超声引导穿刺活检的方法和临床应用
作者：张泽富 杨志飞 鲁锦国 任华
单位：张泽富 杨志飞 鲁锦国(湖北三峡学院医学院医学影像系96级01班 宜昌 443003)；任华(医学影像系)
关键词：
实用医学进修杂志00zj25
超声引导穿刺活检(ultrasound-guided bispoy，USGB)属介入超声的范畴，其主要功能是在实时超声的监视和引导下完成各种组织器官的活检，以取得临床所需的细胞学和组织学方面的诊断信息。USGB几乎可以从人体任何组织器官有的放矢地取得病理诊断标本，其安全有效的特点是传统“盲”穿不可比拟的。因此，目前在介入影像学中被认为是最具潜力和最理想的导引方法[1]。
1 USGB技术的设备要求及方法学
, http://www.100md.com
自1972年USGB技术开发至今[1]，此项技术经历了由细针手动活检到目前逐步向粗针自动活检全面发展的历程，20多年的临床应用使其操作理论与实践技术日臻完善，发展前景广阔，已经形成了一套独特的手术操作方法，并出现了相关仪器设备。主要为超声仪、活检针，如采用自动穿刺方法还需使用自动活检装置(Automatic Bispoy Device，ABD)[2～8]。超声仪主要起引导作用，只要能达到清晰显示病灶准确定位即可。穿刺针根据管径粗细可分为14～18G的粗穿刺针和20～23G的细穿刺针两种类型。根据其功能的不同又可分为抽吸针(获取细胞学标本)、切割针(获取组织学或细胞学标本)。自动活检装置也称活检枪，根据其原理、结构不同分为侧槽式切割型(side-notch)和末端切割型(end-cut)两种类型。前者是采用两组弹簧装置完成手动切割的过程，它包括针芯和针鞘两部分。后者是将外鞘针弹射入组织后其针芯保持不动，利用外鞘针推进的空间及快速弹射外鞘针所产生的真空负压切割吸引组织。
USGB是一项有创性的手术操作诊断方法。分为手动活检和自动活检两种方法，前者又分为抽吸法和切割法，后者采用自动活检装置。
, 百拇医药
超声引导手动活检是USGB最早应用的一种方法。在超声引导下穿刺针准确到达预定的活检部位。在抽吸的同时将针做快速上下左右来回移动，估计获取足够标本后，迅速拔出注射器，穿刺活检过程即告完毕。当采用切割法时，在切割针进入预定部位后嘱咐病人屏气迅速拔针，边回拉边旋转针尖，以获取足够的标本，操作随即完成。
与手动相对的另一种活检方法是自动穿刺活检。是在自动活检装置中装入活检针，在超声引导下针尖达病灶表浅部位后击发扳机，在病人屏气状态下迅速拔出穿刺针即完成活检过程。
1976年，Chandrasekhar[9]首次成功地应用细针在超声引导下行肺穿刺检查。随后董宝玮等[10]也相继报道了细针在肺部活检成功的经验，考虑到粗针穿刺会带来不良并发症这一不安全因素，不少学者对采用粗针穿刺仍存疑虑，而一直使用细针应用于临床，使细针成为手动穿刺活检的主要工具。然而，细针穿刺活检取材量少，质量不佳，需多次穿刺的缺点也引起了人们的关注[11]。经国内外学者积极探索研究，自动活检装置(ABD)的投入使用，不久就解决了这一难题。
, 百拇医药
2 USGB的进展和技术现状
ABD技术是1982年由Lindgren完善并投入临床应用的[12]，使用ABD进行组织学活检被认为是组织学活检的一项技术革新。国内外目前使用最成熟的是侧槽式切割型ABD。为增强其获取组织的功能，相关专家学者对其进行了多种改进。国内以可调式ABD及改良的Bard针为代表[13]，不仅达到了更多数量组织的目的，而且还减少了临床并发症的产生。
国内采用18G粗针超声引导自动活检(ultrasound-guided automatic biopsy，USGAB)的临床应用结果显示：取材成功率达99.2%[14]，优于文献报道手动经皮活检细针穿刺取材成功率(60～90%)，尤其引人注意的是USGAB技术可以在不足一秒的时间内即可完成一次穿刺活检动作。对于体积较小的病变需要病人呼吸配合的病例、对于体积较大而只有少部分贴近肺表面并随呼吸而移动者以及病变靠近心脏大血管难度较大的病例，快速而简便的USGAB尤其优越。
, 百拇医药
18G-USGAB的安全性已被公认，这主要是因为简单而标准化的机动过程大大降低了对操作者本身的技术要求，也免去了抽吸的上下切割[15]，是一种逐渐取代手动活检的安全有有效的方法。
3 USGB的临床应用
3.1 应用范围
来自肝、肾、胰、脾、前列腺、肺、纵隔、胸膜，甚至涎腺、肝门脉及头颈部、胸腹部、盆部多脏器组织上的应用均见报道[4.7.8～19]。尤其是在肝部，已成为协助诊疗的重要手段。
3.2 取材成功率与诊断率
有关USGB临床应用的综合研究(包括头颈、胸、腹等多器官中的应用)资料显示：其整体诊断率达97.47%，一次取材成功率达92.4%[16]。这在“盲”穿中是不可想象的结果。一次成功率的提高，无疑大大减轻了病人的痛苦。在胸部(肺、纵隔、胸膜)[7]，头颈部(颈淋巴结[4]、涎腺[17])，腹部(肝、肾[18]、胰[19])及门静脉癌栓[8]应用中，取材成功率几乎均为100%，而诊断率在96%～100%之间，最低也在88.9%以上。
, 百拇医药
3.3 特殊应用价值
在许多疾病中，USGB为临床诊断提供了“金指标”即特异性指标。尽管这项技术是某些疾病诊断的辅助方法，但在某些特殊结构器官的疾病诊断中，却是一种独特有效的方法。颈部肿大的淋巴结良恶性，在普通诊断包括影像表现上并无特异性，即使在超声影像中长径/短径<2也仅为可疑恶性指标，USGB则提供了可靠的治疗依据[5]，而且还可以通过淋巴结转移寻找原发病灶。涎腺是个有着特殊解剖部位的深部器官，病理取材和诊断相当困难，而超声引导穿刺活检能避开周围大血管和神经，准确安全地定位取材。国内首次报道其定性诊断符合率达100%，组织学分类也达到了96.3%[17]。
膀胱病变检查中，是膀胱内窥镜及镜下活检不可多得的辅助方法[20]。
3.4 并发症及预防
, 百拇医药 目前有报道认为USGB的并发症发生率为3.8%[16]。其中最主要的是出血和血肿。且大多数极轻微可不治自愈。其次是引起感染，但只要严格无菌操作可以得到控制。至于在一些特殊部位如胸穿刺引起气胸、泌尿系统引起尿液旁漏或尿潴留等，只要操作谨慎，一般无严重后果，多能自愈。穿刺活检导致死亡也存在可能，据smith统计约0.031%[21]。
穿刺活检能否引起癌肿的种植转移，学术界观点各异，是一个值得关注的问题。Tao等[22]曾报道2591例经皮活检未见肿瘤的种植转移。也曾有国内学者使用18G活检针对涎腺肿瘤穿刺活检后随访三年，无一例肿瘤细胞扩散复发的报道[17]。但Smith认为：恶性肿瘤在超声引导穿刺活检中有转移的可能，且报道转移率为0.003～0.009%，他同时指出实际发生率要高于文献报道，且针道转移率与针径大小及活检类型不相关。然而，国内有关学者却对Smith的癌肿转移率提出质疑，主要是Smith统计的转移率是为肿瘤种植转移例数占穿刺总例数的百分比，但是非肿瘤性疾病和良性肿瘤穿刺后一般不发生针道种植转移。国内学者统计的穿刺种植转移率为恶性肿瘤转移例数与穿刺恶性肿瘤的例数的百分比，临床报道的数据为0.44%(2/456)[23]。这种更为科学的统计结果提示：超声引导下恶性肿瘤穿刺是可能发生转移的。
, 百拇医药
3.5 在介入影像技术中的优势
USGB与普通X线、CT、MR导引活检相比，具有经济、快捷、方便、无X线辐射等优点，易于病人接受，被认为是介入性影像学中最具潜力和最理想的引导方法。
4 USGB的前景
鉴于USGB应用价值高，特别是ABD技术的应用，使其操作向简单化、规范化方面迈进了一大步，尤其适合在技术实力不强的基层医院广泛推广应用。同时USGB技术的日趋成熟完善也为超声的介入性治疗提供了强大的技术支持。有文献报道[26]在USGB的基础上成功的开展了超声引导经皮高温蒸馏水瘤内注射疗法(PHDI)、超声引导无水洒精治疗小肝癌(PEIT)、超声引导微波固化疗法(PMCT)等一系列新的有效治疗方法。可以确信，USGB与超声介入治疗联合发展，必将开拓介入性超声的新领域，为其发展提供广阔的视野和空间。
, 百拇医药 参考文献
1，梁萍.介入性超声的发展[J].引进国外医药技术与设备,1999；5(4)：35
2，周翔，张青萍.影像引导自动活检的进展和应用[J].中国医学影像技术,1997；13(3)：268
3，罗岚，梁平.超声引导下脾脏细针活检四例[J].临床医学影像杂志,1996；7(1)：57
4，刘炜，雷成功，杜联芳.超声引导下颈淋巴结自动活检的临床价值[J].中华超声影像学杂志,1999；8(3)：153
5，陈德仁.经皮针刺肺活检及其临床应用[J].国外医学.内科学分册，1992；19(10)：449
6，王春福.介入性超声的临床应用[J].河北医学院学报，1994；15(3)：165
, http://www.100md.com
7，陈亚进.彩超引导下门静脉癌栓细针穿刺活检术在门静脉癌栓的诊断和治疗评价中的价值[J].中华肿瘤杂志，1997；19(5)：362
8，张武，林发俭.超声引导自动活检在胸部疾病诊断中的应用[J].临床医学影像学杂志，1996；7(2)：77
9，Chandrasekhar AT . Ultrasonically guided percuter neous biopsy of peripheral palmonary [J].Masses chest,1976;70:627
10，董宝玮，陈敏华.超声引导穿刺在胸部应用特点[J].北京医学，1987；(增刊1)：260
11，张缙熙.介入性超声在胰腺的应用[J].中华超声影像学杂志，1994；3(2)：93
, http://www.100md.com
12，Lindgren PG. Percutaneous needle biopsy ： a new technique[J]. Acta Radiol Dign，1982；23：653
13，张武.可调式自动活检装置的研制和临床应用[J].中华超声影像学杂志，1995；4(6)
14，张武，贾建文，史旭东.超声引导自动活检360例临床经验总结[J].中国超声医学杂志，1993；9(5)：313
15，童清平，罗福成，张勇，等.超声引导下经皮粗针自动活检组织学检查对胸腔占位病变诊断价值[J].中国医学影像技术，1996；12(5)：374
16，李智贤.实时超声引导自动活检新技术的临床应用(附158例分析)[J].广西医学，1996；18(5)：516
, 百拇医药
17，杨更森，郭瑞军，胡俊兰，等.B超引导下自动穿刺活检在涎腺肿块诊断中的应用[J].口腔颌面外科杂志，1996；6(4)：285
18，张武.肾弥漫性病变超声引导自动活检术[J].中华超声影像学杂志，1994；3(4)：190
19，胡翠虹.多功能B超引导胰腺穿刺70例[J].中国超声医学杂志，1994；10(3)：48
20，赵志军，郭龙泉，吴长庆.自动超声引导膀胱肿瘤活检[J].中国超声医学杂志，1996；12(7)：61
21，Smith EH.Complications of percutaneous abdominal fine needle biopsy[J]. Radiology，1991；178：253
22，Tao，Lc,Ho CS,Mcloughlin MJ,et al. Cytologic diagnosis of hepatocellular Carcinoma by fine-needle aspriation biolpsy[J].Cancer,1984;53:547
23，唐石初, 吴泽惠.超声导向穿刺并发症附15例报告[J].中国超声医学杂志，1996；12(5)：47
24，匡铭.超声引导经皮高温蒸馏水瘤内注射治疗肝癌[J].中华超声影像学杂志，1999；8(4)：225, 百拇医药
单位：张泽富 杨志飞 鲁锦国(湖北三峡学院医学院医学影像系96级01班 宜昌 443003)；任华(医学影像系)
关键词：
实用医学进修杂志00zj25
超声引导穿刺活检(ultrasound-guided bispoy，USGB)属介入超声的范畴，其主要功能是在实时超声的监视和引导下完成各种组织器官的活检，以取得临床所需的细胞学和组织学方面的诊断信息。USGB几乎可以从人体任何组织器官有的放矢地取得病理诊断标本，其安全有效的特点是传统“盲”穿不可比拟的。因此，目前在介入影像学中被认为是最具潜力和最理想的导引方法[1]。
1 USGB技术的设备要求及方法学
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自1972年USGB技术开发至今[1]，此项技术经历了由细针手动活检到目前逐步向粗针自动活检全面发展的历程，20多年的临床应用使其操作理论与实践技术日臻完善，发展前景广阔，已经形成了一套独特的手术操作方法，并出现了相关仪器设备。主要为超声仪、活检针，如采用自动穿刺方法还需使用自动活检装置(Automatic Bispoy Device，ABD)[2～8]。超声仪主要起引导作用，只要能达到清晰显示病灶准确定位即可。穿刺针根据管径粗细可分为14～18G的粗穿刺针和20～23G的细穿刺针两种类型。根据其功能的不同又可分为抽吸针(获取细胞学标本)、切割针(获取组织学或细胞学标本)。自动活检装置也称活检枪，根据其原理、结构不同分为侧槽式切割型(side-notch)和末端切割型(end-cut)两种类型。前者是采用两组弹簧装置完成手动切割的过程，它包括针芯和针鞘两部分。后者是将外鞘针弹射入组织后其针芯保持不动，利用外鞘针推进的空间及快速弹射外鞘针所产生的真空负压切割吸引组织。
USGB是一项有创性的手术操作诊断方法。分为手动活检和自动活检两种方法，前者又分为抽吸法和切割法，后者采用自动活检装置。
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超声引导手动活检是USGB最早应用的一种方法。在超声引导下穿刺针准确到达预定的活检部位。在抽吸的同时将针做快速上下左右来回移动，估计获取足够标本后，迅速拔出注射器，穿刺活检过程即告完毕。当采用切割法时，在切割针进入预定部位后嘱咐病人屏气迅速拔针，边回拉边旋转针尖，以获取足够的标本，操作随即完成。
与手动相对的另一种活检方法是自动穿刺活检。是在自动活检装置中装入活检针，在超声引导下针尖达病灶表浅部位后击发扳机，在病人屏气状态下迅速拔出穿刺针即完成活检过程。
1976年，Chandrasekhar[9]首次成功地应用细针在超声引导下行肺穿刺检查。随后董宝玮等[10]也相继报道了细针在肺部活检成功的经验，考虑到粗针穿刺会带来不良并发症这一不安全因素，不少学者对采用粗针穿刺仍存疑虑，而一直使用细针应用于临床，使细针成为手动穿刺活检的主要工具。然而，细针穿刺活检取材量少，质量不佳，需多次穿刺的缺点也引起了人们的关注[11]。经国内外学者积极探索研究，自动活检装置(ABD)的投入使用，不久就解决了这一难题。
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2 USGB的进展和技术现状
ABD技术是1982年由Lindgren完善并投入临床应用的[12]，使用ABD进行组织学活检被认为是组织学活检的一项技术革新。国内外目前使用最成熟的是侧槽式切割型ABD。为增强其获取组织的功能，相关专家学者对其进行了多种改进。国内以可调式ABD及改良的Bard针为代表[13]，不仅达到了更多数量组织的目的，而且还减少了临床并发症的产生。
国内采用18G粗针超声引导自动活检(ultrasound-guided automatic biopsy，USGAB)的临床应用结果显示：取材成功率达99.2%[14]，优于文献报道手动经皮活检细针穿刺取材成功率(60～90%)，尤其引人注意的是USGAB技术可以在不足一秒的时间内即可完成一次穿刺活检动作。对于体积较小的病变需要病人呼吸配合的病例、对于体积较大而只有少部分贴近肺表面并随呼吸而移动者以及病变靠近心脏大血管难度较大的病例，快速而简便的USGAB尤其优越。
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18G-USGAB的安全性已被公认，这主要是因为简单而标准化的机动过程大大降低了对操作者本身的技术要求，也免去了抽吸的上下切割[15]，是一种逐渐取代手动活检的安全有有效的方法。
3 USGB的临床应用
3.1 应用范围
来自肝、肾、胰、脾、前列腺、肺、纵隔、胸膜，甚至涎腺、肝门脉及头颈部、胸腹部、盆部多脏器组织上的应用均见报道[4.7.8～19]。尤其是在肝部，已成为协助诊疗的重要手段。
3.2 取材成功率与诊断率
有关USGB临床应用的综合研究(包括头颈、胸、腹等多器官中的应用)资料显示：其整体诊断率达97.47%，一次取材成功率达92.4%[16]。这在“盲”穿中是不可想象的结果。一次成功率的提高，无疑大大减轻了病人的痛苦。在胸部(肺、纵隔、胸膜)[7]，头颈部(颈淋巴结[4]、涎腺[17])，腹部(肝、肾[18]、胰[19])及门静脉癌栓[8]应用中，取材成功率几乎均为100%，而诊断率在96%～100%之间，最低也在88.9%以上。
, 百拇医药
3.3 特殊应用价值
在许多疾病中，USGB为临床诊断提供了“金指标”即特异性指标。尽管这项技术是某些疾病诊断的辅助方法，但在某些特殊结构器官的疾病诊断中，却是一种独特有效的方法。颈部肿大的淋巴结良恶性，在普通诊断包括影像表现上并无特异性，即使在超声影像中长径/短径<2也仅为可疑恶性指标，USGB则提供了可靠的治疗依据[5]，而且还可以通过淋巴结转移寻找原发病灶。涎腺是个有着特殊解剖部位的深部器官，病理取材和诊断相当困难，而超声引导穿刺活检能避开周围大血管和神经，准确安全地定位取材。国内首次报道其定性诊断符合率达100%，组织学分类也达到了96.3%[17]。
膀胱病变检查中，是膀胱内窥镜及镜下活检不可多得的辅助方法[20]。
3.4 并发症及预防
, 百拇医药 目前有报道认为USGB的并发症发生率为3.8%[16]。其中最主要的是出血和血肿。且大多数极轻微可不治自愈。其次是引起感染，但只要严格无菌操作可以得到控制。至于在一些特殊部位如胸穿刺引起气胸、泌尿系统引起尿液旁漏或尿潴留等，只要操作谨慎，一般无严重后果，多能自愈。穿刺活检导致死亡也存在可能，据smith统计约0.031%[21]。
穿刺活检能否引起癌肿的种植转移，学术界观点各异，是一个值得关注的问题。Tao等[22]曾报道2591例经皮活检未见肿瘤的种植转移。也曾有国内学者使用18G活检针对涎腺肿瘤穿刺活检后随访三年，无一例肿瘤细胞扩散复发的报道[17]。但Smith认为：恶性肿瘤在超声引导穿刺活检中有转移的可能，且报道转移率为0.003～0.009%，他同时指出实际发生率要高于文献报道，且针道转移率与针径大小及活检类型不相关。然而，国内有关学者却对Smith的癌肿转移率提出质疑，主要是Smith统计的转移率是为肿瘤种植转移例数占穿刺总例数的百分比，但是非肿瘤性疾病和良性肿瘤穿刺后一般不发生针道种植转移。国内学者统计的穿刺种植转移率为恶性肿瘤转移例数与穿刺恶性肿瘤的例数的百分比，临床报道的数据为0.44%(2/456)[23]。这种更为科学的统计结果提示：超声引导下恶性肿瘤穿刺是可能发生转移的。
, 百拇医药
3.5 在介入影像技术中的优势
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4 USGB的前景
鉴于USGB应用价值高，特别是ABD技术的应用，使其操作向简单化、规范化方面迈进了一大步，尤其适合在技术实力不强的基层医院广泛推广应用。同时USGB技术的日趋成熟完善也为超声的介入性治疗提供了强大的技术支持。有文献报道[26]在USGB的基础上成功的开展了超声引导经皮高温蒸馏水瘤内注射疗法(PHDI)、超声引导无水洒精治疗小肝癌(PEIT)、超声引导微波固化疗法(PMCT)等一系列新的有效治疗方法。可以确信，USGB与超声介入治疗联合发展，必将开拓介入性超声的新领域，为其发展提供广阔的视野和空间。
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