监督监测制度 1998年4月，应城市卫生局下发了《关于加强预防接种中安全注射实施、监督和检查工作的通知》。该文件明确了消毒和注射的各项具体要求；建立了监督、监测系统；制定了奖惩措施。
4.5 社会宣传动员 根据调查结果，制定了宣传内容有针对性的安全注射彩色对开宣传画，以增强民众和乡村医生的预防接种的安全注射意识，加强群众监督，提高乡村医生和被接种者家长安全注射行为的依从性。由于制作周期较长，本宣传画于1998年12月底才到达各接种点，本次未能就此项措施进行干预效果评价。
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5 干预效果评价
5.1 调查途径效果观察 从图1和图2可见，应城市干预后比干预前乡村医生高压消毒百分率、高压消毒时间正确率、高压消毒注射器保存期知晓率、“多人一管传染疾病”知晓率、“一人一针一管”操作率和安全注射率均有极显著提高(χ2＝16.13，P<0.01)，而云梦县这些指标的变化不明显。
图1 应城市干预前后
乡村医生安全注射变化情况
图2 云梦县干预前后
乡村医生安全注射变化情况
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5.2 现场监测途径效果观察 干预前后对乡村医生注射计划免疫疫苗行为进行了观察，本次观察只统计使用玻璃注射器的情况。结果如下：应城市干预前有45.0%(36/80)的儿童得到的是“一人一针一管”的服务，干预后为92.9%(26/28)，干预前后“一人一针一管”操作率有极显著差异(χ2＝19.43，P<0.01)；云梦县干预前为40.0%(16/40)，干预后为57.1%(12/21)，干预前后“一人一针一管”操作率无显著差异(χ2＝1.63，P>0.05)。经U检验，干预前后2个县(市)“一人一针一管”操作率的增幅有显著性差异(U>1.96，P<0.05)，说明2个县(市)干预措施的效果不同，应城市的干预效果比云梦县好。
在调查中，发现洋河乡卫生院防疫医生认真负责，按照要求进行了监测和督导，并将检测试纸保存在乡卫生院防保科备查，该乡12个接种点中应用高压消毒锅的接种点由原来的3个增加到12个，全部应用了高压消毒锅。而与其相邻的夏大乡，由于乡卫生院正在盖楼，防保科人员没有进行督导，只是开展了培训，结果在第2次调查时发现在该乡14个接种点中，高压锅消毒从原来4个增加到8个，有6个接种点未采用高压消毒。经U检验，干预前后2个乡“高压消毒”操作率的增幅有显著性差异(U>1.96，P<0.05)，说明2个乡干预措施的效果不同，有监测的洋河乡的干预效果比夏大乡好。
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结 论
关于预防接种不安全注射近几年国内外进行了比较多的报道，但多集中在危害性研究、政策制定和新设备开发应用方面〔1、2〕，而对综合干预措施及其效果评价研究较少。通过本文的研究，可以得出以下结论。
1 干预前2个县(市)不安全注射情况非常严重且表现是多方面的 本研究结果表明，干预前2个县(市)不安全射率为88.1%。在不安全注射组成中，有17%单纯是由消毒不规范引起，40%单纯由于注射操作不规范引起，43%是两者都不规范引起。提示我们今后在工作中，不但重视注射操作的规范，也要重视消毒操作的规范。
2 针对实际情况的综合干预是必要的 本研究对云梦县和应城市分别给予不同的干预措施。在云梦县给予设备提供、一般培训等卫Ⅶ项目规定干预措施，在应城市给予通过社区群众参与制定的设备配备、有针对性培训、监督监测、社会宣传动员等有针对性综合干预措施。干预后短期评估发现应城市安全注射改进效果明显好于云梦县改进效果。
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3 建立有效的监督监测系统非常重要 本研究显示管理人员安全注射知识、意识的不足或理解不正确，导致的监督管理薄弱是影响预防接种不安全注射的重要因素。因此今后在工作中应首先开发领导层和管理者，提高他们的安全注射意识。本研究结果显示在其它干预措施相同的情况下，有效监测可使高压消毒的比例和效果得到保证，而无有效监测高压消毒比例提高幅度较小。
4 只要采取正确的综合干预措施，安全注射的目标是得到实现的 本研究结果显示，有针对性综合干预组应城市预防接种安全注射改善效果较快而且明显，而云梦县干预后安全注射改善效果不理想。
建 议
1 预防接种安全注射必须采取综合干预措施，单纯一种干预措施很难达到预定目标 建议卫Ⅶ项目在配备器材的同时，加大社会宣传动员、对人员进行有针对性培训、监督管理等方面的工作力度；建议在非卫Ⅶ项目省大力开展安全注射的教育和社会宣传动员工作，充分发挥群众的舆论监督作用，但着眼点不是宣传计划免疫不安全或存在问题，而是在宣传一人一针一管的重要性。
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2 重新编制有针对性培训教材 目前的培训教材内容偏重于说教和正面叙述，缺乏针对防疫医生思想实际和对安全注射存在误区的培训，建议编印预防接种安全注射教材。
3 改进包装 卫生部与疫苗生产厂家协商，改进某些疫苗的包装量，最好能做到1人份疫苗1支包装；或增加疫苗(如卡介苗)的损耗系数。
作者简介：周吉坤(1969-)，男，河北省行唐县人，河北省石家庄市卫生防疫站主管医师，医学硕士，从事社会医学和卫生事业管理工作。
参考文献
〔1〕WHO. Elimination of incorrect EPI sterilization and injection practices in the Western Pacific region[J].WPR/EPI/RPT/1/93.10 2～10
, 百拇医药
〔2〕Hill T，Lee JW.WHO/UNICEF Joint Statement on the Safety of Injections [R].Geneva,October 1994.
〔3〕Aylward B, Kane M, McNair-Scott R, et al.Model-Based Estimates of the Risk of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus Transmission Through Unsafe Injections[J]. International Journal of Epidemiology,1995, 24(2):446～458.
〔4〕Hugh Annett, Susan B Rifkun. Guidelines for rapid participatory appraisals to assess community health needs[R].World Health Organization, 1995.
收稿日期：1999-05-26
修回日期：1999-08-17, 百拇医药
单位：周吉坤(石家庄市卫生防疫站，河北 石家庄 050000)；于竞进 王钊(卫生部疾病控制司，北京 100044)；程峰 郑景山(湖北省卫生防疫站，武汉 430070)；王若涛(中国预防医学科学院，北京 100050)
关键词：预防接种；安全注射；干预
中国计划免疫000212 摘要：安全注射是指疫苗或药品用安全处理过的灭菌器材进行注射。为促进对农村地区预防接种安全注射措施的研究，在湖北省应城市和云梦县，利用快速参与式评估方法，将信息员分为管理者、乡村医生和被服务对象3种，采用定性和定量相结合的方法，对农村地区预防接种安全注射现状及应采取的干预措施进行了研究。结果表明：预防接种中88.1%的注射是不安全的，其中单纯消毒不合格占18%，单纯未执行“一人一针一管”占40%，消毒和注射操作均不正确占42%。采取干预措施后显示，要促进预防接种安全注射必须采取综合性干预措施，在配备器材的基础上进行有针对性的培训、加强监督和监测是非常重要的。培训时要注意纠正乡村医生的知识偏差和错误观念，提高他们的安全注射意识。提高群众的自我保护意识，加强社会监督应是促进安全注射的一项长期策略。
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中图分类号：R186+.3 文献标识码：A
文章编号：1006-916X(2000)02-0096-05
Study on Interventions for Improving Safe EPI Injections in Rural Areas
ZHOU Ji-kun,YU Jing-jin,CHENG Feng, et al.
Shijiazhuang Prefecture Epidemic Prevention Station, Hebei, Shijiazhuang 050000, China
Abstract: Injections are only safe when the correct vaccine or medicine is properly administered with sterile equipments. Unsafe injection is a serious problem in many countries, including China. This study utilizes the method of Rapid Participatory Appraisal to look at the status of EPI injection and figure out some interventions to improve safe injeciton, three types of informants were identified: programme manager, service provider, and consumers. Both qualitative and quantitative data were collected and analyzed. The results showed that 88.1% of immunization injections in the two counties surveyed were unsafe which consisted of improper sterilization (18%), incorrect injection practices (40%) and a combination of the two (42%). Comprehensive interventions are required, that involve supervision, specific training and provision of equipments. Raising self-protection awareness of the masses and strengthening social supervision should be taken as a long-term strategy for improving EPI safe injection. Injections are only safe when the correct vaccine or medicine is properly administered with sterile equipments. Unsafe injection is a serious problem in many countries, including China. This study utilizes the method of Rapid Participatory Appraisal to look at the status of EPI injection and figure out some interventions to improve safe injeciton, three types of informants were identified: programme manager, service provider, and consumers. Both qualitative and quantitative data were collected and analyzed. The results showed that 88.1% of immunization injections in the two counties surveyed were unsafe which consisted of improper sterilization (18%), incorrect injection practices (40%) and a combination of the two (42%). Comprehensive interventions are required, that involve supervision, specific training and provision of equipments. Raising self-protection awareness of the masses and strengthening social supervision should be taken as a long-term strategy for improving EPI safe injection.
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Key words: Safe injection; EPI; Intervention Safe injection; EPI; Intervention
安全注射是指疫苗或药品用安全处理过的灭菌器材进行注射〔1～3〕。不安全注射可以引起乙型病毒性肝炎、艾滋病、疟疾等疾病的传播。包括中国在内的许多发展中国家不安全注射情况非常严重，已成为一个严重的公共卫生问题。本文选择湖北省应城市和云梦县为现场，对促进农村地区预防接种安全注射的措施进行了研究，并对干预效果进行了初步观察。
内容与方法
1 研究方法 应用社会学定性和流行病学定量相结合的研究方法〔4〕，通过与2个县(市)预防接种管理者、乡村医生和被服务对象进行小组访谈、深入交谈以及现场观察、查阅有关资料和问卷调查等形式，探讨促进安全注射措施，并对干预措施进行了初步评价。
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2 研究对象 干预前调查覆盖了应城市18个乡(镇，下同)的149个村级接种点和云梦县8个乡的104个村级接种点；干预后调查覆盖了应城市18个乡的104个村级接种点和云梦县3个乡(抽自上次调查的8个乡)的41个村级接种点(表1)。
表1 调查基本情况统计表 调查对象
干预前
干预后
小组讨论
个别
访谈
现场观
察人数
问卷
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调查
观察
人数
问卷
调查
轮次
人数
管理人员
4
31
4
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乡村医生
6
48
2
120
253
49
145
儿童家长
3
16
2
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3 统计方法 以EPI info统计软件包进行数据录入，EPI info统计软件和STATA统计软件进行分析处理。结果与讨论
1 干预前2个县(市)预防接种安全注射情况
1.1 消毒情况 在调查的253名乡村医生中，72人采用高压消毒方式，占28.5%；175人采用煮沸消毒方式，占69.2%；6人采用一次性注射器，占2.4%。平均有52.6%(133/253)消毒不正确，其中高压消毒不正确率为74.4%，煮沸消毒不正确率为42.1%。应城市有55.0%的乡村医生消毒不正确，云梦县有50.0%的乡村医生消毒不正确。
1.2 注射操作情况 在253名乡村医生中，不正确注射操作率为72.7%。注射操作采用一人一针一管的为27.3%，见到回血后或工作不忙时更换针头的16.7%，采用多人一管的占56.0%。应城市不正确操作率为65.8%，云梦县为82.7%。
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1.3 乡村医生不安全注射构成分析 在253名乡村医生中，不安全注射率为88.1%(223/253)。在不安全注射中，单纯由于未执行“一人一针一管”的占40.4%(90/223)，单纯由于消毒不合格或使用过保存期的注射器的占17.5%(39/223)，两者都有的占42.1%(94/223)。
2 根据所存在的问题提出的促进安全注射措施
2.1 给接种点配备充足的高压消毒锅和注射器材 在定性调查中，几乎每次小组访谈均有乡村医生提出要实行“一人一针一管”现有注射器数量不够用，“只要上级配发消毒和注射器材，我们保证按要求操作”(乡村医生语)。253个接种点平均每个接种点服务总人口数为1 356(370～4 000)，0～7岁儿童172人(30～432)，普通注射器数量能满足“一人一针一管”需求的有103个接种点，占40.7%；有14个接种点无卡介苗注射器，占5.53%。有72个接种点拥有高压消毒锅，占28.5%。
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2.2 进行有针对性的培训，普及安全注射的知识，提高乡村医生安全注射的意识 在调查中，有69.6%(32/46)的乡村医生认为接种工作中只换针头不换针管不会传染疾病，有17.4%的乡村医生认为只要见不到回血就可以不换针管。在采用高压消毒的乡村医生中，有20.8%(15/72)的乡村医生不能正确回答高压消毒时间，23.6%(17/72)的乡村医生不知道高压消毒后保存期。在采用煮沸消毒的乡村医生中，59.6%(106/178)的乡村医生不知道正确的消毒时间。可见消毒和注射知识是缺乏的。
如何提高乡村医生的知识和技能呢？在回答“你的消毒和注射知识主要是从何渠道获得的？”这一问题时，83.4%(211/253)的乡村医生回答上级培训或文件要求，14.2%(36/253)的乡村医生回答从专业书刊，0.4%(1/253)的人回答从新闻媒体，2.0%(5/253)的人回答从其它途径。在回答“你认为提高安全注射的最佳途径是什么？”时，77.1%(195/253)的乡村医生认为是集中培训，11.1%(28/253)的乡村医生回答上级发文并提出有关要求，4.7%(12/253)的乡村医生认为印发宣传材料，4.3%(11/253)的乡村医生认为上级加强督导，2.8%(7/253)的乡村医生认为应通过在加强培训的同时上级加强督导。可见短期培训是乡村医生掌握消毒、注射知识和技能的重要途径。
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2.3 加强督导和管理 在被问及你最在乎谁对你的注射行为进行评论时，253名乡村医生中，2.4%的人回答他的爱人，73.3%的人回答被接种者家长，17.5%的人回答上级医生，3.2%的人回答当地行政领导，3.6%的人认为是其他人。可见被接种者家长和上级医生的监督对乡村医生的行为有重要的影响。而调查发现，35.4%(17/48)的县、乡级计划免疫管理者和72.2%(13/18)的被接种者家长认为只换针头不换针管是安全的。可见加强宣传，发动管理者和被接种者家长，提高他们的安全注射意识，发挥他们的监督作用，是促进安全注射的重要途径。
在调查中，当问及采取何种形式对群众进行宣传教育比较有效时，87.5%(14/16)的村民和66.7%(32/48)的乡村医生认为印发宣传画比较合适，原因是保存时间比较长，群众也喜闻乐见；当问及张贴场所时，村民和乡村医生几乎一致认为张贴在乡村医生诊所比较合适，而不主张张贴在其它公共场所。
2.4 根据当地的具体情况，选择合适的注射器材并建立相应的机制，以便于正确销毁或消毒处理 对16名村民的调查显示，31.3%的儿童家长认为应用一次性注射器较好，40%的家长认为医生用啥就用啥，其他人员则表示按照国家有关规定执行，自己无不同意见。有些乡村医生认为“一次性注射器质量不好，不好用，应配备足够的玻璃注射器”，有些乡村医生认为“一次性注射器方便，如果上级能够配发一次性注射器则能够实行‘一人一针一管’，又不增加群众的负担”。据了解有些乡村医生喜欢使用一次性注射器，除了方便以外，更主要的原因是经济利益的驱动，应用一次性注射器成为增加收入的一种手段。据调查每只注射器到乡村医生手中为0.30～0.35元，乡村医生收被接种对象注射费(包括一次性注射器费，但不包括疫苗费)每次1.00元，而采用玻璃注射器的接种点不收注射器费或只收0.2～0.5元。
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2.5 改变某些疫苗包装，最好一人份一包装 在座谈中，有6名管理人员(19.4%)和6名乡村医生(12.5%)主动建议卫生部能出面干预，改变某些疫苗的包装(如：卡介苗、麻疹疫苗等)。否则，上级部门必须对卡介苗按每安瓿8人份收费(注：实际包装为10人份)，这样(实行一人一针一管)我们就不会白贴钱了”。
2.6 实行联片接种 应城市东马坊乡考虑到计划免疫针对儿童数逐年下降，出于增加经济效益和便于管理的目的，他们将农村医疗点适当集中，由1989年的23个减少到1996年的8个。具体作法是对村卫生室进行考核，不合格的卫生室取消行医资格，合格的卫生室根据就近的原则合并到附近的条件较好的大卫生室，人员、药品、设备由乡统一管理。每次冷链运转前，由各村乡村医生负责发预防接种通知单通知本村的适龄儿童接种的时间、地点并收费，然后到联片卫生室统一接种。
3 乡村医生比较容易接受的干预措施
根据以上应采取的措施，为了判定乡村医生能够接受的干预措施，我们对60名乡村医生进行了调查，请他们按照应优先解决的顺序对每个措施分别给予1～8的相应的分值，最优先者得8分，依次类推。调查结果见表2。
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4 实际采取的干预措施和方法
4.1 总的原则 本研究选择应城市针对信息员所推荐的下述各项干预措施进行干预，而对云梦县按照世界银行贷款疾病控制(卫VII)项目的安排进行干预，即只进行器材配备和器材使用的一般性培训。
表2 最应优先采取的干预措施 编号
内 容
分值
平均
得分
优先
顺序
1
给接种点配备充足的高压消毒锅和注射器材
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376
6.27
1
2
进行培训，普及医务人员安全注射的知识，提高他们的意识，加强责任心教育
360
6.00
2
3
上级部门加强督导和管理
260
4.33
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4
制定有关政策和标准
238
3.97
4
5
进行社会宣传和动员，提高被服务对象的安全注射意识
158
2.63
5
6
改进剂型，最好一人份一包装
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128
2.13
6
7
推广使用一次性注射器，但必须保证回收和不增加价格
87
1.45
7
4.2 器材配备 根据各接种点的情况，结合卫Ⅶ项目对安全注射器材的装备，给2个县的全部接种点装备了足够数量的高压消毒锅和注射器。随设备下发了培训教材和高压消毒锅使用指南，做到每个接种点1本。配备了高压消毒锅和一次性注射器等接种器材，达到每个接种点有1个高压消毒锅和足够数量的1ml注射器。
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4.3 人员培训 对应城市全部的预防接种人员进行相应消毒、注射器材知识和技能的培训，以及不安全注射危害性的培训，并针对卫生人员的行为习惯进行行为干预。培训分两步做：第1步由研究人员培训乡级防疫医生，第2步由乡级防疫医生培训乡村医生，培训形式采用成人乐意接受的参与式培训方法。在培训中注意结合在定性和定量调查中发现的乡级防疫医生和乡村医生的思想实际和操作中存在的问题进行有针对性的培训。
4.4 制定相应的安全注射监督监测制度 1998年4月，应城市卫生局下发了《关于加强预防接种中安全注射实施、监督和检查工作的通知》。该文件明确了消毒和注射的各项具体要求；建立了监督、监测系统；制定了奖惩措施。
4.5 社会宣传动员 根据调查结果，制定了宣传内容有针对性的安全注射彩色对开宣传画，以增强民众和乡村医生的预防接种的安全注射意识，加强群众监督，提高乡村医生和被接种者家长安全注射行为的依从性。由于制作周期较长，本宣传画于1998年12月底才到达各接种点，本次未能就此项措施进行干预效果评价。
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5 干预效果评价
5.1 调查途径效果观察 从图1和图2可见，应城市干预后比干预前乡村医生高压消毒百分率、高压消毒时间正确率、高压消毒注射器保存期知晓率、“多人一管传染疾病”知晓率、“一人一针一管”操作率和安全注射率均有极显著提高(χ2＝16.13，P<0.01)，而云梦县这些指标的变化不明显。
图1 应城市干预前后
乡村医生安全注射变化情况
图2 云梦县干预前后
乡村医生安全注射变化情况
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5.2 现场监测途径效果观察 干预前后对乡村医生注射计划免疫疫苗行为进行了观察，本次观察只统计使用玻璃注射器的情况。结果如下：应城市干预前有45.0%(36/80)的儿童得到的是“一人一针一管”的服务，干预后为92.9%(26/28)，干预前后“一人一针一管”操作率有极显著差异(χ2＝19.43，P<0.01)；云梦县干预前为40.0%(16/40)，干预后为57.1%(12/21)，干预前后“一人一针一管”操作率无显著差异(χ2＝1.63，P>0.05)。经U检验，干预前后2个县(市)“一人一针一管”操作率的增幅有显著性差异(U>1.96，P<0.05)，说明2个县(市)干预措施的效果不同，应城市的干预效果比云梦县好。
在调查中，发现洋河乡卫生院防疫医生认真负责，按照要求进行了监测和督导，并将检测试纸保存在乡卫生院防保科备查，该乡12个接种点中应用高压消毒锅的接种点由原来的3个增加到12个，全部应用了高压消毒锅。而与其相邻的夏大乡，由于乡卫生院正在盖楼，防保科人员没有进行督导，只是开展了培训，结果在第2次调查时发现在该乡14个接种点中，高压锅消毒从原来4个增加到8个，有6个接种点未采用高压消毒。经U检验，干预前后2个乡“高压消毒”操作率的增幅有显著性差异(U>1.96，P<0.05)，说明2个乡干预措施的效果不同，有监测的洋河乡的干预效果比夏大乡好。
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结 论
关于预防接种不安全注射近几年国内外进行了比较多的报道，但多集中在危害性研究、政策制定和新设备开发应用方面〔1、2〕，而对综合干预措施及其效果评价研究较少。通过本文的研究，可以得出以下结论。
1 干预前2个县(市)不安全注射情况非常严重且表现是多方面的 本研究结果表明，干预前2个县(市)不安全射率为88.1%。在不安全注射组成中，有17%单纯是由消毒不规范引起，40%单纯由于注射操作不规范引起，43%是两者都不规范引起。提示我们今后在工作中，不但重视注射操作的规范，也要重视消毒操作的规范。
2 针对实际情况的综合干预是必要的 本研究对云梦县和应城市分别给予不同的干预措施。在云梦县给予设备提供、一般培训等卫Ⅶ项目规定干预措施，在应城市给予通过社区群众参与制定的设备配备、有针对性培训、监督监测、社会宣传动员等有针对性综合干预措施。干预后短期评估发现应城市安全注射改进效果明显好于云梦县改进效果。
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3 建立有效的监督监测系统非常重要 本研究显示管理人员安全注射知识、意识的不足或理解不正确，导致的监督管理薄弱是影响预防接种不安全注射的重要因素。因此今后在工作中应首先开发领导层和管理者，提高他们的安全注射意识。本研究结果显示在其它干预措施相同的情况下，有效监测可使高压消毒的比例和效果得到保证，而无有效监测高压消毒比例提高幅度较小。
4 只要采取正确的综合干预措施，安全注射的目标是得到实现的 本研究结果显示，有针对性综合干预组应城市预防接种安全注射改善效果较快而且明显，而云梦县干预后安全注射改善效果不理想。
建 议
1 预防接种安全注射必须采取综合干预措施，单纯一种干预措施很难达到预定目标 建议卫Ⅶ项目在配备器材的同时，加大社会宣传动员、对人员进行有针对性培训、监督管理等方面的工作力度；建议在非卫Ⅶ项目省大力开展安全注射的教育和社会宣传动员工作，充分发挥群众的舆论监督作用，但着眼点不是宣传计划免疫不安全或存在问题，而是在宣传一人一针一管的重要性。
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2 重新编制有针对性培训教材 目前的培训教材内容偏重于说教和正面叙述，缺乏针对防疫医生思想实际和对安全注射存在误区的培训，建议编印预防接种安全注射教材。
3 改进包装 卫生部与疫苗生产厂家协商，改进某些疫苗的包装量，最好能做到1人份疫苗1支包装；或增加疫苗(如卡介苗)的损耗系数。
作者简介：周吉坤(1969-)，男，河北省行唐县人，河北省石家庄市卫生防疫站主管医师，医学硕士，从事社会医学和卫生事业管理工作。
参考文献
〔1〕WHO. Elimination of incorrect EPI sterilization and injection practices in the Western Pacific region[J].WPR/EPI/RPT/1/93.10 2～10
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〔2〕Hill T，Lee JW.WHO/UNICEF Joint Statement on the Safety of Injections [R].Geneva,October 1994.
〔3〕Aylward B, Kane M, McNair-Scott R, et al.Model-Based Estimates of the Risk of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus Transmission Through Unsafe Injections[J]. International Journal of Epidemiology,1995, 24(2):446～458.
〔4〕Hugh Annett, Susan B Rifkun. Guidelines for rapid participatory appraisals to assess community health needs[R].World Health Organization, 1995.
收稿日期：1999-05-26
修回日期：1999-08-17, 百拇医药