自身免疫性多内泌腺病综合征临床研究
作者：龙国祥
单位：湖南省娄底地区人民医院内科 417000
关键词：自身免疫性多内泌腺病综合征；甲状腺机能亢进；
中国现代医学杂志000556 分类号 R581.1 临床上自身免疫性多内泌腺病综合征(AGP综合征)并不常见[1]，报道较少。本文报告4例甲状腺机能亢进症(甲亢)合并Ⅰ型糖尿病和/或其它自身免疫性非内分泌腺病，结合文献进行讨论。
1 临床资料
例1 女，23岁。因心悸，怕热多汗、纳亢、体重减轻1月，于1996年7月10日第1次就诊。体查：T37 ℃，P122次/min，BP126/60 mmHg，皮肤潮湿，突眼，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，无结节，甲状腺左侧闻及血管杂音。心率122次/min，律齐，无杂音。实验室资料：血清总T4242 nmol/L，总T34.9 nmol/L，TSH<1 mu/L，甲状腺球蛋白抗体(TG)48%(放免法，参考值T473.4～154.5 nmol/L，T31.38～3.38 nmol/L，TSH<10 mu/L，TG<30%),空腹血糖(FBG)4.6 mmol/L(葡萄糖氧化酶法)，ESR32 mm/h，血尿常规正常，诊断甲亢。给予丙基硫氧嘧啶，心得安治疗至第6月出现口干,多饮多尿，体重下降，尿糖++++，FBG11.3 mmol/L，餐后2 h血糖16.7 mmol/L，胰岛素释放试验：0 min 3.8、30 min 6.6、60 min 5.4、120 min 5.0、180 min 4.3 μu/ml(放免法，参考值4.0～15.6 μu/ml)，诊断Graves病合并Ⅰ型糖尿病 。
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例2 女，19岁。系例1胞妹。1996年4月因四肢小关节疼痛伴晨僵第1次就诊，抗“0”正常，类风湿因子阳性，ESR90 mm/h，抗核抗体(一)，诊断类风湿性关节炎，不规则服强的松。1997年11月2日因心悸、乏力、多食、消瘦月余再次就诊。体查：P110次/min，BP106 /60 mmHg，皮肤潮湿，无突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，无结节，无血管杂音，心率110次/min，律音无杂音，双手多指梭状变形，压痛。双手X线照片腕关节、中指、无名指、掌指、指间关节退行性变。T35.2 nmol/L，T4216 nmol/L，TSH<1 mu/L，TG39%，诊断为甲亢，他巴唑治疗第8周出现口干多饮，多尿。尿糖+++，FBG 9.3 mmol/h，餐后2 h血糖17.3 mmol/L,HbAic8.3%,胰岛素释放试验0 min 4.2、30 min 7.8、60 min 7.4、120 min 4.6、180 min 4.8 μu/ml。符合Ⅰ型糖尿病诊断，最后诊断：Graves病并Ⅰ型糖尿病、类风湿性关节炎。
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例3 男，43岁。因多饮多尿2月，体重下降12 kg，尿糖+++，尿酮体+++，随机血糖23.2 mmol/L，以糖尿病酮症酸中毒于1999年3月18日入院 。神清、表情淡漠，心肺正常，CO2CP11.3 mmol/L,HbAic 10.7%，用胰岛素控制血糖后1周行C肽释放试验0 min 0.23、30 min 0.64、60 min 0.42、120 min 0.38、180 min 0.30 ng/ml(放免法，参考值0.4～6.0 ng/ml)，谷氨酸脱羟酶抗 体(GAD)阳性，符合Ⅰ型糖尿病诊断标准，患者于8年前因甲亢在本院行甲状腺次全术,此次T3、T4、TSH均正常,最后诊断：Graves病 (术后)并Ⅰ型糖尿病。
例4 女，17岁。因怕热多汗，心悸纳亢1月，体重减轻7 kg，于1999年8月3日入院。体查：P118次/min，BP 102/60 mmHg，消瘦，皮肤潮湿，右颈部、左手背可见多处白斑，无突眼，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软无结节，无血管杂音，心率118次/min，律齐，无杂音。T34.5 nmol/L,T4187 nmol/L,TSH<1 mu/L,TG38%,尿糖+++，FBG8.9 mmol/L。曾问病史同时伴有口干多饮，多尿，口服糖耐量试验0 min 8.4、30 min 17.6、60 min 13.2、120 min 11.4、180 min 10.7 mmol/L,胰岛素释放试验0 min 6.3、30 min 11.2、60 min 10.3、120 min 8.7、180 min 4.8 μu/mL,HbAic7.8%,最后诊断：Graves病并Ⅰ型糖尿病、白癜风。
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2 讨论
APG综合征分为Ⅰ型和Ⅱ型 (包括Ⅱ型A与B)，Ⅰ型典型病变为四联，慢性粘膜皮肤念株菌病变、甲状旁腺机能减退、阿狄森病、性腺机能减退，十分罕见。Ⅱ型组合为阿狄森病、自身免疫性甲状腺病、Ⅰ型糖尿病、性机能减退。如只有甲状腺疾病与Ⅰ型糖尿病者为Ⅱb型,是APG综合征较多见的类型 。因APG综合征临床表现相互重叠，分类较困难，不能绝对化。
本文所报道4例，均符合APG综合征Ⅱb型之组合标准。年青女性占3例，可见女性多见。病变腺体主要是：甲状腺机能亢进，属Graves病，其次为胰岛细胞受损，符合Ⅰ型糖尿病WHO(1985)标准。合并有类风湿性关节炎、白癜风等非内分泌腺自身免疫性疾病。例1、例2系同胞姐妹，先后患同一类疾病，APG综合征存有遗传倾向。APG终合征由于遗传上的某些缺陷和易感性以及机体免疫系统自身成分免疫耐受性被破坏导致免疫重叠现象，病变腺体可先可后，或同时受损，甚至长达数十年。例3系40岁后发生糖尿病，属成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)[1]。应从病程、胰岛素或C肽测定水平、胰岛素抗体(ICA)和GAD等方面与Ⅱ型糖尿病鉴别。APG综合征中各内分泌腺功能障碍常不完全性，甚至是潜在的，当一个内分泌腺功能受损时，应长期随访其他内分泌腺功能。
参 考 文 献
1，周智广，伍汉文.成人隐匿性自身免疫性糖尿病的诊断与治疗.中华内分泌代谢杂志，1998；1：1
收稿1999-12-10, 百拇医药
单位：湖南省娄底地区人民医院内科 417000
关键词：自身免疫性多内泌腺病综合征；甲状腺机能亢进；
中国现代医学杂志000556 分类号 R581.1 临床上自身免疫性多内泌腺病综合征(AGP综合征)并不常见[1]，报道较少。本文报告4例甲状腺机能亢进症(甲亢)合并Ⅰ型糖尿病和/或其它自身免疫性非内分泌腺病，结合文献进行讨论。
1 临床资料
例1 女，23岁。因心悸，怕热多汗、纳亢、体重减轻1月，于1996年7月10日第1次就诊。体查：T37 ℃，P122次/min，BP126/60 mmHg，皮肤潮湿，突眼，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软，无结节，甲状腺左侧闻及血管杂音。心率122次/min，律齐，无杂音。实验室资料：血清总T4242 nmol/L，总T34.9 nmol/L，TSH<1 mu/L，甲状腺球蛋白抗体(TG)48%(放免法，参考值T473.4～154.5 nmol/L，T31.38～3.38 nmol/L，TSH<10 mu/L，TG<30%),空腹血糖(FBG)4.6 mmol/L(葡萄糖氧化酶法)，ESR32 mm/h，血尿常规正常，诊断甲亢。给予丙基硫氧嘧啶，心得安治疗至第6月出现口干,多饮多尿，体重下降，尿糖++++，FBG11.3 mmol/L，餐后2 h血糖16.7 mmol/L，胰岛素释放试验：0 min 3.8、30 min 6.6、60 min 5.4、120 min 5.0、180 min 4.3 μu/ml(放免法，参考值4.0～15.6 μu/ml)，诊断Graves病合并Ⅰ型糖尿病 。
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例2 女，19岁。系例1胞妹。1996年4月因四肢小关节疼痛伴晨僵第1次就诊，抗“0”正常，类风湿因子阳性，ESR90 mm/h，抗核抗体(一)，诊断类风湿性关节炎，不规则服强的松。1997年11月2日因心悸、乏力、多食、消瘦月余再次就诊。体查：P110次/min，BP106 /60 mmHg，皮肤潮湿，无突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，无结节，无血管杂音，心率110次/min，律音无杂音，双手多指梭状变形，压痛。双手X线照片腕关节、中指、无名指、掌指、指间关节退行性变。T35.2 nmol/L，T4216 nmol/L，TSH<1 mu/L，TG39%，诊断为甲亢，他巴唑治疗第8周出现口干多饮，多尿。尿糖+++，FBG 9.3 mmol/h，餐后2 h血糖17.3 mmol/L,HbAic8.3%,胰岛素释放试验0 min 4.2、30 min 7.8、60 min 7.4、120 min 4.6、180 min 4.8 μu/ml。符合Ⅰ型糖尿病诊断，最后诊断：Graves病并Ⅰ型糖尿病、类风湿性关节炎。
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例3 男，43岁。因多饮多尿2月，体重下降12 kg，尿糖+++，尿酮体+++，随机血糖23.2 mmol/L，以糖尿病酮症酸中毒于1999年3月18日入院 。神清、表情淡漠，心肺正常，CO2CP11.3 mmol/L,HbAic 10.7%，用胰岛素控制血糖后1周行C肽释放试验0 min 0.23、30 min 0.64、60 min 0.42、120 min 0.38、180 min 0.30 ng/ml(放免法，参考值0.4～6.0 ng/ml)，谷氨酸脱羟酶抗 体(GAD)阳性，符合Ⅰ型糖尿病诊断标准，患者于8年前因甲亢在本院行甲状腺次全术,此次T3、T4、TSH均正常,最后诊断：Graves病 (术后)并Ⅰ型糖尿病。
例4 女，17岁。因怕热多汗，心悸纳亢1月，体重减轻7 kg，于1999年8月3日入院。体查：P118次/min，BP 102/60 mmHg，消瘦，皮肤潮湿，右颈部、左手背可见多处白斑，无突眼，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质软无结节，无血管杂音，心率118次/min，律齐，无杂音。T34.5 nmol/L,T4187 nmol/L,TSH<1 mu/L,TG38%,尿糖+++，FBG8.9 mmol/L。曾问病史同时伴有口干多饮，多尿，口服糖耐量试验0 min 8.4、30 min 17.6、60 min 13.2、120 min 11.4、180 min 10.7 mmol/L,胰岛素释放试验0 min 6.3、30 min 11.2、60 min 10.3、120 min 8.7、180 min 4.8 μu/mL,HbAic7.8%,最后诊断：Graves病并Ⅰ型糖尿病、白癜风。
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2 讨论
APG综合征分为Ⅰ型和Ⅱ型 (包括Ⅱ型A与B)，Ⅰ型典型病变为四联，慢性粘膜皮肤念株菌病变、甲状旁腺机能减退、阿狄森病、性腺机能减退，十分罕见。Ⅱ型组合为阿狄森病、自身免疫性甲状腺病、Ⅰ型糖尿病、性机能减退。如只有甲状腺疾病与Ⅰ型糖尿病者为Ⅱb型,是APG综合征较多见的类型 。因APG综合征临床表现相互重叠，分类较困难，不能绝对化。
本文所报道4例，均符合APG综合征Ⅱb型之组合标准。年青女性占3例，可见女性多见。病变腺体主要是：甲状腺机能亢进，属Graves病，其次为胰岛细胞受损，符合Ⅰ型糖尿病WHO(1985)标准。合并有类风湿性关节炎、白癜风等非内分泌腺自身免疫性疾病。例1、例2系同胞姐妹，先后患同一类疾病，APG综合征存有遗传倾向。APG终合征由于遗传上的某些缺陷和易感性以及机体免疫系统自身成分免疫耐受性被破坏导致免疫重叠现象，病变腺体可先可后，或同时受损，甚至长达数十年。例3系40岁后发生糖尿病，属成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)[1]。应从病程、胰岛素或C肽测定水平、胰岛素抗体(ICA)和GAD等方面与Ⅱ型糖尿病鉴别。APG综合征中各内分泌腺功能障碍常不完全性，甚至是潜在的，当一个内分泌腺功能受损时，应长期随访其他内分泌腺功能。
参 考 文 献
1，周智广，伍汉文.成人隐匿性自身免疫性糖尿病的诊断与治疗.中华内分泌代谢杂志，1998；1：1
收稿1999-12-10, 百拇医药