对1例ARDS病人的心理干预
作者：栾卫红 陶秀波 张惠平
单位：佳木斯市中心医院ICU
关键词：ARDS；心理干预；自主呼吸
黑龙江医药科学0006120 随着“生物心理社会”医学模式的转变，医护工作者对人的本质从“生理心理社会”诸方面属性有了进一步的认知，如果临床护理工作中能够对现存的潜在的心理健康问题加以足够重视，实施有计划的、系统的、全面的心理护理，对患者早日康复将起到积极的作用。
1 病案介绍
患者，男，48岁，于2000年3月30日因车祸受伤入院，神志不清，双瞳不等，耳鼻有活动性出血。急查头部CT示：广泛脑挫裂伤，伴多处骨折。病人呼吸困难，插管带呼吸机控制呼吸，于31日脱机吸氧，自主呼吸较好，但在4月1日突然出现了低氧血症，并进行性加重，PO2低于60mmHg，同时伴有顽固的酸碱失衡及离子紊乱，诊断为肺爆震伤后继发ARDS。急行全麻下气管切开术，予呼吸机辅助呼吸，随时根据血气值调整呼吸机参数。15d后，病人双肺呼吸音增强，PO2正常，但自主呼吸强度不够，VT只有300～400ml，脱机仍有困难，几次试脱均未成功。于4月19日，患者在无任何诱因下突然出现剧烈寒战，体温急剧上升，高达39.4℃，呼吸困难，乏氧等症状，对症治疗后逐渐缓解，于4月21日顺利脱机，自主呼吸良好。而于4月23～25日又间断出现了三次高热现象，血Rt中WBC高达39×109/L，且HGB、RBC有下降趋势，考虑是由重度感染和营养不良所致，经痰真菌化验(+)和血培养(+)检出表皮葡萄球菌，诊断为败血症。查胸部CT示左侧胸腔积液增多，经全身调整，于28日施剖胸探查术，清除了左胸腔积液及凝血块儿，术后返回ICU室继续生命指征监测，呼吸机辅助呼吸。于5月2日下午和3日晨相继又出现了两次寒战高热现象，WRC显著升高，达5.93×109/L，诊断为脓毒血症。此前曾应用万古霉素、泰能等抗生素效果不佳，经会诊改为锋派新3.0日四次与氯霉素0.75日三次交替静点，感染逐渐控制，此次术后病人共带机11d，5月7日顺利脱机，自主呼吸良好，SaO2在97%～98%，于10日出ICU至胸科继续治疗。随访得知，已于22日顺利通过下颌骨复位术，胃管已拔出经口进食，能正常讲话，生命指征平稳，于28日在他人扶持下步行出院。
, 百拇医药
2 病案分析
由于该患病情重，病程长，发病反反复复，几度感染，几次脱机未果，带机又脱机给患者造成很大的心理压力，先后出现过烦躁、焦虑、不睡觉、拒绝治疗等症状。护士获得信息后，在收集资料的基础上，认识患者的心理特点，分析引发症状的相关因素，针对患者的心理问题，确定护理诊断，进而实施有效的护理。
2.1 烦躁焦虑期
突发意外，身上及周围布满了各种“武器”：气管套管连接呼吸机管道，监测导线，输液泵、冰帽等，加上机器发出的声音造成整个环境紧张凝重。由于使用陌生的设备，对病人而言是一种既新奇又恐怖的体会[1]，且无家属陪伴，而且使用呼吸机无法发音，活动受限，加之躯体疼痛，病人意识到病情严重性，表现出烦躁，不能忍受欲挣脱呼吸机、输液管，疑虑自己有无生存可能性。①确定护理诊断：烦躁焦虑与不清楚病情及其预后有关。②预期目标：通过心理干预，使病人焦虑感降低，表现为平静合作。③护理措施：心理护理的机理是通过影响或改变患者的认知、情绪、行为方式等来达到目的，前提是要具有良好的护患关系[2]。护士要及时向病人介绍其所处环境，耐心讲述病情逐渐好转的情况，讲解气切及使用呼吸机的必要性，告诉病人医护人员随时守护在床旁，并反复强调不能说话是插管所致，是暂时的，当呼吸改善后即可拔管。鼓励病人与医护配合，并提供非语言沟通的办法，如写卡片，写出一般问题答案让病人认或打手式，与病人进行广泛的“交谈”，使病人从对现存疾病的认识，社会支持状况到对治疗护理的各种需求等逐一与护士沟通，彼此建立相互信任的关系，使其获得安全感，控制感[2]。同时医护人员不要在病室内大声谈话，减低不必要的刺激，降低报警声，为患者提供安静环境，并允许家属定时短时间探视，消除病人孤独感，给病人细心照顾，鼓励性语言，帮助病人恢复战胜疾病的信心。④评价：通过上述护理程度的执行，预期目标完全达到，病人平静合作。
, 百拇医药
2.2 反应抑郁期
出现在几次高热之后由于患者刚刚艰难脱机，对生存有了希望，开始恢复战胜疾病的信心，又发生反复高热，患者愈发敏感，认为自己的病情顽固不可救治，心理活动进入防卫性逃避阶段，以消极方式对待，表现出不睡觉，双眼紧盯天花板，拒绝交谈，挣脱输液等。①确定护理诊断：反应性抑郁与反复感染有关。②预期目标：通过护理行为患者对危机的认识与评价，帮助其改变行为方式，调整睡眠，保证休息，以保持体力。③护理措施：帮助患者认识消极应是不利的，护士首先要接受患者这些消极心理反应，任何人处于这种情况，都会产生消极态度。因此要积极分析对策，更加耐心说服，告诉感染是由于严重创伤后组织破坏的分解产物引起的，是病程进展中一个必然阶段，同时告诉他这只是暂时的，医护人员正尽力抢救，而且现在我们用的药是您家人从北京为您买回来的，进口的最好的抗菌素，千万不准拔掉输液。还要提示患者，积极治疗还需要有一个过程，控制感染不仅需要药物，而且得作用一段时间，药物浓度在体内蓄积到一定程度后才能起效，鼓励贵在坚持，一定会胜利!而且您原来身体素质那么好，只要积极配合会好起来的，况且您已经闯过类似的关了!同时指出“不睡觉”这种消极应对是无谓的耗损，不利于病情的稳定与恢复。要劝慰患者注意休息，承诺让其先睡上半小时，而后叫醒他，当然护士必须遵守诺言，准时叫醒患者，当其知道病情渐趋好转时，就体验到安全感、控制感，进入更长时间的睡眠以恢复体力。同时还需要强调全身协调，释放紧张情绪，防止呼吸肌痉挛以免又造成呼吸困难，尽量转移注意力，减少无效活动。④评价：随着患者对危机的重新认识，情绪得到改善，接受了护士的建议，调整了睡眠，积极配合输液又一次渡过了难关。
参考文献
1，邓洁,王淑琴.使用工人呼吸机对患者的影响及护理措施.中华护理杂志,2000;35(1):48
2，陈素坤.关于"个人应对无效护理诊断的应用探讨".中华护理杂志,2000;35(4):240～241
(2000-08-23收稿), 百拇医药
单位：佳木斯市中心医院ICU
关键词：ARDS；心理干预；自主呼吸
黑龙江医药科学0006120 随着“生物心理社会”医学模式的转变，医护工作者对人的本质从“生理心理社会”诸方面属性有了进一步的认知，如果临床护理工作中能够对现存的潜在的心理健康问题加以足够重视，实施有计划的、系统的、全面的心理护理，对患者早日康复将起到积极的作用。
1 病案介绍
患者，男，48岁，于2000年3月30日因车祸受伤入院，神志不清，双瞳不等，耳鼻有活动性出血。急查头部CT示：广泛脑挫裂伤，伴多处骨折。病人呼吸困难，插管带呼吸机控制呼吸，于31日脱机吸氧，自主呼吸较好，但在4月1日突然出现了低氧血症，并进行性加重，PO2低于60mmHg，同时伴有顽固的酸碱失衡及离子紊乱，诊断为肺爆震伤后继发ARDS。急行全麻下气管切开术，予呼吸机辅助呼吸，随时根据血气值调整呼吸机参数。15d后，病人双肺呼吸音增强，PO2正常，但自主呼吸强度不够，VT只有300～400ml，脱机仍有困难，几次试脱均未成功。于4月19日，患者在无任何诱因下突然出现剧烈寒战，体温急剧上升，高达39.4℃，呼吸困难，乏氧等症状，对症治疗后逐渐缓解，于4月21日顺利脱机，自主呼吸良好。而于4月23～25日又间断出现了三次高热现象，血Rt中WBC高达39×109/L，且HGB、RBC有下降趋势，考虑是由重度感染和营养不良所致，经痰真菌化验(+)和血培养(+)检出表皮葡萄球菌，诊断为败血症。查胸部CT示左侧胸腔积液增多，经全身调整，于28日施剖胸探查术，清除了左胸腔积液及凝血块儿，术后返回ICU室继续生命指征监测，呼吸机辅助呼吸。于5月2日下午和3日晨相继又出现了两次寒战高热现象，WRC显著升高，达5.93×109/L，诊断为脓毒血症。此前曾应用万古霉素、泰能等抗生素效果不佳，经会诊改为锋派新3.0日四次与氯霉素0.75日三次交替静点，感染逐渐控制，此次术后病人共带机11d，5月7日顺利脱机，自主呼吸良好，SaO2在97%～98%，于10日出ICU至胸科继续治疗。随访得知，已于22日顺利通过下颌骨复位术，胃管已拔出经口进食，能正常讲话，生命指征平稳，于28日在他人扶持下步行出院。
, 百拇医药
2 病案分析
由于该患病情重，病程长，发病反反复复，几度感染，几次脱机未果，带机又脱机给患者造成很大的心理压力，先后出现过烦躁、焦虑、不睡觉、拒绝治疗等症状。护士获得信息后，在收集资料的基础上，认识患者的心理特点，分析引发症状的相关因素，针对患者的心理问题，确定护理诊断，进而实施有效的护理。
2.1 烦躁焦虑期
突发意外，身上及周围布满了各种“武器”：气管套管连接呼吸机管道，监测导线，输液泵、冰帽等，加上机器发出的声音造成整个环境紧张凝重。由于使用陌生的设备，对病人而言是一种既新奇又恐怖的体会[1]，且无家属陪伴，而且使用呼吸机无法发音，活动受限，加之躯体疼痛，病人意识到病情严重性，表现出烦躁，不能忍受欲挣脱呼吸机、输液管，疑虑自己有无生存可能性。①确定护理诊断：烦躁焦虑与不清楚病情及其预后有关。②预期目标：通过心理干预，使病人焦虑感降低，表现为平静合作。③护理措施：心理护理的机理是通过影响或改变患者的认知、情绪、行为方式等来达到目的，前提是要具有良好的护患关系[2]。护士要及时向病人介绍其所处环境，耐心讲述病情逐渐好转的情况，讲解气切及使用呼吸机的必要性，告诉病人医护人员随时守护在床旁，并反复强调不能说话是插管所致，是暂时的，当呼吸改善后即可拔管。鼓励病人与医护配合，并提供非语言沟通的办法，如写卡片，写出一般问题答案让病人认或打手式，与病人进行广泛的“交谈”，使病人从对现存疾病的认识，社会支持状况到对治疗护理的各种需求等逐一与护士沟通，彼此建立相互信任的关系，使其获得安全感，控制感[2]。同时医护人员不要在病室内大声谈话，减低不必要的刺激，降低报警声，为患者提供安静环境，并允许家属定时短时间探视，消除病人孤独感，给病人细心照顾，鼓励性语言，帮助病人恢复战胜疾病的信心。④评价：通过上述护理程度的执行，预期目标完全达到，病人平静合作。
, 百拇医药
2.2 反应抑郁期
出现在几次高热之后由于患者刚刚艰难脱机，对生存有了希望，开始恢复战胜疾病的信心，又发生反复高热，患者愈发敏感，认为自己的病情顽固不可救治，心理活动进入防卫性逃避阶段，以消极方式对待，表现出不睡觉，双眼紧盯天花板，拒绝交谈，挣脱输液等。①确定护理诊断：反应性抑郁与反复感染有关。②预期目标：通过护理行为患者对危机的认识与评价，帮助其改变行为方式，调整睡眠，保证休息，以保持体力。③护理措施：帮助患者认识消极应是不利的，护士首先要接受患者这些消极心理反应，任何人处于这种情况，都会产生消极态度。因此要积极分析对策，更加耐心说服，告诉感染是由于严重创伤后组织破坏的分解产物引起的，是病程进展中一个必然阶段，同时告诉他这只是暂时的，医护人员正尽力抢救，而且现在我们用的药是您家人从北京为您买回来的，进口的最好的抗菌素，千万不准拔掉输液。还要提示患者，积极治疗还需要有一个过程，控制感染不仅需要药物，而且得作用一段时间，药物浓度在体内蓄积到一定程度后才能起效，鼓励贵在坚持，一定会胜利!而且您原来身体素质那么好，只要积极配合会好起来的，况且您已经闯过类似的关了!同时指出“不睡觉”这种消极应对是无谓的耗损，不利于病情的稳定与恢复。要劝慰患者注意休息，承诺让其先睡上半小时，而后叫醒他，当然护士必须遵守诺言，准时叫醒患者，当其知道病情渐趋好转时，就体验到安全感、控制感，进入更长时间的睡眠以恢复体力。同时还需要强调全身协调，释放紧张情绪，防止呼吸肌痉挛以免又造成呼吸困难，尽量转移注意力，减少无效活动。④评价：随着患者对危机的重新认识，情绪得到改善，接受了护士的建议，调整了睡眠，积极配合输液又一次渡过了难关。
参考文献
1，邓洁,王淑琴.使用工人呼吸机对患者的影响及护理措施.中华护理杂志,2000;35(1):48
2，陈素坤.关于"个人应对无效护理诊断的应用探讨".中华护理杂志,2000;35(4):240～241
(2000-08-23收稿), 百拇医药