肌红蛋白尿症(附1例临床分析)
作者：赵杨 张平 李作汉
单位：赵杨(210001南京市中医院)；张平 李作汉(南京脑科医院)
关键词：肌红蛋白尿症；肌肉活检；病毒性肌炎；CPK
临床神经病学杂志000118 【摘要】 目的 探讨肌红蛋白尿症的病因、临床表现、诊断、治疗和预后。方法 报道1例病毒性肌炎伴肌红蛋白尿症患者的临床、肌电图及病理资料，并结合文献对本病的病因、临床表现、诊断、治疗和预后进行讨论。结果 该患者在流感流行期出现上呼吸道感染后肌肉无力、肿胀、疼痛伴肌红蛋白尿症。血清CPK增高至正常上限的160倍。肌电图示肌源性损害。肌活检见肌纤维变性、坏死。结论 本病的诊断需临床与实验室检查相结合。其预后与急性期处理是否积极密切相关，但病毒性肌炎所致者预后良好。
肌红蛋白尿症系由不同原因引起的急性肌细胞坏死、横纹肌溶解和肌红蛋白从尿中排出所致的综合征。系1910年Meyer-Betz首先报道，1956年Bowden首次将其命名为横纹肌溶解症[1]，以强调其基本的病理变化是肌肉坏死。我们遇到1例女性患者，经实验室检查及肌肉活检证实为病毒所致的肌纤维溶解坏死，临床表现为肌红蛋白尿症伴轻度肾功能障碍，现报道如下。
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1 临床资料
患者，女，18岁，学生。发热5天，全身肌肉疼痛、无力、棕色尿3天于1998年3月13日入院。5天前患者出现咳嗽、咽痛、流涕、发热40.3℃，诊断为“病毒性感冒”。予康泰克、青霉素治疗，2天后出现全身肌肉疼痛，四肢无力，当晚发现尿色似可口可乐色。入院前1天尿常规示：棕色尿，蛋白，红细胞0～1，隐血。入院时主要表现为全身肌肉肿胀、疼痛、行走缓慢。自行梳头费力，上楼困难，下蹲后不能站立。无饮酒及长期服药史。否认有劳累及外伤史，既往无特殊疾病及家族史。查体：BP 19/12 kPa，T 36.9℃，P 88次/分,R 19次/分。发育正常，营养中等，皮肤色泽正常，淋巴结无肿大。心、肺、腹(-)。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢关节无畸形。颅神经(-)，四肢及躯干无肌萎缩，能缓步行走，四肢肌肉明显肿胀、压痛、以双腓肠肌最为明显。四肢肌张力减低，四肢近端肌力4级，远端肌力4～5级，腱反射减低，双下肢明显。深、浅感觉正常。无病理反射，脑膜刺激征阴性。实验室检查：血、便常规及嗜酸性粒细胞计数均正常。血沉、抗“O”、粘蛋白、类风湿因子、抗核抗体、抗可提取核抗体(ENA)，狼疮细胞、血糖、肾功、电解质(钠、钾、氯、钙、磷、镁)、血脂、血肥达氏反应、以及甲、乙、丙型肝炎的相关放免检测均正常。双肾B超无异常。入院第2天血清酶检查：SGOT 2450 IU/L，LDH 2017 IU/L，CPK大于50000 IU/L。入院第4天SGOT 1728 IU/L，LDH 1272 IU/L，CPK 49872 IU/L，入院后多次尿常规：棕色，蛋白+～
，红细胞 0～2，隐血 +～
，比重 1.005，余项正常。肌电图(EMG)示肌源性损害。肌肉活检取自右侧腓肠肌：肌组织色泽较淡，经常规石蜡包埋、切片，HE染色。光镜下肌组织结构完整、横断面及纵切面均见散在分布的少数肌纤维呈阶段性变性坏死，内有单核细胞侵入，见图1。坏死附近的肌纤维呈轻度萎缩，个别肌纤维有再生现象，再生肌纤维嗜盐基性，见图2，无肌纤维代偿性肥大。间质：肌间小血管周围也显示少数炎细胞浸润，但无肌内膜、肌束膜及脂肪组织增生。住院后肌注青霉素80万U 2次/d，保肾康200 mg 3次/d，共2周。治疗6天后肌肿胀消失，肌痛明显减轻，四肢近端肌力4级，远端肌力恢复正常。血清SGOT 439 IU/L，LDH 253 IU/L，CPK 13000 IU/L。第21天出院，此时，四肢肌张力、肌力、腱反射均恢复正常。肌酶(SGOT、LDH、CPK)均正常。继续服用保肾康200 mg 3次/d。出院15天时，四肢肌力正常。肝、肾功能及肌酶检查均正常。但有易疲倦感。随访2月，病情稳定，骑自行车30分钟已无疲劳感，再次复查肌酶正常。出院4个月和1年时复查血肌酶、EMG均正常。
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图1 肌束内见坏死肌纤维(光镜HE×120倍)
图2 见单个再生肌纤维(光镜HE×120倍)
2 讨论
2.1 病因及发病机理 肌红蛋白尿症常见的病因有代谢、感染、中毒、体温异常、运动过度、缺血和外伤，其中，以饮酒、挤压、癫痫等最常见[2]。肌红蛋白是一种血红素蛋白。它分布在平滑肌、骨骼肌和心肌中，红肌含量比白肌高。成人肌肉的肌红蛋白含量约为700 μg/ml，约占肌肉总量的3%。通常情况下，当肌红蛋白由肌肉渗入血浆由于它的分子较小，易通过肾小球过滤，故其肾阈比血红蛋白低，所以肌红蛋白一旦在血浆中出现，就迅速地由肾小球滤出。本例患者有明确的感染及发热史，临床表现为肌肉无力、胀痛，棕色尿。推测因急性肌细胞大量破坏，肌红蛋白释放而发生肌红蛋白尿，由于肌红蛋白能迅速氧化，故尿呈棕色。通常尿中肌红蛋白量达到或超过250 μg/ml时才能变成肉眼可见的棕色尿[3]。
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2.2 诊断和鉴别诊断 肌红蛋白尿症是一种可治疗的综合征，正确的诊断，及时治疗颇为重要。主要诊断依据是：(1)代谢、感染、中毒、外伤等原因后急起的肌肉无力，肿胀，疼痛伴棕色尿。(2)血清肌酶增高，以CPK最为显著，常增高至正常上限的100倍以上[1]。(3)常伴有肾功能障碍，有急性肾衰者，临床可以不出现肌病的症状和体征，但生化检查可证实有肾功能障碍，血清CPK极度增高。本例患者在流感流行期起病，出现典型的临床症状，四肢肌肉无力、肿胀、疼痛，随之出现棕色尿。血清CPK增高至正常上限的160多倍并伴有轻度的肾功能障碍。肌肉活检证实肌纤维变性坏死。符合病毒所致的肌红蛋白尿症的诊断。鉴别诊断：肌红蛋白尿症应与血红蛋白尿和卟啉尿相鉴别[4]。卟啉尿联苯胺试验及尿隐血均阴性，血清肌酶正常；血红蛋白尿可通过尿或血清的免疫扩散法精确地鉴别，若无条件者，可通过观察血清标本的外观鉴别。肌红蛋白尿症者血清颜色正常，而血红蛋白尿者血清由于溶血而成粉红色或红色。本例尿隐血阳性，血清颜色正常，未见溶血现象，故不难排除卟啉尿和血红蛋白尿。肌无力伴肌酶增高应与多发性肌炎、皮肌炎相鉴别。多发性肌炎(或皮肌炎)发病后病情多逐渐加重，其进展速度各不相同，急性者以周计算，慢性者以月计算，多数患者CPK增高多不超过其正常上限的100倍。皮肌炎除肌肉损害外，还伴有皮肤损害等。肌组织活检可见典型的肌束周肌纤维萎缩[5]。病情易反复，若不能及时应用激素或免疫抑制剂治疗患者预后极差。Caccamo等[6]报道2例皮肌炎伴发肌红蛋白尿患者均因治疗无效而死亡。而病毒性肌炎患者虽然发病急，肌痛明显，但经对症治疗后大多在2周至1月恢复，少数病例肌无力可持续数周，总的预后良好。本例患者的转归符合病毒性肌炎的自然病程。
, 百拇医药
2.3 治疗和预后 肌红蛋白尿症是一种可以治疗的综合征，急性发作期应给予积极的支持治疗。限制活动，卧床休息，鼓励大量饮水和静脉补液以稀释尿液。也可用碱性药物(如碳酸氢钠、THAM、乳酸钠林格液等)，以防止肌红蛋白在肾小管中沉淀。由于本病约有5%～25%的患者发生急性肾功能衰竭[3,7,8]，此时应积极处理，减少死亡率。在少尿期，开始时用甘露醇等高渗透性利尿药可能有助。必要时应早期进行透析。此外，应对各种不同的病因作相应处理，如挤压伤时应及时清除坏死肌肉和抗感染等。本例住院期间以对症治疗为主，第21天复查肌酶均已正常，尿常规及24小时尿蛋白定量已恢复正常。出院后多次随访肌酶均正常。发病3个月后临床症状完全消失，出院4个月和1年时复查肌酶及EMG均正常，提示患者恢复较快。本病的预后与急性期处理是否积极密切相关，处理恰当才能取得良好的预后。
参 考 文 献
1，Tein I,Dimauro S,Rowland LP.Myoglobinuria.In:Vinker PJ,Brauyn GW,KlawansHL(Eds).Handbook of Clinical Neurology.Vol.62.Amsterdam:Elsevier Science Pub lishers,1992.553～554
, http://www.100md.com
2，Gabow PA,Kaehny WD,Kelleher SP.The spectum of rhabdomyolysis.Medicine,1982,61:141
3，Penn AS.Myoglobinuria.In AG Engel and BQ Banker(Eds).Myology.Basic and Clinical.New York:McGraw-Mill Book Co,1986.1785～1805
4，吕传真，沈定国，秦芝九主编.骨骼肌疾病.第1版.上海：上海科学技术出版社,1987.264～265
5，Dubowitz V,Sewry CA,Fitzsimons B,et al.Muscle Biopsy-A Practical Approach.2nd.London Philadelphia:Bailliere Tindall,1985.548～557
, http://www.100md.com
6，Caccamo DV,Keene CY,Durham J,et al.Fulminant rhabdomyolysis in a patient with dermatomyositis.Neurology,1993,43:844
7，Rowland LP.Myoglobinuria.Can J Neurol Sci,1984,11:1
8，Thomas MAB,Ibels LS.Rhabdomyolysis and acute renal failure.Aust.N.Z.L.Med,1985,15:623
收稿1999-09-25 修回1999-10-27, 百拇医药
单位：赵杨(210001南京市中医院)；张平 李作汉(南京脑科医院)
关键词：肌红蛋白尿症；肌肉活检；病毒性肌炎；CPK
临床神经病学杂志000118 【摘要】 目的 探讨肌红蛋白尿症的病因、临床表现、诊断、治疗和预后。方法 报道1例病毒性肌炎伴肌红蛋白尿症患者的临床、肌电图及病理资料，并结合文献对本病的病因、临床表现、诊断、治疗和预后进行讨论。结果 该患者在流感流行期出现上呼吸道感染后肌肉无力、肿胀、疼痛伴肌红蛋白尿症。血清CPK增高至正常上限的160倍。肌电图示肌源性损害。肌活检见肌纤维变性、坏死。结论 本病的诊断需临床与实验室检查相结合。其预后与急性期处理是否积极密切相关，但病毒性肌炎所致者预后良好。
肌红蛋白尿症系由不同原因引起的急性肌细胞坏死、横纹肌溶解和肌红蛋白从尿中排出所致的综合征。系1910年Meyer-Betz首先报道，1956年Bowden首次将其命名为横纹肌溶解症[1]，以强调其基本的病理变化是肌肉坏死。我们遇到1例女性患者，经实验室检查及肌肉活检证实为病毒所致的肌纤维溶解坏死，临床表现为肌红蛋白尿症伴轻度肾功能障碍，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
患者，女，18岁，学生。发热5天，全身肌肉疼痛、无力、棕色尿3天于1998年3月13日入院。5天前患者出现咳嗽、咽痛、流涕、发热40.3℃，诊断为“病毒性感冒”。予康泰克、青霉素治疗，2天后出现全身肌肉疼痛，四肢无力，当晚发现尿色似可口可乐色。入院前1天尿常规示：棕色尿，蛋白，红细胞0～1，隐血。入院时主要表现为全身肌肉肿胀、疼痛、行走缓慢。自行梳头费力，上楼困难，下蹲后不能站立。无饮酒及长期服药史。否认有劳累及外伤史，既往无特殊疾病及家族史。查体：BP 19/12 kPa，T 36.9℃，P 88次/分,R 19次/分。发育正常，营养中等，皮肤色泽正常，淋巴结无肿大。心、肺、腹(-)。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢关节无畸形。颅神经(-)，四肢及躯干无肌萎缩，能缓步行走，四肢肌肉明显肿胀、压痛、以双腓肠肌最为明显。四肢肌张力减低，四肢近端肌力4级，远端肌力4～5级，腱反射减低，双下肢明显。深、浅感觉正常。无病理反射，脑膜刺激征阴性。实验室检查：血、便常规及嗜酸性粒细胞计数均正常。血沉、抗“O”、粘蛋白、类风湿因子、抗核抗体、抗可提取核抗体(ENA)，狼疮细胞、血糖、肾功、电解质(钠、钾、氯、钙、磷、镁)、血脂、血肥达氏反应、以及甲、乙、丙型肝炎的相关放免检测均正常。双肾B超无异常。入院第2天血清酶检查：SGOT 2450 IU/L，LDH 2017 IU/L，CPK大于50000 IU/L。入院第4天SGOT 1728 IU/L，LDH 1272 IU/L，CPK 49872 IU/L，入院后多次尿常规：棕色，蛋白+～
，红细胞 0～2，隐血 +～，比重 1.005，余项正常。肌电图(EMG)示肌源性损害。肌肉活检取自右侧腓肠肌：肌组织色泽较淡，经常规石蜡包埋、切片，HE染色。光镜下肌组织结构完整、横断面及纵切面均见散在分布的少数肌纤维呈阶段性变性坏死，内有单核细胞侵入，见图1。坏死附近的肌纤维呈轻度萎缩，个别肌纤维有再生现象，再生肌纤维嗜盐基性，见图2，无肌纤维代偿性肥大。间质：肌间小血管周围也显示少数炎细胞浸润，但无肌内膜、肌束膜及脂肪组织增生。住院后肌注青霉素80万U 2次/d，保肾康200 mg 3次/d，共2周。治疗6天后肌肿胀消失，肌痛明显减轻，四肢近端肌力4级，远端肌力恢复正常。血清SGOT 439 IU/L，LDH 253 IU/L，CPK 13000 IU/L。第21天出院，此时，四肢肌张力、肌力、腱反射均恢复正常。肌酶(SGOT、LDH、CPK)均正常。继续服用保肾康200 mg 3次/d。出院15天时，四肢肌力正常。肝、肾功能及肌酶检查均正常。但有易疲倦感。随访2月，病情稳定，骑自行车30分钟已无疲劳感，再次复查肌酶正常。出院4个月和1年时复查血肌酶、EMG均正常。, 百拇医药
图1 肌束内见坏死肌纤维(光镜HE×120倍)
图2 见单个再生肌纤维(光镜HE×120倍)
2 讨论
2.1 病因及发病机理 肌红蛋白尿症常见的病因有代谢、感染、中毒、体温异常、运动过度、缺血和外伤，其中，以饮酒、挤压、癫痫等最常见[2]。肌红蛋白是一种血红素蛋白。它分布在平滑肌、骨骼肌和心肌中，红肌含量比白肌高。成人肌肉的肌红蛋白含量约为700 μg/ml，约占肌肉总量的3%。通常情况下，当肌红蛋白由肌肉渗入血浆由于它的分子较小，易通过肾小球过滤，故其肾阈比血红蛋白低，所以肌红蛋白一旦在血浆中出现，就迅速地由肾小球滤出。本例患者有明确的感染及发热史，临床表现为肌肉无力、胀痛，棕色尿。推测因急性肌细胞大量破坏，肌红蛋白释放而发生肌红蛋白尿，由于肌红蛋白能迅速氧化，故尿呈棕色。通常尿中肌红蛋白量达到或超过250 μg/ml时才能变成肉眼可见的棕色尿[3]。
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2.2 诊断和鉴别诊断 肌红蛋白尿症是一种可治疗的综合征，正确的诊断，及时治疗颇为重要。主要诊断依据是：(1)代谢、感染、中毒、外伤等原因后急起的肌肉无力，肿胀，疼痛伴棕色尿。(2)血清肌酶增高，以CPK最为显著，常增高至正常上限的100倍以上[1]。(3)常伴有肾功能障碍，有急性肾衰者，临床可以不出现肌病的症状和体征，但生化检查可证实有肾功能障碍，血清CPK极度增高。本例患者在流感流行期起病，出现典型的临床症状，四肢肌肉无力、肿胀、疼痛，随之出现棕色尿。血清CPK增高至正常上限的160多倍并伴有轻度的肾功能障碍。肌肉活检证实肌纤维变性坏死。符合病毒所致的肌红蛋白尿症的诊断。鉴别诊断：肌红蛋白尿症应与血红蛋白尿和卟啉尿相鉴别[4]。卟啉尿联苯胺试验及尿隐血均阴性，血清肌酶正常；血红蛋白尿可通过尿或血清的免疫扩散法精确地鉴别，若无条件者，可通过观察血清标本的外观鉴别。肌红蛋白尿症者血清颜色正常，而血红蛋白尿者血清由于溶血而成粉红色或红色。本例尿隐血阳性，血清颜色正常，未见溶血现象，故不难排除卟啉尿和血红蛋白尿。肌无力伴肌酶增高应与多发性肌炎、皮肌炎相鉴别。多发性肌炎(或皮肌炎)发病后病情多逐渐加重，其进展速度各不相同，急性者以周计算，慢性者以月计算，多数患者CPK增高多不超过其正常上限的100倍。皮肌炎除肌肉损害外，还伴有皮肤损害等。肌组织活检可见典型的肌束周肌纤维萎缩[5]。病情易反复，若不能及时应用激素或免疫抑制剂治疗患者预后极差。Caccamo等[6]报道2例皮肌炎伴发肌红蛋白尿患者均因治疗无效而死亡。而病毒性肌炎患者虽然发病急，肌痛明显，但经对症治疗后大多在2周至1月恢复，少数病例肌无力可持续数周，总的预后良好。本例患者的转归符合病毒性肌炎的自然病程。
, 百拇医药
2.3 治疗和预后 肌红蛋白尿症是一种可以治疗的综合征，急性发作期应给予积极的支持治疗。限制活动，卧床休息，鼓励大量饮水和静脉补液以稀释尿液。也可用碱性药物(如碳酸氢钠、THAM、乳酸钠林格液等)，以防止肌红蛋白在肾小管中沉淀。由于本病约有5%～25%的患者发生急性肾功能衰竭[3,7,8]，此时应积极处理，减少死亡率。在少尿期，开始时用甘露醇等高渗透性利尿药可能有助。必要时应早期进行透析。此外，应对各种不同的病因作相应处理，如挤压伤时应及时清除坏死肌肉和抗感染等。本例住院期间以对症治疗为主，第21天复查肌酶均已正常，尿常规及24小时尿蛋白定量已恢复正常。出院后多次随访肌酶均正常。发病3个月后临床症状完全消失，出院4个月和1年时复查肌酶及EMG均正常，提示患者恢复较快。本病的预后与急性期处理是否积极密切相关，处理恰当才能取得良好的预后。
参 考 文 献
1，Tein I,Dimauro S,Rowland LP.Myoglobinuria.In:Vinker PJ,Brauyn GW,KlawansHL(Eds).Handbook of Clinical Neurology.Vol.62.Amsterdam:Elsevier Science Pub lishers,1992.553～554
, http://www.100md.com
2，Gabow PA,Kaehny WD,Kelleher SP.The spectum of rhabdomyolysis.Medicine,1982,61:141
3，Penn AS.Myoglobinuria.In AG Engel and BQ Banker(Eds).Myology.Basic and Clinical.New York:McGraw-Mill Book Co,1986.1785～1805
4，吕传真，沈定国，秦芝九主编.骨骼肌疾病.第1版.上海：上海科学技术出版社,1987.264～265
5，Dubowitz V,Sewry CA,Fitzsimons B,et al.Muscle Biopsy-A Practical Approach.2nd.London Philadelphia:Bailliere Tindall,1985.548～557
, http://www.100md.com
6，Caccamo DV,Keene CY,Durham J,et al.Fulminant rhabdomyolysis in a patient with dermatomyositis.Neurology,1993,43:844
7，Rowland LP.Myoglobinuria.Can J Neurol Sci,1984,11:1
8，Thomas MAB,Ibels LS.Rhabdomyolysis and acute renal failure.Aust.N.Z.L.Med,1985,15:623
收稿1999-09-25 修回1999-10-27, 百拇医药