肝豆状核变性误诊误治原因分析
作者：池春 李楠 顾凯华 周建飞
单位：解放军第309医院消化内科 北京100091
关键词：
中国综合临床001266 肝豆状核变性又称威尔逊病(Wilson)，为血中含铜氧化酶活性降低所引起的铜代谢紊乱，有先天遗传倾向。由于多数临床医生缺乏对本病的认识，易导致长期误诊。现将我院1990年10月～1999年10月收治的肝豆状核变性19例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男16例，女3例；男∶女=5∶1；发病时年龄5～47岁，平均23.6岁，41.7%的发病在15岁前。有肝豆状核变性家族史7例(36.7%)，其中有2例哥哥、弟弟、父亲均患本病。起病时间4个月～2年，平均1.2年。在我院住院的科室分别是神经科8例，消化科5例，肿瘤科2例，小儿科4例。
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1.2 主要临床表现 高热6例，震颤和肌强直17例，巩膜黄染、尿黄11例，共济失调14例，行走不稳10例，腹胀、腹水9例，双下肢浮肿7例，血尿、尿少13例，脾大5例。成人以神经症状为主，主要是震颤和肌强直、语言障碍等。首发症状：锥体外系统12例，肝功异常6例，水肿、尿常规改变1例。
1.3 主要症状 根据Scott与Lange分型，本病主要症状为：①脑神经型或称肝脑型8例；②肝型或腹型6例；③神经型或假性肝硬化型10例。
1.4 实验室检查 尿异常17例，肝功能异常14例，出现异常脑电图4例，头颅CT示脑萎缩改变2例，B超或CT示肝大6例。血清铜蓝蛋白：所有病例均作2次以上血清铜蓝蛋白检查，均明显低于正常值(0～13.0 mg/L)，平均值(74.0±3.0)mg/L。色素环(K-F环)阳性17例(83.3%)，2例未见到。
1.5 误诊时间 平均6个月～18年，中位确诊时间5.5年，超过10年者7例。
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1.6 误诊主要疾病 震颤麻痹8例，肝炎、肝硬化4例，共济失调2例，急、慢性肾炎1例，癫痫及自主神经功能紊乱各1例，肾结石、IgA肾病、乙肝肾、蛛网膜炎及恶性淋巴瘤各1例。
2 讨论
2.1 肝豆状核变性的诊断标准[1] ①出现椎体外系为主的神经症状、肝脏症状和(或)精神症状；②角膜K-F环阳性和(或)血清铜氧化酶活力低下，尿铜增高，血清总铜量和铜蓝蛋白量减少；③除外其它疾患。本组所有病例均符合上述诊断标准。以往认为本病系肝-基底神经节-角膜三联征[2]，近年随着人们对本病认识的不断深入，本病几乎可以累及全身各个系统，所以临床表现复杂，尤其是早期症状多样化，缺乏特异性，易致误诊。本组中位误诊时间为5.5年，说明本病的早期确诊比较困难。误诊的主要疾病为：①锥体外系疾病，最为常见，其中以震颤麻痹及共济失调最为多见；②其次为肝脏疾病，包括肝炎和肝硬化；③泌尿系统及其它锥体病，包括震颤、自主神经功能紊乱、恶性淋巴瘤、甲亢、蛛网膜炎等。
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2.2 误诊的主要原因 ①本病为少见病，对本病认识不足，从而忽略了本病的诊断。②本病早期临床表现多样化。例如：本组1例女性因反复阴道、齿龈出血为首发症状，无锥体系表现，被误诊为恶性淋巴瘤。以肝脏损害为首发症状者因精神、神经疾病出现较晚，而长期被误诊为肝炎、肝硬化。本组1例因合并肝硬化长期被误诊为肝硬化达15年，直至出现共济失调后才被确诊。还有2例反复癫痫大发作为主要临床表现，长期被误诊，直至出现肝硬化腹水才被确诊。③询问病史不详细，检查项目不全面，不能及时行铜代谢检测等有关检查。本组3例肝硬化患者均伴有神经或精神症状，而均有K-F环，血铜蓝蛋白均低于正常，由于经验不足，尽管出现较为典型的临床表现，但仍被多次误诊。所以，我们认为青少年肝损害、锥体外系或精神症状者应警惕本病的可能，若有本病家族史者，更应高度怀疑本病，及时查角膜K-F环及血清铜蓝蛋白等。目前国内研究已达到基因诊断水平，可以早期诊断，早期治疗。
2.3 治疗 应尽早及时治疗。①低铜饮食：主要作用是降低胃肠道吸收铜，长期低铜饮食可使体内铜达到负平衡；②排铜治疗：予以二硫基乙醇、二硫基丙磺酸钠；③对症治疗：目前仍以D-青霉胺效果最佳，为首选药。本组1例患者坚持服药6年后自行停药，结果病情恶化，于次年死亡。其余以D-青霉胺为主的综合治疗，症状体征大部分消失。惟患儿的智力恢复较差，中年女性的肝面容及蜘蛛痣没有完全消退。对本药过敏者，不应轻易放弃用药，可予脱敏治疗。若因副作用严重，可改用乙烯四胺或乙烯乙胺四醋酸治疗。
参考文献
1，周 兰，孙桂华，黄小让，等.肝豆状核变性临床分析.第六次全国消化病学术会议汇编，1999，10.7-11
2，李 石，许国铭，主编.现代消化病治疗学.上海：上海科学技术出版社，1999.68
2000-06-21, http://www.100md.com
单位：解放军第309医院消化内科 北京100091
关键词：
中国综合临床001266 肝豆状核变性又称威尔逊病(Wilson)，为血中含铜氧化酶活性降低所引起的铜代谢紊乱，有先天遗传倾向。由于多数临床医生缺乏对本病的认识，易导致长期误诊。现将我院1990年10月～1999年10月收治的肝豆状核变性19例报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男16例，女3例；男∶女=5∶1；发病时年龄5～47岁，平均23.6岁，41.7%的发病在15岁前。有肝豆状核变性家族史7例(36.7%)，其中有2例哥哥、弟弟、父亲均患本病。起病时间4个月～2年，平均1.2年。在我院住院的科室分别是神经科8例，消化科5例，肿瘤科2例，小儿科4例。
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1.2 主要临床表现 高热6例，震颤和肌强直17例，巩膜黄染、尿黄11例，共济失调14例，行走不稳10例，腹胀、腹水9例，双下肢浮肿7例，血尿、尿少13例，脾大5例。成人以神经症状为主，主要是震颤和肌强直、语言障碍等。首发症状：锥体外系统12例，肝功异常6例，水肿、尿常规改变1例。
1.3 主要症状 根据Scott与Lange分型，本病主要症状为：①脑神经型或称肝脑型8例；②肝型或腹型6例；③神经型或假性肝硬化型10例。
1.4 实验室检查 尿异常17例，肝功能异常14例，出现异常脑电图4例，头颅CT示脑萎缩改变2例，B超或CT示肝大6例。血清铜蓝蛋白：所有病例均作2次以上血清铜蓝蛋白检查，均明显低于正常值(0～13.0 mg/L)，平均值(74.0±3.0)mg/L。色素环(K-F环)阳性17例(83.3%)，2例未见到。
1.5 误诊时间 平均6个月～18年，中位确诊时间5.5年，超过10年者7例。
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1.6 误诊主要疾病 震颤麻痹8例，肝炎、肝硬化4例，共济失调2例，急、慢性肾炎1例，癫痫及自主神经功能紊乱各1例，肾结石、IgA肾病、乙肝肾、蛛网膜炎及恶性淋巴瘤各1例。
2 讨论
2.1 肝豆状核变性的诊断标准[1] ①出现椎体外系为主的神经症状、肝脏症状和(或)精神症状；②角膜K-F环阳性和(或)血清铜氧化酶活力低下，尿铜增高，血清总铜量和铜蓝蛋白量减少；③除外其它疾患。本组所有病例均符合上述诊断标准。以往认为本病系肝-基底神经节-角膜三联征[2]，近年随着人们对本病认识的不断深入，本病几乎可以累及全身各个系统，所以临床表现复杂，尤其是早期症状多样化，缺乏特异性，易致误诊。本组中位误诊时间为5.5年，说明本病的早期确诊比较困难。误诊的主要疾病为：①锥体外系疾病，最为常见，其中以震颤麻痹及共济失调最为多见；②其次为肝脏疾病，包括肝炎和肝硬化；③泌尿系统及其它锥体病，包括震颤、自主神经功能紊乱、恶性淋巴瘤、甲亢、蛛网膜炎等。
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2.2 误诊的主要原因 ①本病为少见病，对本病认识不足，从而忽略了本病的诊断。②本病早期临床表现多样化。例如：本组1例女性因反复阴道、齿龈出血为首发症状，无锥体系表现，被误诊为恶性淋巴瘤。以肝脏损害为首发症状者因精神、神经疾病出现较晚，而长期被误诊为肝炎、肝硬化。本组1例因合并肝硬化长期被误诊为肝硬化达15年，直至出现共济失调后才被确诊。还有2例反复癫痫大发作为主要临床表现，长期被误诊，直至出现肝硬化腹水才被确诊。③询问病史不详细，检查项目不全面，不能及时行铜代谢检测等有关检查。本组3例肝硬化患者均伴有神经或精神症状，而均有K-F环，血铜蓝蛋白均低于正常，由于经验不足，尽管出现较为典型的临床表现，但仍被多次误诊。所以，我们认为青少年肝损害、锥体外系或精神症状者应警惕本病的可能，若有本病家族史者，更应高度怀疑本病，及时查角膜K-F环及血清铜蓝蛋白等。目前国内研究已达到基因诊断水平，可以早期诊断，早期治疗。
2.3 治疗 应尽早及时治疗。①低铜饮食：主要作用是降低胃肠道吸收铜，长期低铜饮食可使体内铜达到负平衡；②排铜治疗：予以二硫基乙醇、二硫基丙磺酸钠；③对症治疗：目前仍以D-青霉胺效果最佳，为首选药。本组1例患者坚持服药6年后自行停药，结果病情恶化，于次年死亡。其余以D-青霉胺为主的综合治疗，症状体征大部分消失。惟患儿的智力恢复较差，中年女性的肝面容及蜘蛛痣没有完全消退。对本药过敏者，不应轻易放弃用药，可予脱敏治疗。若因副作用严重，可改用乙烯四胺或乙烯乙胺四醋酸治疗。
参考文献
1，周 兰，孙桂华，黄小让，等.肝豆状核变性临床分析.第六次全国消化病学术会议汇编，1999，10.7-11
2，李 石，许国铭，主编.现代消化病治疗学.上海：上海科学技术出版社，1999.68
2000-06-21, http://www.100md.com