手术治疗巨大结节性甲状腺肿18例体会
作者：张崇伦 毕英秀
单位：张崇伦 毕英秀(山东省五莲县人民医院 五莲县 262300)
关键词：结节性甲状腺肿；手术治疗
肿瘤防治杂志000231
中图分类号：R736.1；R730.56 文献标识码：B 文章编号：1009-4571(2000)02-0184-01
巨大结节性甲状腺肿可向胸骨及锁骨后方延伸，容易压迫气管及食管，产生相应的压迫症状，还可继发甲状腺机能亢进，也可发生恶变。我院1994年9月～1998年11月共收治巨大结节性甲状腺肿18例，现将临床特点及治疗过程介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组18例病人，男性5例，女性13例。最大年龄70岁，最小年龄35岁，平均年龄43岁。所有病例均为双侧。其中有气管压迫症状者10例(55.5%)，合并甲状腺机能亢进者6例(33.3%)。病史最长者30余年，最短者10余年。甲状腺呈结节状肿大，体积最小者13 cm×7 cm×6 cm，最大者25 cm×20 cm×16 cm。剖面有多房多囊及分隔实性物构成。最轻400 g，最重2 000 g，平均1 200 g。
1.2 手术方法
本组所有病例均采取气管插管全身麻醉，取颈前横弧形切口，两端达肿瘤外缘，纵向向上延长2～3 cm。在颈阔肌深面剥离颈阔肌皮瓣，沿颈白线分开颈前肌群。对体积较小的甲状腺肿可仅向两侧牵开颈前肌群即能完成手术。对体积较大者可在切口水平将两侧颈前肌群横断，以获得满意的暴露效果。巨大结节性甲状腺肿多向胸骨及锁骨后方延伸，故应先分离甲状腺上极，钝贴甲状腺表面分离甲状腺上动脉、静脉的分支及属支，钝性分离其周围软组织，将其逐一切断结扎。钳夹下牵甲状腺上极，背面至气管食管沟附近，切断结扎甲状腺中静脉。切断结扎甲状腺下血管的分支，将甲状腺向上方轻轻牵拉，伸入胸骨及锁骨后的甲状腺下极便可顺利游离出。保留拇指末节大的正常甲状腺叶组织，切除剩余组织。本组18例手术除1例因甲状旁腺损伤致口唇部麻木感，1例喉上神经内支损伤引起呛咳外，均无并发症。术后气管压迫及甲亢症状消失。经随访喉上神经损伤病人出院3周后呛咳症状消失，甲状旁腺损伤病人于手术后第7天面部麻木感不治而愈。
, 百拇医药
2 讨论
巨大结节性甲状腺肿因体积过大，上极位置偏高，下极
多伸入胸骨及锁骨后方，形状不规则，给手术切除造成较多困难。如果按一般甲状腺手术的方法，则很难完成手术。笔者在该类手术中处理方法及体会如下。
2.1 甲状腺上极的处理
紧贴甲状腺表面钝性分离甲状腺上动脉及静脉的各个分支及属支，使之骨骼化后将其逐一切断结扎。这样大大减少了损伤喉上神经的可能性。因巨大结节性甲状腺肿上极位置偏高偏外，必然牵拉甲状腺上血管，使之向上向外移位，如果按传统方法结扎甲状腺上动脉主干，一方面会因该处术野狭小，操作困难，将其误伤引起大量出血，给手术造成困难，另一方面会因结扎位置偏高而误扎喉上神经引起呛咳及失音等症状。采取以上办法既能避免损伤甲状腺上动脉主干，又可避开喉返神经。
, 百拇医药 2.2 甲状腺下极的处理
在甲状腺肿伸入锁骨及胸骨后方的情况下，强行分离容易造成甲状腺下血管甚至锁骨下血管的损伤，还可损伤胸膜及肺尖。笔者在本组手术中先分离甲状腺上极及外侧，再切断峡部，之后向上方轻轻牵拉甲状腺，紧贴甲状腺表面切断结扎甲状腺下动脉及静脉的分支及属支，边牵拉边钝性分离，用手指将甲状腺下极自胸骨及锁骨后方钩出。因喉返神经与甲状腺下动脉主干交叉，紧贴甲状腺表面结扎甲状腺下动脉的分支，可避免在此处损伤喉返神经。
2.3 引流问题
采用带侧孔的橡胶管横向置于两侧甲状腺床，自切口一端引出，并接负压较大的自制负压引流瓶。因自制负压引流瓶负压较大，引流通畅，可吸净术野中的继发出血，并且可使周围组织紧紧贴附创面，促进创面愈合，因不需另外戳口，不影响颈部外观，又避免了橡皮片引流造成的敷料浸湿。更重要的是避免了因引流不通畅造成继发出血积聚引起的严重术后并发症——窒息的发生，同时又可观察引流情况。一旦发现引流血液急剧增加可立即行二次手术止血。
2.4 甲状旁腺及喉返神经损伤的预防
紧贴甲状腺真包膜游离甲状腺背侧，可避开甲状旁腺，甲状腺大部切除后，检查切除的甲状腺有无甲状旁腺，如已被切掉，应立即将其植入胸锁乳突肌内。保留气管食管沟前方拇指末节大小的甲状腺组织，缝合残留的甲状腺被膜及腺体时进针不过深可预防喉返神经的损伤。
收稿日期：1999-08-30
修回日期：1999-09-12, http://www.100md.com
单位：张崇伦 毕英秀(山东省五莲县人民医院 五莲县 262300)
关键词：结节性甲状腺肿；手术治疗
肿瘤防治杂志000231
中图分类号：R736.1；R730.56 文献标识码：B 文章编号：1009-4571(2000)02-0184-01
巨大结节性甲状腺肿可向胸骨及锁骨后方延伸，容易压迫气管及食管，产生相应的压迫症状，还可继发甲状腺机能亢进，也可发生恶变。我院1994年9月～1998年11月共收治巨大结节性甲状腺肿18例，现将临床特点及治疗过程介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组18例病人，男性5例，女性13例。最大年龄70岁，最小年龄35岁，平均年龄43岁。所有病例均为双侧。其中有气管压迫症状者10例(55.5%)，合并甲状腺机能亢进者6例(33.3%)。病史最长者30余年，最短者10余年。甲状腺呈结节状肿大，体积最小者13 cm×7 cm×6 cm，最大者25 cm×20 cm×16 cm。剖面有多房多囊及分隔实性物构成。最轻400 g，最重2 000 g，平均1 200 g。
1.2 手术方法
本组所有病例均采取气管插管全身麻醉，取颈前横弧形切口，两端达肿瘤外缘，纵向向上延长2～3 cm。在颈阔肌深面剥离颈阔肌皮瓣，沿颈白线分开颈前肌群。对体积较小的甲状腺肿可仅向两侧牵开颈前肌群即能完成手术。对体积较大者可在切口水平将两侧颈前肌群横断，以获得满意的暴露效果。巨大结节性甲状腺肿多向胸骨及锁骨后方延伸，故应先分离甲状腺上极，钝贴甲状腺表面分离甲状腺上动脉、静脉的分支及属支，钝性分离其周围软组织，将其逐一切断结扎。钳夹下牵甲状腺上极，背面至气管食管沟附近，切断结扎甲状腺中静脉。切断结扎甲状腺下血管的分支，将甲状腺向上方轻轻牵拉，伸入胸骨及锁骨后的甲状腺下极便可顺利游离出。保留拇指末节大的正常甲状腺叶组织，切除剩余组织。本组18例手术除1例因甲状旁腺损伤致口唇部麻木感，1例喉上神经内支损伤引起呛咳外，均无并发症。术后气管压迫及甲亢症状消失。经随访喉上神经损伤病人出院3周后呛咳症状消失，甲状旁腺损伤病人于手术后第7天面部麻木感不治而愈。
, 百拇医药
2 讨论
巨大结节性甲状腺肿因体积过大，上极位置偏高，下极
多伸入胸骨及锁骨后方，形状不规则，给手术切除造成较多困难。如果按一般甲状腺手术的方法，则很难完成手术。笔者在该类手术中处理方法及体会如下。
2.1 甲状腺上极的处理
紧贴甲状腺表面钝性分离甲状腺上动脉及静脉的各个分支及属支，使之骨骼化后将其逐一切断结扎。这样大大减少了损伤喉上神经的可能性。因巨大结节性甲状腺肿上极位置偏高偏外，必然牵拉甲状腺上血管，使之向上向外移位，如果按传统方法结扎甲状腺上动脉主干，一方面会因该处术野狭小，操作困难，将其误伤引起大量出血，给手术造成困难，另一方面会因结扎位置偏高而误扎喉上神经引起呛咳及失音等症状。采取以上办法既能避免损伤甲状腺上动脉主干，又可避开喉返神经。
, 百拇医药 2.2 甲状腺下极的处理
在甲状腺肿伸入锁骨及胸骨后方的情况下，强行分离容易造成甲状腺下血管甚至锁骨下血管的损伤，还可损伤胸膜及肺尖。笔者在本组手术中先分离甲状腺上极及外侧，再切断峡部，之后向上方轻轻牵拉甲状腺，紧贴甲状腺表面切断结扎甲状腺下动脉及静脉的分支及属支，边牵拉边钝性分离，用手指将甲状腺下极自胸骨及锁骨后方钩出。因喉返神经与甲状腺下动脉主干交叉，紧贴甲状腺表面结扎甲状腺下动脉的分支，可避免在此处损伤喉返神经。
2.3 引流问题
采用带侧孔的橡胶管横向置于两侧甲状腺床，自切口一端引出，并接负压较大的自制负压引流瓶。因自制负压引流瓶负压较大，引流通畅，可吸净术野中的继发出血，并且可使周围组织紧紧贴附创面，促进创面愈合，因不需另外戳口，不影响颈部外观，又避免了橡皮片引流造成的敷料浸湿。更重要的是避免了因引流不通畅造成继发出血积聚引起的严重术后并发症——窒息的发生，同时又可观察引流情况。一旦发现引流血液急剧增加可立即行二次手术止血。
2.4 甲状旁腺及喉返神经损伤的预防
紧贴甲状腺真包膜游离甲状腺背侧，可避开甲状旁腺，甲状腺大部切除后，检查切除的甲状腺有无甲状旁腺，如已被切掉，应立即将其植入胸锁乳突肌内。保留气管食管沟前方拇指末节大小的甲状腺组织，缝合残留的甲状腺被膜及腺体时进针不过深可预防喉返神经的损伤。
收稿日期：1999-08-30
修回日期：1999-09-12, http://www.100md.com