选择性腰骶脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫10例报告
作者：李文恒 杨有猛 韦赤勇 卢家灵 李兆君 黄海多
单位：贵港市骨科医院 广西贵港市 537100
关键词：痉挛性脑瘫‘腰骶脊神经后根切断术▲
华夏医学000122 脑性瘫痪是指从出生前至出生后1个月内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合征[1]。主要表现为中枢性运动障碍与姿势异常。半数以上的脑性瘫痪为痉挛型，对痉挛性脑瘫的治疗，以往大多采用物理康复、药物及各种传统的矫形外科手术等。但都不能根除过高的肌张力和整体解除肢体痉挛。功能改善也很有限。笔者采用选择性腰骶脊神经后根切断术(SPR)治疗下肢痉挛性脑瘫10例，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例，女性3例，男性7例。年龄最小5岁，最大12岁，平均9.5岁。全部患儿均有双下肢痉挛，其中1例严重髋膝挛缩不能站立，3例扶物剪刀步态，2例有足内翻或平足畸形，7例有尖足步态，肌张力按A shworth 5级法评定：Ⅲ级2例，Ⅳ级7例，Ⅴ级1例。腱反射均明显亢进。髌、踝陈挛8例，踝陈挛2例。瘫痪原因：早产5例，难产、窒息4例，低体重儿1例。
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1.2 手术方法 手术在气管插管全麻下进行，取俯卧位，采用腰骶后正中切口，手术部位注射(生理盐水200ml+肾上腺素2ml)，以减少出血。上至腰2下至骶1，对整个下肢痉挛病例，切除腰3～腰5棘突及椎板，保留两侧小关节突，显露硬膜，切开硬膜后分别寻找两侧腰2至骶1神经出口，逆行向上寻找前后根汇会点，将前后根分开。应用手术放大镜，以显微外科器械将后根分成5～7束。在神经阈值测定仪诱发下肢痉挛监测指导下将阈值较低的小束予以切断并切除2.0cm一段。腰骶脊神经后根切断的比例一般为：腰2为25%、腰330%、腰440%、腰550%、骶150%。
1.3 术后处理 术后3d即开始卧位功能训练，3周后用腰围支持下进行各种康复训练，包括行走、站立、平衡及协调性训练等。
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1.4 治疗结果 本组病例均获随访，随访时间最短3个月，最长15个月。所有病例术后肌张力均降低，平均下降Ⅱ～Ⅲ级；剪刀步态及尖足步态均明显纠正。腱反射亢进在手术当日恢复正常,髌、踝陈挛在术后当日消失，肢体畸形减轻、肢体功能明显改善。本组有效率100%；感觉障碍、括约肌功能障碍及脑脊液漏等并发症的发生。
2 讨论
2.1 SPR手术解除痉挛的机理 肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的一种表现，其感受器是肌梭。肌梭的传入纤维有两类：①传递纤维，直径较粗，属于Ⅰ类纤维，Ⅰ类纤维进入脊髓后直接与支配本肌肉或协同肌的α神经元发生兴奋性突触联系。②慢传纤维，直径较细，属Ⅱ类纤维，一般认为与本体觉有关。脊髓前角的γ运动神经元发生的神经纤维支配梭内肌纤维，调节梭内肌的长度，使感受器经常处于敏感状态。这种γ神经元活动，通过肌梭的传入联系，引起α神经元活动和肌肉收缩的反射过程，称为γ-环路。SPR手术的目的在于选择性切断肌梭传入的Ⅰa类纤维，阻断γ-环路，降低过强的肌张力，从而解除肢体痉挛。同时通过电刺激鉴别，选择性保留感觉纤维。
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2.2 严格掌据SPR术的适应证 是手术成功与功能改善的关键。笔者的意见是：①单纯痉挛和肌张力增高，肌张力在Ⅲ级以上(Ashworth 5级)；②肢体仅有轻度挛缩或无挛缩畸形;③躯干、四肢有一定运动功能；④年龄4岁以上，智力正常或接近正常，以利配合术后康复训练;⑤严重痉挛和僵直影响日常生活、护理和康复训练；⑥X线片示脊柱无明显畸形者。
2.3 SPR手术的优点 ①痉挛解除彻底；②降低肌张力效果好；③不影响运动功能；④对感觉影响少；⑤有明显改善功能、步态和矫正动力性畸形的作用；⑥手术安全、并发症少。
参考文献：
[1]李世民,党耕町,冯传汉，等.临床骨科学.天津：天津科学技术出版社,1999，1：826～833
收稿日期：1999-05-31, 百拇医药
单位：贵港市骨科医院 广西贵港市 537100
关键词：痉挛性脑瘫‘腰骶脊神经后根切断术▲
华夏医学000122 脑性瘫痪是指从出生前至出生后1个月内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合征[1]。主要表现为中枢性运动障碍与姿势异常。半数以上的脑性瘫痪为痉挛型，对痉挛性脑瘫的治疗，以往大多采用物理康复、药物及各种传统的矫形外科手术等。但都不能根除过高的肌张力和整体解除肢体痉挛。功能改善也很有限。笔者采用选择性腰骶脊神经后根切断术(SPR)治疗下肢痉挛性脑瘫10例，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组10例，女性3例，男性7例。年龄最小5岁，最大12岁，平均9.5岁。全部患儿均有双下肢痉挛，其中1例严重髋膝挛缩不能站立，3例扶物剪刀步态，2例有足内翻或平足畸形，7例有尖足步态，肌张力按A shworth 5级法评定：Ⅲ级2例，Ⅳ级7例，Ⅴ级1例。腱反射均明显亢进。髌、踝陈挛8例，踝陈挛2例。瘫痪原因：早产5例，难产、窒息4例，低体重儿1例。
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1.2 手术方法 手术在气管插管全麻下进行，取俯卧位，采用腰骶后正中切口，手术部位注射(生理盐水200ml+肾上腺素2ml)，以减少出血。上至腰2下至骶1，对整个下肢痉挛病例，切除腰3～腰5棘突及椎板，保留两侧小关节突，显露硬膜，切开硬膜后分别寻找两侧腰2至骶1神经出口，逆行向上寻找前后根汇会点，将前后根分开。应用手术放大镜，以显微外科器械将后根分成5～7束。在神经阈值测定仪诱发下肢痉挛监测指导下将阈值较低的小束予以切断并切除2.0cm一段。腰骶脊神经后根切断的比例一般为：腰2为25%、腰330%、腰440%、腰550%、骶150%。
1.3 术后处理 术后3d即开始卧位功能训练，3周后用腰围支持下进行各种康复训练，包括行走、站立、平衡及协调性训练等。
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1.4 治疗结果 本组病例均获随访，随访时间最短3个月，最长15个月。所有病例术后肌张力均降低，平均下降Ⅱ～Ⅲ级；剪刀步态及尖足步态均明显纠正。腱反射亢进在手术当日恢复正常,髌、踝陈挛在术后当日消失，肢体畸形减轻、肢体功能明显改善。本组有效率100%；感觉障碍、括约肌功能障碍及脑脊液漏等并发症的发生。
2 讨论
2.1 SPR手术解除痉挛的机理 肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的一种表现，其感受器是肌梭。肌梭的传入纤维有两类：①传递纤维，直径较粗，属于Ⅰ类纤维，Ⅰ类纤维进入脊髓后直接与支配本肌肉或协同肌的α神经元发生兴奋性突触联系。②慢传纤维，直径较细，属Ⅱ类纤维，一般认为与本体觉有关。脊髓前角的γ运动神经元发生的神经纤维支配梭内肌纤维，调节梭内肌的长度，使感受器经常处于敏感状态。这种γ神经元活动，通过肌梭的传入联系，引起α神经元活动和肌肉收缩的反射过程，称为γ-环路。SPR手术的目的在于选择性切断肌梭传入的Ⅰa类纤维，阻断γ-环路，降低过强的肌张力，从而解除肢体痉挛。同时通过电刺激鉴别，选择性保留感觉纤维。
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2.2 严格掌据SPR术的适应证 是手术成功与功能改善的关键。笔者的意见是：①单纯痉挛和肌张力增高，肌张力在Ⅲ级以上(Ashworth 5级)；②肢体仅有轻度挛缩或无挛缩畸形;③躯干、四肢有一定运动功能；④年龄4岁以上，智力正常或接近正常，以利配合术后康复训练;⑤严重痉挛和僵直影响日常生活、护理和康复训练；⑥X线片示脊柱无明显畸形者。
2.3 SPR手术的优点 ①痉挛解除彻底；②降低肌张力效果好；③不影响运动功能；④对感觉影响少；⑤有明显改善功能、步态和矫正动力性畸形的作用；⑥手术安全、并发症少。
参考文献：
[1]李世民,党耕町,冯传汉，等.临床骨科学.天津：天津科学技术出版社,1999，1：826～833
收稿日期：1999-05-31, 百拇医药