十二指肠溃疡穿孔修补加高选迷走神经切断术的护理
作者：胡德英 陈冬娥 王巧香 刘国琼
单位：胡德英 陈冬娥 王巧香(同济医科大学附属协和医院， 武汉 320022)；刘国琼(湖北省黄石市中心医院， 黄石 435000)
关键词：
护理学杂志000711
十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症，穿孔发生率占十二指肠溃疡的10%[1]。我院1992～1999年收治34例十二指肠溃疡穿孔病人，行穿孔修补加高选迷走神经切断术，术后恢复顺利，护理报告如下。
1 临床资料
本组34例，男32例，女2例，年龄22～70岁，平均38岁。均为十二指肠球部前壁穿孔，病史最长17年，最短3年，有出血史3例。从突然出现剧烈腹痛距手术时间最长24 h，最短2 h，其中5例穿孔前无症状。术中见溃疡直径为0.2～0.8 cm，穿孔直径为0.2～0.6 cm。
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2 手术方法
均在全麻下行上腹正中切口。探查证实诊断后行溃疡穿孔修补，然后将胃向下牵拉展平，在胃角附近的胃窦前壁表面找到1支“鸦爪”支迷走神经，以该神经为标志，逆行向上找到分出“鸦爪”3支的主干部位，逐一切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的前后迷走神经分支。术中注意保护好迷走神经的前干和后干、肝支和腹腔支。清洗腹腔，关腹。
3 结果
本组病例术中均经过顺利，术后48 h肛门排气，4～5 d开始进食，进食后有轻度上腹部饱胀2例，经过饮食调节及药物治疗后好转。手术切口甲级愈合，出院后1个月行胃镜及钡餐检查，均提示胃十二指肠无溃疡发生，原有十二指肠溃疡已愈合。半年后行双核素标记试餐胃排空检查，无胃排空障碍。随访3个月至2年，34例病人均于1～2个月恢复正常生活和工作。
4 护理
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4.1 术前护理
①心理护理。十二指肠溃疡穿孔后，胃十二指肠消化液及食物流入腹腔刺激腹膜，致腹部呈刀割样剧烈疼痛，病人因此产生强烈的恐惧及濒临死亡的感觉。我们热情接待病人，耐心解释疼痛发生的原因，消除其恐惧心理。②向病人及家属宣教禁止灌肠、禁食水、禁热敷的目的及意义。诊断明确之后可酌情使用止疼剂。③留置胃管，及时抽出胃腔内积液积气及残留的食物残渣，减少腹腔漏出液及减轻腹腔污染，为手术创造条件。
4.2 术后护理
4.2.1 胃肠减压的护理：术后留置胃管的目的是抽出胃腔内积液、积气，以降低胃腔内压力，减轻腹胀，防止穿孔修补处破裂。该手术不进胃腔，亦不切除胃部，因此胃管抽出液为黄色，24 h量50～300 ml。定时检查胃管，保持有效引流。本组病例均于48 h肛门排气。由于胃迷走神经切断后胃蠕动减弱，胃排空延迟所致的腹胀导致修补处压力太大，可造成再破裂的危险，因此，本组病例待肛门排气后2 d拔除胃管。
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4.2.2 饮食护理：本手术最为可能的并发症是损伤拉氏神经，使术后的胃发生排空障碍[2]。因此，术后采取循序渐进的饮食原则，即拔除胃管后饮水少许，如无不适拔管后第1～3天以流质为主，如豆浆、米汤、清淡汤汁；第4～6天以半流质为主，如面条、稀饭；第7～9天以软食为主，如各种面食、软饭。1个月后恢复正常饮食。本组2例术后第5 d进食后轻度上腹部不适，将一次进食量减半，增加进食次数，早期下床活动并配合药物治疗，静脉滴注红霉素1.2加入5%葡萄糖注射液1 000 ml，1次/d，持续3 d以促进胃排空，1周后症状消失。
4.2.3 早期下床活动：本手术创伤小，出血少，病人体力恢复较快。可鼓励病人早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，促进消化，增进食欲。术后第1天，生命体征稳定，可协助病人床上活动四肢，第2天扶病人床边活动，注意保护好胃管。第3天在室内活动，以后逐渐加大活动量。本组病人均早期下床活动，术后恢复顺利。
5 讨论
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对十二指肠溃疡穿孔病人，如果采取单纯修补术，其溃疡复发率为63%[3]，而行远端胃大部分切除术对病人最大的弊端是牺牲胃的完整生理功能，术后近期和远期并发症较多，一旦发生处理较为困难，严重者导致死亡。1973年，Johnston等[3]首先报道在十二指肠溃疡穿孔修补手术时附加高选迷走神经切断术可彻底治疗溃疡病。此后众多文献报告证实穿孔修补附加高选迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔的安全性及有效性。由于切断了迷走神经，完全消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素。且保留了胃正常容积，术后不影响进食，明显地提高了生活质量。
胃排空测定对评价该手术的效果极为重要。我们用双核素标记病人试餐的胃排空检查，结果无胃排空障碍。而液体和固体排空开始时排空率较正常稍快，可能是进食后胃的容受性舒张作用因切断迷走神经而消除，使胃内压力增加所致。而在半排空之后，排空较正常人稍慢，可能是迷走神经切断后胃动力减弱所致。
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该术式的适应证以病人年龄<60岁，穿孔时间在24 h以内，无严重内科疾病和休克，病情较稳定，能耐受2～3 h麻醉及手术者为宜。病人年龄>60岁，或合并心肺功能不全；穿孔同时存在幽门梗阻；或并发溃疡病灶出血；腹腔污染严重、严重弥漫性腹膜炎并发休克；穿孔时间>48 h；饱食后穿孔、胃腔内充满食物等则属该术式禁忌证。
参考文献
1，卢晓明.十二指肠溃疡急性穿性穿孔术式的选择.腹部外科，1998，11(5)：237
2，尤 伟，陈道达，卢晓明等.逆行游离 近端迷走神经切断术.中国实用外科杂志，1998，18(1)：38
3，Johnston D, Lyndon P J, Smith P J et al. Highly selective vagotomy without drainage procedure in the treatment of hemorrhage, perforations, and pyloric stenosis due to peptic ulcer. Br J Surg, 1973,60:790
(1999-10-09收稿 2000-03-27修回), 百拇医药
单位：胡德英 陈冬娥 王巧香(同济医科大学附属协和医院， 武汉 320022)；刘国琼(湖北省黄石市中心医院， 黄石 435000)
关键词：
护理学杂志000711
十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症，穿孔发生率占十二指肠溃疡的10%[1]。我院1992～1999年收治34例十二指肠溃疡穿孔病人，行穿孔修补加高选迷走神经切断术，术后恢复顺利，护理报告如下。
1 临床资料
本组34例，男32例，女2例，年龄22～70岁，平均38岁。均为十二指肠球部前壁穿孔，病史最长17年，最短3年，有出血史3例。从突然出现剧烈腹痛距手术时间最长24 h，最短2 h，其中5例穿孔前无症状。术中见溃疡直径为0.2～0.8 cm，穿孔直径为0.2～0.6 cm。
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2 手术方法
均在全麻下行上腹正中切口。探查证实诊断后行溃疡穿孔修补，然后将胃向下牵拉展平，在胃角附近的胃窦前壁表面找到1支“鸦爪”支迷走神经，以该神经为标志，逆行向上找到分出“鸦爪”3支的主干部位，逐一切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的前后迷走神经分支。术中注意保护好迷走神经的前干和后干、肝支和腹腔支。清洗腹腔，关腹。
3 结果
本组病例术中均经过顺利，术后48 h肛门排气，4～5 d开始进食，进食后有轻度上腹部饱胀2例，经过饮食调节及药物治疗后好转。手术切口甲级愈合，出院后1个月行胃镜及钡餐检查，均提示胃十二指肠无溃疡发生，原有十二指肠溃疡已愈合。半年后行双核素标记试餐胃排空检查，无胃排空障碍。随访3个月至2年，34例病人均于1～2个月恢复正常生活和工作。
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4.1 术前护理
①心理护理。十二指肠溃疡穿孔后，胃十二指肠消化液及食物流入腹腔刺激腹膜，致腹部呈刀割样剧烈疼痛，病人因此产生强烈的恐惧及濒临死亡的感觉。我们热情接待病人，耐心解释疼痛发生的原因，消除其恐惧心理。②向病人及家属宣教禁止灌肠、禁食水、禁热敷的目的及意义。诊断明确之后可酌情使用止疼剂。③留置胃管，及时抽出胃腔内积液积气及残留的食物残渣，减少腹腔漏出液及减轻腹腔污染，为手术创造条件。
4.2 术后护理
4.2.1 胃肠减压的护理：术后留置胃管的目的是抽出胃腔内积液、积气，以降低胃腔内压力，减轻腹胀，防止穿孔修补处破裂。该手术不进胃腔，亦不切除胃部，因此胃管抽出液为黄色，24 h量50～300 ml。定时检查胃管，保持有效引流。本组病例均于48 h肛门排气。由于胃迷走神经切断后胃蠕动减弱，胃排空延迟所致的腹胀导致修补处压力太大，可造成再破裂的危险，因此，本组病例待肛门排气后2 d拔除胃管。
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4.2.2 饮食护理：本手术最为可能的并发症是损伤拉氏神经，使术后的胃发生排空障碍[2]。因此，术后采取循序渐进的饮食原则，即拔除胃管后饮水少许，如无不适拔管后第1～3天以流质为主，如豆浆、米汤、清淡汤汁；第4～6天以半流质为主，如面条、稀饭；第7～9天以软食为主，如各种面食、软饭。1个月后恢复正常饮食。本组2例术后第5 d进食后轻度上腹部不适，将一次进食量减半，增加进食次数，早期下床活动并配合药物治疗，静脉滴注红霉素1.2加入5%葡萄糖注射液1 000 ml，1次/d，持续3 d以促进胃排空，1周后症状消失。
4.2.3 早期下床活动：本手术创伤小，出血少，病人体力恢复较快。可鼓励病人早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，促进消化，增进食欲。术后第1天，生命体征稳定，可协助病人床上活动四肢，第2天扶病人床边活动，注意保护好胃管。第3天在室内活动，以后逐渐加大活动量。本组病人均早期下床活动，术后恢复顺利。
5 讨论
, http://www.100md.com
对十二指肠溃疡穿孔病人，如果采取单纯修补术，其溃疡复发率为63%[3]，而行远端胃大部分切除术对病人最大的弊端是牺牲胃的完整生理功能，术后近期和远期并发症较多，一旦发生处理较为困难，严重者导致死亡。1973年，Johnston等[3]首先报道在十二指肠溃疡穿孔修补手术时附加高选迷走神经切断术可彻底治疗溃疡病。此后众多文献报告证实穿孔修补附加高选迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔的安全性及有效性。由于切断了迷走神经，完全消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素。且保留了胃正常容积，术后不影响进食，明显地提高了生活质量。
胃排空测定对评价该手术的效果极为重要。我们用双核素标记病人试餐的胃排空检查，结果无胃排空障碍。而液体和固体排空开始时排空率较正常稍快，可能是进食后胃的容受性舒张作用因切断迷走神经而消除，使胃内压力增加所致。而在半排空之后，排空较正常人稍慢，可能是迷走神经切断后胃动力减弱所致。
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该术式的适应证以病人年龄<60岁，穿孔时间在24 h以内，无严重内科疾病和休克，病情较稳定，能耐受2～3 h麻醉及手术者为宜。病人年龄>60岁，或合并心肺功能不全；穿孔同时存在幽门梗阻；或并发溃疡病灶出血；腹腔污染严重、严重弥漫性腹膜炎并发休克；穿孔时间>48 h；饱食后穿孔、胃腔内充满食物等则属该术式禁忌证。
参考文献
1，卢晓明.十二指肠溃疡急性穿性穿孔术式的选择.腹部外科，1998，11(5)：237
2，尤 伟，陈道达，卢晓明等.逆行游离 近端迷走神经切断术.中国实用外科杂志，1998，18(1)：38
3，Johnston D, Lyndon P J, Smith P J et al. Highly selective vagotomy without drainage procedure in the treatment of hemorrhage, perforations, and pyloric stenosis due to peptic ulcer. Br J Surg, 1973,60:790
(1999-10-09收稿 2000-03-27修回), 百拇医药