骨转移瘤的治疗
作者：范顺武 杨迪生 施培华
单位：范顺武 施培华(浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科 杭州，310016)；杨迪生(浙江大学医学院附属第二医院骨科)
关键词：
中华骨科杂志00zk17
骨组织仅次于肺、肝，是癌症远处转移的第三好发器官[1]。据统计骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35～40倍[2]。 癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨 折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症，加速了病情 的发展，严重地影响癌症患者的生存质量。尽管近十余年来， 许多学科在骨转移瘤的发生机理、防治方法等方面进行了不 懈的努力，但迄今为止仍未找到有效的根治手段[3]。在骨转 移瘤的发生中，以乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌等最多 见，但约有45%的骨转移瘤患者找不到原发灶，少数患者甚至 尸检都不易查出原发肿瘤。因此对于大多数骨转移瘤患者来 说预后是不佳的。但是随着生活水平的提高和医疗观念的更新 ，对骨转移瘤不应采取消极的态度，而应认识到骨转移瘤并 不都是癌症患者的终末期，恰当地治疗在减轻疼痛、提高生存 质量、甚至在延长生存期等方面有确切的效果。本文就骨转 移瘤的治疗方面进行讨论。
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一、全身治疗
(一)化疗和内分泌治疗:主要根据原发肿瘤的生物学特征， 采取不同的化疗和激素治疗[4]。前者已被证实对乳腺癌、小细 胞肺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤所致的骨转移等有效，而后 者则对甲状腺癌、乳腺癌和前列腺癌等肿瘤发生的骨转移有效 ，本文不再一一详述。
(二)骨吸收抑制剂的应用:在正常生理状态下，人体骨骼的 完整借助于破骨细胞进行骨溶解，成骨细胞诱导新骨形成维持 其动态平衡。骨转移瘤破坏骨骼的途径有:(1)肿瘤细胞直接破 坏骨的矿物性基质；(2)间接刺激破骨细胞，增强骨溶解，使其 骨代谢的动态平衡受到破坏。因此能抑制破骨细胞活性的药物，如二磷酸盐和降钙素等在骨转移瘤的治疗中，起到了一定 的作用。二磷酸盐的作用机制是：双磷酸盐以P-C-P化学结 构为核心，是内生性磷酸盐的同分子异构体，它通过竞争抑制 破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解而起治疗作用，它可以 对抗癌症引起的高钙血症，缓解骨转移引起的骨痛[5]。二磷酸 盐主要有以下几种:(1)双氯甲烷二磷酸二钠[6]；(2)羟乙二磷酸 钙，其抗骨吸收活力低，大剂量应用会抑制正常骨矿化；(3)氨 基双磷酸盐[7]。目前国内常用的是双氯甲烷二磷酸二钠，即 骨磷。另一个常用药物是降钙素，它为32个氨基酸的肽，系矿 物质及骨代谢的主要调节因子，有抑制破骨细胞，抗骨溶解， 抑制骨吸收的作用，能抑制骨转移瘤引起的高钙血症，阻止 疼痛诱导因子的释放，抑制新转移灶的形成。但以上两种药物 均不具备直接的抗癌作用，不能改善骨转移的预后，只能作 为晚期骨转移瘤的一种止痛措施。因此必须和其他抗癌措施一 起使用，才能控制疾病的进展。另外降钙素能抑制肠道钙的 吸收，故使用降钙素时应酌情加用钙和维生素D[4]。
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(三)放射性核素治疗，也称内放疗:放射性核素治疗是一种 效果明显，副作用小，不成瘾并且对肿瘤有直接杀灭作用的治 疗方法之一。自40年代应用放射性锶(89Sr)治疗骨肿瘤以来，相 继出现的有放射性磷(32P)、碘(131I)、钇(90Y)、铼(186Re)、钐(153S m)等标记物。至80年代初期，众多学者筛选出的一批具有良好 核物理性质，能发射γ、β粒子，具有较高生物杀伤力的放射 性核素，并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在 转移瘤处，由核素发出的(γ、β)射线杀伤肿瘤细胞以达到治 疗的目的。目前较常用的内放疗药物89Sr和153Sm-EDTMP等[4]，国 内用得比较多的是153Sm-EDTMP，EDTMP是乙二胺四亚甲基磷酸盐， 起载体作用[8]，153Sm能发出三种β射线(800KeV、700KeV、630KeV )适用于缓解疼痛和治疗肿瘤，其中发出的γ射线103KeV适用 于进行体外显像，以显示药物在转移瘤处的定位及了解骨转移 的代谢，153Sm-EDTMP在病变骨中的亲和力比正常骨高16倍，其 半衰期为46.6h[9]，可以大剂量反复给药。153Sm-EDTMP的优点是 制备方便，价格便宜，几乎无副作用，可多次使用，不仅能起 到缓解疼痛的目的，还能破坏肿瘤本身[9]。153Sm使用适应证[2]:(1)临床、病理、X线、骨扫描确诊为骨转移；(2)白细胞>3.5× 109/L,血小板>90×109/L；(3)由骨转移瘤所致的骨痛，经化疗和 放疗无效者。禁忌证[2]:(1)进行过细胞毒素治疗的患者；(2)化 疗或放疗出现严重骨髓障碍者；(3)骨显像显示转移瘤仅为溶骨 性冷区，且呈空泡者；(4)严重肝、肾功能障碍者。下列情况 可以反复使用[2]:(1)骨痛未完全消失或有复发；(2)第一次治疗 反应好，效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量；(3)虽达到 红骨髓最大吸收剂量，间隔1个月后，血象变化不明显者(白细 胞>3.0×109/L，血小板>80×109/L)，为达到肿瘤消退的目的可 以重复使用。但国外89Sr用得较多，它的β射线能量较高为1.46 MeV，半衰期较长达50.5d，它的特点是在反应性骨组织中浓聚 和存留时间较长。但价格较高，对患者不易进行第2次治疗,不 能对病变组织作出定位和了解其生物学分布情况[10]。
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二、局部治疗
(一)放射治疗:放射治疗对缓解骨转移瘤引起的疼痛，减少 病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。 可明显改善骨转移瘤患者的生存质量，但对延长生存期作用 不大。通过ECT、X线、MRI或活检等检查，骨转移瘤诊断明确， 病灶或疼痛较局限者可作放射治疗。多发性骨转移瘤，以往有 采用半身放射治疗，但因并发症较多，而逐渐被其它治疗方法所替 代。骨转移瘤的放疗可采用少次数、大分割剂量放疗及常规 剂量放疗，二者各有利弊。前者一般采用25～30Gy/7～10d，这 种方法快速、方便、经济，适合于行动不便者，但疼痛缓解时 间较短；后者一般采用40～50Gy/4～5周，这种方法疗程较长， 费用较高，但疼痛缓解期长，适应于行动方便者。目前多综合 两种方法之优点，采用30Gy/2周。骨转移瘤放疗并发症较少， 但脊柱的转移性肿瘤放疗时应注意脊髓的放射性损伤，常规 放射时应控制在40Gy/4周以下，如行大分割放疗，应采用线性 -平方模式(LQ)计算相应的生物效应剂量，使脊髓的剂量控制 在安全范围内。另外，对肋骨转移性肿瘤的放疗，应选择合适 的剂量，避免肺的放射性损伤。放疗1～2次后疼痛好转不明显 或加剧者，可能与放疗后组织充血水肿有关，以后会逐渐缓 解[11]。
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(二)手术治疗:手术治疗在骨转移瘤的综合治疗中占有特殊 的地位，特别是骨转移瘤引起的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓 压迫和疼痛，非手术治疗往往难以达到确切的疗效。很多骨 科医师在这方面已积累了许多经验，取得了满意的效果。Harri ngton等[12]报告行内固定手术治疗骨转移瘤患者375例，95%的患 者术后恢复术前的行走状况。Habermann等[13]报告90%的患者术后 疼痛缓解，Ryan等[14]对将要发生病理性股骨骨折的患者进行预 防性内固定手术，术后第4d即恢复术前的行走。国内江峰[15]报告手术组患者的生存期明显长于非手术组。Gokaslan等[16]报告 72例胸椎转移性肿瘤经胸腔手术，切除病灶，内固定术后患者 的生活质量明显改善。范顺武等[17]对89例骨转移瘤患者进行 手术治疗，认为只要掌握好手术适应证，选择合适的术式，手 术治疗骨转移瘤能缓解患者的疼痛，提高生活质量，并在合 适的情形下延长患者的生命。但是，骨转移瘤的手术也同样有 并发症，如感染、血肿和内固定松动等，而且患者体质较弱 ，生存期又有限，因此在决定手术前应熟悉影响患者预后的一 些因素:(1)原发肿瘤的恶性程度、原发肿瘤的生物学行为直接 决定了骨转移瘤的预后，通常分化良好的甲状腺癌和前列腺癌 预后最好，骨转移确立之后可生存2～3年或更长，其次是乳腺 癌34个月，肾癌、子宫癌18个月，胃肠道恶性肿瘤13个月，而 肝癌、肺癌平均仅10个月左右[1]。(2)原发肿瘤是否得到根治或 广泛切除，及对放疗、化疗的敏感程度。如原发肿瘤已根治或 广泛切除，对放疗或化疗敏感者，则预后较好。而当原发肿 瘤已根治或广泛切除，而ECT仅发现单个转移瘤，应视其同原发 肿瘤一样处理[17]。(3)原发肿瘤是否找到。原发肿瘤不明者， 常因原发肿瘤未能得到及时诊断和治疗，而影响骨转移瘤的疗 效。(4)转移瘤的部位、数量及有无合并其他器官转移。Yamashita等[18]将全身骨骼分成三区:中心区(胸、腰椎和肋骨)、中间区 (颈椎、颅骨、骨盆和骶骨)及周围区(肩胛骨、股骨、肱骨和 锁骨)，并认为乳腺癌骨转移相应可分为三期，Ⅰ期仅局限于 中心区骨骼，Ⅱ期中心区加中间区骨骼受累，而Ⅲ期则三区 均累及，属终未期。而Hosono等[19]发现前列腺癌骨转移局限于 骨盆和腰椎者预后较好，而超出以上范围者预后差。通常两处 以上骨转移预后要比孤立病灶要差，而合并有其他器官转移 提示肿瘤已进入终末期。(5)影像学改变，与原发肿瘤一样，X 线片示溶骨破坏、边界不清者预示肿瘤预后差，而肿瘤边界清 晰有硬化带说明肿瘤进展慢，预后相对较好[1]。可惜大多数 骨转移性肿瘤以溶骨为主，尤其是肝癌、肺癌转移常呈弥漫性 破坏，很少有硬化带出现，而预后相对较好的甲状腺癌、前 列腺癌和乳腺癌等，骨转移瘤常有硬化带出现，提示预后相对 较好。只有通过临床和辅助手段了解熟知以上情况之后，我 们才能对具体的骨转移瘤患者作出较全面的判断，从而选择合 适的治疗手段。现将不同部位骨转移瘤的手术治疗分述如下:
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1.肢体骨转移瘤的手术治疗:(1)适应证:①肢体骨病理性骨折 ；②X线显示>50%骨皮质被破坏；③股骨转子部位骨缺损超过 2.5cm；④放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计患者生存期 可超过6周者[19]。Mirels[20]综合骨转移瘤的部位、疼痛的程度、 破坏的性质及大小等情况，对濒临病理性骨折的骨转移瘤进 行定量分析(表1)。评分≤7分时骨折的可能性较小，可行非手 术治疗，即做放疗等治疗前不必做内固定。如评分≥8分时， 则骨折的可能性较大，应先做内固定，以防止病理性骨折的 发生，然后再行放疗等非手术治疗。
表1 骨转移瘤濒临病理性骨折评分表
项目
2分
3分
部位
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上肢
下肢
股骨转子部
疼痛
轻度
中度
重度(功能影响)
破坏
成骨性
混合性
溶骨性
大小
1/3
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1/3～2/3
2/3
(2)手术方法:可根据不同的部位和病灶范围，选取相应的治 疗方法。对于四肢骨干骨折，最适宜的方法是采用交锁髓内 钉内固定，术后可早期下床活动[21]。而加压钢板内固定术， 则因骨折端常有骨质缺损，难以起到加压固定的作用，且由于 应力集中于钢板两端的骨质而造成再次骨折，影响术后的骨 牢固度，因此已趋淘汰[22]。股骨颈骨折可采用长柄股骨头或 全髋关节置换，股骨转子部骨折用Gamma钉、Ziekel钉或重建针内 固定，也可采用Rechards针内固定。上述手术过程中应将骨转移 瘤病灶切除，骨缺损处可用骨水泥堵塞，骨水泥能协助内固定 物固定骨折提高瘤骨的机械强度。Ryan等[23]对骨水泥进行生物 力学测试，在尸体股骨上造成骨缺损，一组用骨水泥堵塞， 而另一组不予处理，然后进行抗轴向和扭转测试，发现骨水泥 堵塞组抗压力和抗扭转力分别增加50%和70%。而骨水泥并不 会影响术后的放疗疗效[24]。
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2.骨盆转移瘤的手术治疗:骨盆是骨转移瘤的好发部位，大 多数可采用非手术方法治疗。当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节 ，影响患者行走时，则需手术治疗。因骨盆手术时间长，出 血多，危险性大，预计患者能存活4个月以上，才进行手术[25]。髋臼出现骨转移瘤破坏和病理性骨折后，在治疗上有它的特 殊性，采用截肢术(半骨盆离断)、半骨盆切除术或髋关节融合术，都有不能达到改善肢体功能，提高生存质量 的目的，而且给患者造成精神上的伤害。Harrington[25]根据髋臼 病损部位不同，进行分型，并采用相应的手术方法治疗。Ⅰ 型:髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损，可采用 全髋关节置换术治疗，肿瘤切除后的缺损可用骨水泥堵塞。Ⅱ 型:髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网填充缺损区，再通过金 属杯将应力引致髋臼缘，然后再安装髋臼假体。Ⅲ型:髋臼外 缘及髋臼顶缺损，可用骨水泥填充缺损处，多枚斯氏针呈扇形 自髋臼外缘打入正常骨质，将应力引到正常骨质。Ⅳ型:髋臼 广泛破坏，但肿块能被完整切除而获得治疗者，如甲状腺癌切 除术后4年以上，仅单处骨盆转移病例可选用内半骨盆切除， 结合术后放疗，大部分患者能扶单拐行走。当实体转移瘤能被 广泛切除，而肿瘤溶骨并不明显，对骨机械强度影响较小的 患者还可选取瘤骨切除高温高压灭活再植重建。
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3.脊柱转移瘤的手术治疗:脊柱转
移瘤的并发症不同于其它部位的骨转移瘤，它可引起脊柱不 稳、脊髓受压，导致完全截瘫，严重地威胁患者的生命和生 存质量。手术治疗脊柱转移瘤的目的:(1)稳定脊柱，解除肿瘤 或骨折块对脊髓的压迫；(2)切除转移瘤，虽不能达到根治切除 ，但大块肿瘤的切除能增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感 性；(3)明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进一 步检查和治疗；(4)缓解疼痛，提高生活质量，延长生命。根 据文献复习和我们的体会，脊柱转移瘤的手术适应证如下:(1) 脊柱不稳。脊柱转移瘤引起的脊柱不稳，不同于外伤性脊柱骨 折脱位。有以下三项之一者表明有脊柱不稳:X线显示椎体有压 缩性骨折或中后柱有骨质破坏；CT示骨小梁严重破坏，有压缩 性骨折倾向；站立和活动时疼痛加重，而不能行走者。(2)疼 痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继续加重者。 (3)进行性脊髓或神经功能受损者。(4)原发肿瘤不明或组织病 理诊断不明，在冰冻活检的同时施行手术。出现以上情况估计 患者的生存期可超过6个月者[25]。
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Enkaoua等[26]根据Tokukashi的脊柱转移瘤的手术指征和预后评 分系统(表2)综合分析了71例脊柱转移瘤患者的临床资料。表2中 评分≥9分可做手术治疗，而≤5分者只能做放疗、化疗等非 手术治疗。最高分12分提示预后较好，最低分为0分，预后最 差。根据Enkaoua等的统计，评分≥8分，存活期平均23.6个月， 而≤7分者平均存活期为5.3个月。该表对手术的选择及预后有 一定的参考价值。
表2 脊柱转移瘤的手术及预后评分表
项目
0分
1分
2分
一般情况
差
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一般
好
原发肿瘤部位
肝、肺
肾脏、子宫等
甲状腺、乳腺、前列腺
脊柱外转移数目
3
2
1
主要内脏转移灶
不能手术切除
可手术切除
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无
受累椎体数目
3
2
1
脊髓损害
完全
不完全
无
(2)手术方式:脊柱转移瘤的传统手术可分前路手术和后路手术。有些作者认为后路手术损伤小、安全，而前路手术因脊 柱周围有大血管，手术要求高，并发症相对较多，且该手术大 多数为姑息性治疗，手术应越小越好，因此以后路手术较合适[27]。而持不同意见者认为，后路手术切除肿瘤困难，又破 坏脊柱的中后柱结构，影响了脊柱的稳定性，因此以前路手术 为好[28]。而我们的体会是应根据具体情况而定，若肿瘤主要 位于棘突、椎板、椎弓根，脊髓压迫来自后方，或连续2个以 上椎体受累则以选择后路手术为好，行椎板切除减压后，用Ha rrington或Luque棒或椎弓根固定系统。若肿瘤主要位于椎体者， 压迫来自前方，则应采用前路手术。Hasegawa等[29]和Tomita等[30]采用前、后联合切口入路进行病变椎体根治性全切除，同时行 前后路内固定术。该手术在切除病灶的同时又解决了脊柱的 重建问题。但是该方法术中出血多、创伤大、并发症多，应严 格掌握其适应证。与此相对应的是有作者在内窥镜，特别是 胸腔镜帮助下做椎体肿瘤切除及椎管前方减压，效果满意[31]。该方法不失为一种安全性高、创伤小的手术方法，特别适合 于那些诊断不明、一般情况较差的患者，为脊柱转移瘤手术 治疗开辟了新的途径。但不管采取何种方法，在减压后应以坚 强的内固定，特别是对估计生存期较长的病例更应注重这一 问题，范顺武等曾报道1例甲状腺癌腰椎转移病例，行Harrington 棒固定术后，生存6年以上，发生断棒现象[17]。至于选取何种 内固定则可根据具体情况而定，可以是人工椎体、内固定器械 加骨水泥等。
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项目0分1分2分 一般情况差一般好 原发肿瘤部位肝、肺肾脏、子宫等甲状腺、乳腺、前列腺 脊柱外转移数目321 主要内脏转移灶不能手术切除可手术切除无 受累椎体数目321 脊髓损害完全不完全无
综上所述，随着化疗、放疗、生物治疗以及骨科、肿瘤外 科的发展，对骨转移瘤治疗的概念有明显的更新。视骨转移瘤 为绝症放弃治疗的悲观观点已成为过去。作为骨科医生在全 面掌握骨转移瘤概念的基础上，应转变传统的观点，对部分合 适的病例采取积极的手术治疗会得到较好的疗效，但骨转移 瘤的治疗同样应遵循肿瘤综合治疗的原则，偏重一种方法而忽 视另一种方法的态度都是不负责任的。只有这样才能达到治 疗骨转移瘤的目的:缓解患者的疼痛，提高生存质量，在可能 的条件下延长患者生命。
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(收稿日期:1999-05-05), 百拇医药
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一、全身治疗
(一)化疗和内分泌治疗:主要根据原发肿瘤的生物学特征， 采取不同的化疗和激素治疗[4]。前者已被证实对乳腺癌、小细 胞肺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤所致的骨转移等有效，而后 者则对甲状腺癌、乳腺癌和前列腺癌等肿瘤发生的骨转移有效 ，本文不再一一详述。
(二)骨吸收抑制剂的应用:在正常生理状态下，人体骨骼的 完整借助于破骨细胞进行骨溶解，成骨细胞诱导新骨形成维持 其动态平衡。骨转移瘤破坏骨骼的途径有:(1)肿瘤细胞直接破 坏骨的矿物性基质；(2)间接刺激破骨细胞，增强骨溶解，使其 骨代谢的动态平衡受到破坏。因此能抑制破骨细胞活性的药物，如二磷酸盐和降钙素等在骨转移瘤的治疗中，起到了一定 的作用。二磷酸盐的作用机制是：双磷酸盐以P-C-P化学结 构为核心，是内生性磷酸盐的同分子异构体，它通过竞争抑制 破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解而起治疗作用，它可以 对抗癌症引起的高钙血症，缓解骨转移引起的骨痛[5]。二磷酸 盐主要有以下几种:(1)双氯甲烷二磷酸二钠[6]；(2)羟乙二磷酸 钙，其抗骨吸收活力低，大剂量应用会抑制正常骨矿化；(3)氨 基双磷酸盐[7]。目前国内常用的是双氯甲烷二磷酸二钠，即 骨磷。另一个常用药物是降钙素，它为32个氨基酸的肽，系矿 物质及骨代谢的主要调节因子，有抑制破骨细胞，抗骨溶解， 抑制骨吸收的作用，能抑制骨转移瘤引起的高钙血症，阻止 疼痛诱导因子的释放，抑制新转移灶的形成。但以上两种药物 均不具备直接的抗癌作用，不能改善骨转移的预后，只能作 为晚期骨转移瘤的一种止痛措施。因此必须和其他抗癌措施一 起使用，才能控制疾病的进展。另外降钙素能抑制肠道钙的 吸收，故使用降钙素时应酌情加用钙和维生素D[4]。
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(三)放射性核素治疗，也称内放疗:放射性核素治疗是一种 效果明显，副作用小，不成瘾并且对肿瘤有直接杀灭作用的治 疗方法之一。自40年代应用放射性锶(89Sr)治疗骨肿瘤以来，相 继出现的有放射性磷(32P)、碘(131I)、钇(90Y)、铼(186Re)、钐(153S m)等标记物。至80年代初期，众多学者筛选出的一批具有良好 核物理性质，能发射γ、β粒子，具有较高生物杀伤力的放射 性核素，并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在 转移瘤处，由核素发出的(γ、β)射线杀伤肿瘤细胞以达到治 疗的目的。目前较常用的内放疗药物89Sr和153Sm-EDTMP等[4]，国 内用得比较多的是153Sm-EDTMP，EDTMP是乙二胺四亚甲基磷酸盐， 起载体作用[8]，153Sm能发出三种β射线(800KeV、700KeV、630KeV )适用于缓解疼痛和治疗肿瘤，其中发出的γ射线103KeV适用 于进行体外显像，以显示药物在转移瘤处的定位及了解骨转移 的代谢，153Sm-EDTMP在病变骨中的亲和力比正常骨高16倍，其 半衰期为46.6h[9]，可以大剂量反复给药。153Sm-EDTMP的优点是 制备方便，价格便宜，几乎无副作用，可多次使用，不仅能起 到缓解疼痛的目的，还能破坏肿瘤本身[9]。153Sm使用适应证[2]:(1)临床、病理、X线、骨扫描确诊为骨转移；(2)白细胞>3.5× 109/L,血小板>90×109/L；(3)由骨转移瘤所致的骨痛，经化疗和 放疗无效者。禁忌证[2]:(1)进行过细胞毒素治疗的患者；(2)化 疗或放疗出现严重骨髓障碍者；(3)骨显像显示转移瘤仅为溶骨 性冷区，且呈空泡者；(4)严重肝、肾功能障碍者。下列情况 可以反复使用[2]:(1)骨痛未完全消失或有复发；(2)第一次治疗 反应好，效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量；(3)虽达到 红骨髓最大吸收剂量，间隔1个月后，血象变化不明显者(白细 胞>3.0×109/L，血小板>80×109/L)，为达到肿瘤消退的目的可 以重复使用。但国外89Sr用得较多，它的β射线能量较高为1.46 MeV，半衰期较长达50.5d，它的特点是在反应性骨组织中浓聚 和存留时间较长。但价格较高，对患者不易进行第2次治疗,不 能对病变组织作出定位和了解其生物学分布情况[10]。
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二、局部治疗
(一)放射治疗:放射治疗对缓解骨转移瘤引起的疼痛，减少 病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。 可明显改善骨转移瘤患者的生存质量，但对延长生存期作用 不大。通过ECT、X线、MRI或活检等检查，骨转移瘤诊断明确， 病灶或疼痛较局限者可作放射治疗。多发性骨转移瘤，以往有 采用半身放射治疗，但因并发症较多，而逐渐被其它治疗方法所替 代。骨转移瘤的放疗可采用少次数、大分割剂量放疗及常规 剂量放疗，二者各有利弊。前者一般采用25～30Gy/7～10d，这 种方法快速、方便、经济，适合于行动不便者，但疼痛缓解时 间较短；后者一般采用40～50Gy/4～5周，这种方法疗程较长， 费用较高，但疼痛缓解期长，适应于行动方便者。目前多综合 两种方法之优点，采用30Gy/2周。骨转移瘤放疗并发症较少， 但脊柱的转移性肿瘤放疗时应注意脊髓的放射性损伤，常规 放射时应控制在40Gy/4周以下，如行大分割放疗，应采用线性 -平方模式(LQ)计算相应的生物效应剂量，使脊髓的剂量控制 在安全范围内。另外，对肋骨转移性肿瘤的放疗，应选择合适 的剂量，避免肺的放射性损伤。放疗1～2次后疼痛好转不明显 或加剧者，可能与放疗后组织充血水肿有关，以后会逐渐缓 解[11]。
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(二)手术治疗:手术治疗在骨转移瘤的综合治疗中占有特殊 的地位，特别是骨转移瘤引起的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓 压迫和疼痛，非手术治疗往往难以达到确切的疗效。很多骨 科医师在这方面已积累了许多经验，取得了满意的效果。Harri ngton等[12]报告行内固定手术治疗骨转移瘤患者375例，95%的患 者术后恢复术前的行走状况。Habermann等[13]报告90%的患者术后 疼痛缓解，Ryan等[14]对将要发生病理性股骨骨折的患者进行预 防性内固定手术，术后第4d即恢复术前的行走。国内江峰[15]报告手术组患者的生存期明显长于非手术组。Gokaslan等[16]报告 72例胸椎转移性肿瘤经胸腔手术，切除病灶，内固定术后患者 的生活质量明显改善。范顺武等[17]对89例骨转移瘤患者进行 手术治疗，认为只要掌握好手术适应证，选择合适的术式，手 术治疗骨转移瘤能缓解患者的疼痛，提高生活质量，并在合 适的情形下延长患者的生命。但是，骨转移瘤的手术也同样有 并发症，如感染、血肿和内固定松动等，而且患者体质较弱 ，生存期又有限，因此在决定手术前应熟悉影响患者预后的一 些因素:(1)原发肿瘤的恶性程度、原发肿瘤的生物学行为直接 决定了骨转移瘤的预后，通常分化良好的甲状腺癌和前列腺癌 预后最好，骨转移确立之后可生存2～3年或更长，其次是乳腺 癌34个月，肾癌、子宫癌18个月，胃肠道恶性肿瘤13个月，而 肝癌、肺癌平均仅10个月左右[1]。(2)原发肿瘤是否得到根治或 广泛切除，及对放疗、化疗的敏感程度。如原发肿瘤已根治或 广泛切除，对放疗或化疗敏感者，则预后较好。而当原发肿 瘤已根治或广泛切除，而ECT仅发现单个转移瘤，应视其同原发 肿瘤一样处理[17]。(3)原发肿瘤是否找到。原发肿瘤不明者， 常因原发肿瘤未能得到及时诊断和治疗，而影响骨转移瘤的疗 效。(4)转移瘤的部位、数量及有无合并其他器官转移。Yamashita等[18]将全身骨骼分成三区:中心区(胸、腰椎和肋骨)、中间区 (颈椎、颅骨、骨盆和骶骨)及周围区(肩胛骨、股骨、肱骨和 锁骨)，并认为乳腺癌骨转移相应可分为三期，Ⅰ期仅局限于 中心区骨骼，Ⅱ期中心区加中间区骨骼受累，而Ⅲ期则三区 均累及，属终未期。而Hosono等[19]发现前列腺癌骨转移局限于 骨盆和腰椎者预后较好，而超出以上范围者预后差。通常两处 以上骨转移预后要比孤立病灶要差，而合并有其他器官转移 提示肿瘤已进入终末期。(5)影像学改变，与原发肿瘤一样，X 线片示溶骨破坏、边界不清者预示肿瘤预后差，而肿瘤边界清 晰有硬化带说明肿瘤进展慢，预后相对较好[1]。可惜大多数 骨转移性肿瘤以溶骨为主，尤其是肝癌、肺癌转移常呈弥漫性 破坏，很少有硬化带出现，而预后相对较好的甲状腺癌、前 列腺癌和乳腺癌等，骨转移瘤常有硬化带出现，提示预后相对 较好。只有通过临床和辅助手段了解熟知以上情况之后，我 们才能对具体的骨转移瘤患者作出较全面的判断，从而选择合 适的治疗手段。现将不同部位骨转移瘤的手术治疗分述如下:
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1.肢体骨转移瘤的手术治疗:(1)适应证:①肢体骨病理性骨折 ；②X线显示>50%骨皮质被破坏；③股骨转子部位骨缺损超过 2.5cm；④放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计患者生存期 可超过6周者[19]。Mirels[20]综合骨转移瘤的部位、疼痛的程度、 破坏的性质及大小等情况，对濒临病理性骨折的骨转移瘤进 行定量分析(表1)。评分≤7分时骨折的可能性较小，可行非手 术治疗，即做放疗等治疗前不必做内固定。如评分≥8分时， 则骨折的可能性较大，应先做内固定，以防止病理性骨折的 发生，然后再行放疗等非手术治疗。
表1 骨转移瘤濒临病理性骨折评分表
项目
2分
3分
部位
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上肢
下肢
股骨转子部
疼痛
轻度
中度
重度(功能影响)
破坏
成骨性
混合性
溶骨性
大小
1/3
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1/3～2/3
2/3
(2)手术方法:可根据不同的部位和病灶范围，选取相应的治 疗方法。对于四肢骨干骨折，最适宜的方法是采用交锁髓内 钉内固定，术后可早期下床活动[21]。而加压钢板内固定术， 则因骨折端常有骨质缺损，难以起到加压固定的作用，且由于 应力集中于钢板两端的骨质而造成再次骨折，影响术后的骨 牢固度，因此已趋淘汰[22]。股骨颈骨折可采用长柄股骨头或 全髋关节置换，股骨转子部骨折用Gamma钉、Ziekel钉或重建针内 固定，也可采用Rechards针内固定。上述手术过程中应将骨转移 瘤病灶切除，骨缺损处可用骨水泥堵塞，骨水泥能协助内固定 物固定骨折提高瘤骨的机械强度。Ryan等[23]对骨水泥进行生物 力学测试，在尸体股骨上造成骨缺损，一组用骨水泥堵塞， 而另一组不予处理，然后进行抗轴向和扭转测试，发现骨水泥 堵塞组抗压力和抗扭转力分别增加50%和70%。而骨水泥并不 会影响术后的放疗疗效[24]。
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2.骨盆转移瘤的手术治疗:骨盆是骨转移瘤的好发部位，大 多数可采用非手术方法治疗。当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节 ，影响患者行走时，则需手术治疗。因骨盆手术时间长，出 血多，危险性大，预计患者能存活4个月以上，才进行手术[25]。髋臼出现骨转移瘤破坏和病理性骨折后，在治疗上有它的特 殊性，采用截肢术(半骨盆离断)、半骨盆切除术或髋关节融合术，都有不能达到改善肢体功能，提高生存质量 的目的，而且给患者造成精神上的伤害。Harrington[25]根据髋臼 病损部位不同，进行分型，并采用相应的手术方法治疗。Ⅰ 型:髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损，可采用 全髋关节置换术治疗，肿瘤切除后的缺损可用骨水泥堵塞。Ⅱ 型:髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网填充缺损区，再通过金 属杯将应力引致髋臼缘，然后再安装髋臼假体。Ⅲ型:髋臼外 缘及髋臼顶缺损，可用骨水泥填充缺损处，多枚斯氏针呈扇形 自髋臼外缘打入正常骨质，将应力引到正常骨质。Ⅳ型:髋臼 广泛破坏，但肿块能被完整切除而获得治疗者，如甲状腺癌切 除术后4年以上，仅单处骨盆转移病例可选用内半骨盆切除， 结合术后放疗，大部分患者能扶单拐行走。当实体转移瘤能被 广泛切除，而肿瘤溶骨并不明显，对骨机械强度影响较小的 患者还可选取瘤骨切除高温高压灭活再植重建。
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3.脊柱转移瘤的手术治疗:脊柱转
移瘤的并发症不同于其它部位的骨转移瘤，它可引起脊柱不 稳、脊髓受压，导致完全截瘫，严重地威胁患者的生命和生 存质量。手术治疗脊柱转移瘤的目的:(1)稳定脊柱，解除肿瘤 或骨折块对脊髓的压迫；(2)切除转移瘤，虽不能达到根治切除 ，但大块肿瘤的切除能增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感 性；(3)明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进一 步检查和治疗；(4)缓解疼痛，提高生活质量，延长生命。根 据文献复习和我们的体会，脊柱转移瘤的手术适应证如下:(1) 脊柱不稳。脊柱转移瘤引起的脊柱不稳，不同于外伤性脊柱骨 折脱位。有以下三项之一者表明有脊柱不稳:X线显示椎体有压 缩性骨折或中后柱有骨质破坏；CT示骨小梁严重破坏，有压缩 性骨折倾向；站立和活动时疼痛加重，而不能行走者。(2)疼 痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继续加重者。 (3)进行性脊髓或神经功能受损者。(4)原发肿瘤不明或组织病 理诊断不明，在冰冻活检的同时施行手术。出现以上情况估计 患者的生存期可超过6个月者[25]。
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Enkaoua等[26]根据Tokukashi的脊柱转移瘤的手术指征和预后评 分系统(表2)综合分析了71例脊柱转移瘤患者的临床资料。表2中 评分≥9分可做手术治疗，而≤5分者只能做放疗、化疗等非 手术治疗。最高分12分提示预后较好，最低分为0分，预后最 差。根据Enkaoua等的统计，评分≥8分，存活期平均23.6个月， 而≤7分者平均存活期为5.3个月。该表对手术的选择及预后有 一定的参考价值。
表2 脊柱转移瘤的手术及预后评分表
项目
0分
1分
2分
一般情况
差
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一般
好
原发肿瘤部位
肝、肺
肾脏、子宫等
甲状腺、乳腺、前列腺
脊柱外转移数目
3
2
1
主要内脏转移灶
不能手术切除
可手术切除
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无
受累椎体数目
3
2
1
脊髓损害
完全
不完全
无
(2)手术方式:脊柱转移瘤的传统手术可分前路手术和后路手术。有些作者认为后路手术损伤小、安全，而前路手术因脊 柱周围有大血管，手术要求高，并发症相对较多，且该手术大 多数为姑息性治疗，手术应越小越好，因此以后路手术较合适[27]。而持不同意见者认为，后路手术切除肿瘤困难，又破 坏脊柱的中后柱结构，影响了脊柱的稳定性，因此以前路手术 为好[28]。而我们的体会是应根据具体情况而定，若肿瘤主要 位于棘突、椎板、椎弓根，脊髓压迫来自后方，或连续2个以 上椎体受累则以选择后路手术为好，行椎板切除减压后，用Ha rrington或Luque棒或椎弓根固定系统。若肿瘤主要位于椎体者， 压迫来自前方，则应采用前路手术。Hasegawa等[29]和Tomita等[30]采用前、后联合切口入路进行病变椎体根治性全切除，同时行 前后路内固定术。该手术在切除病灶的同时又解决了脊柱的 重建问题。但是该方法术中出血多、创伤大、并发症多，应严 格掌握其适应证。与此相对应的是有作者在内窥镜，特别是 胸腔镜帮助下做椎体肿瘤切除及椎管前方减压，效果满意[31]。该方法不失为一种安全性高、创伤小的手术方法，特别适合 于那些诊断不明、一般情况较差的患者，为脊柱转移瘤手术 治疗开辟了新的途径。但不管采取何种方法，在减压后应以坚 强的内固定，特别是对估计生存期较长的病例更应注重这一 问题，范顺武等曾报道1例甲状腺癌腰椎转移病例，行Harrington 棒固定术后，生存6年以上，发生断棒现象[17]。至于选取何种 内固定则可根据具体情况而定，可以是人工椎体、内固定器械 加骨水泥等。
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项目0分1分2分 一般情况差一般好 原发肿瘤部位肝、肺肾脏、子宫等甲状腺、乳腺、前列腺 脊柱外转移数目321 主要内脏转移灶不能手术切除可手术切除无 受累椎体数目321 脊髓损害完全不完全无
综上所述，随着化疗、放疗、生物治疗以及骨科、肿瘤外 科的发展，对骨转移瘤治疗的概念有明显的更新。视骨转移瘤 为绝症放弃治疗的悲观观点已成为过去。作为骨科医生在全 面掌握骨转移瘤概念的基础上，应转变传统的观点，对部分合 适的病例采取积极的手术治疗会得到较好的疗效，但骨转移 瘤的治疗同样应遵循肿瘤综合治疗的原则，偏重一种方法而忽 视另一种方法的态度都是不负责任的。只有这样才能达到治 疗骨转移瘤的目的:缓解患者的疼痛，提高生存质量，在可能 的条件下延长患者生命。
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(收稿日期:1999-05-05), 百拇医药