带蒂组织瓣修复小腿软组织缺损的进展
作者：谭鸿 陈方海 黄道海
单位：四川省德阳市人民医院骨科 德阳 618000
关键词：
华西医学000296
[中图分类号]R622+.2 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)02-0256-02
小腿的创伤、炎症、肿瘤等疾病常致皮肤及软组织缺损。传统方法的游离植皮，局部旋转皮瓣，减张缝合或勉强闭合缺损，皮肤坏死，重要组织裸露、瘢痕、不耐磨以致发生溃疡的结果难以避免〔1〕。由于小腿解剖生理结构的特殊性，软组织缺损的修复一直是棘手的问题。随着外科技术的发展，对其修复的方法不断增多，吻合血管的游离组织瓣〔2～6〕，带蒂组织瓣在临床已广泛应用。为此，本文将近年来有关带蒂组织瓣修复小腿软组织缺损的文献作一简略综述。
1 带蒂轴型组织瓣
由于带蒂轴型组织瓣内含有与皮瓣纵轴平行的轴心血管，比传统组织瓣血供充分。有助于创面周围组织恢复生机〔7〕。转移范围大，不受长宽比例限制，愈合快，肢体无特殊固定姿态。小腿腓动脉肌皮支血管在踝关节与胫前。后动脉形成交通吻合，提供了小腿外侧皮瓣。它还可以形成逆、顺行的岛状皮瓣〔8〕，用以修复下1/3及踝关节的皮肤缺损。若有胫前或胫后动脉损伤的特别适宜，缺点是解剖复杂。
Acland〔9〕将带隐动脉的膝内侧皮瓣修复小腿上1/3皮肤缺损。切取面积达到28cm×28cm，利用血管蒂可达15cm的特点，有时可以交腿方式修复对侧肢体，而不损害患肢主要血供。
足背外侧皮瓣是腓动脉或胫后动脉发出的跟外侧动脉皮瓣。外界可达足外侧缘，内界可占足背皮肤1/3，用以修复小腿下1/3的皮肤缺损〔10〕，小腿内侧皮瓣是以胫后动脉皮支为血供的皮瓣。皮瓣内含有大隐静脉及隐神经。皮瓣切取面积大，血管恒定，可逆行修复小腿中、上部的皮肤缺损。而以腓浅血管、神经为蒂的小腿前外侧皮瓣和腓动脉皮支为蒂的小腿外侧皮瓣，属于肌间隙动脉供养的皮瓣。可顺行也可逆行转移修复小腿上段的创面〔11〕。柏澍令(1982)首先报道了小腿后侧皮瓣修复小腿前外侧皮肤缺损。其血供来自于动脉的窝外侧动脉，应用灵活，供区较隐蔽。
以胫后动脉踝上皮支为蒂的内踝上部皮瓣和以外踝上动脉升支为血供的外踝上部皮瓣〔12〕。共同特点是不破坏重要血管，在修复小腿下1/3创面时可分别替代小腿内、外侧皮瓣。
足背皮瓣用途多，既可岛状移位，又可作为游离皮瓣。血供来源于足背动脉，逆行转位可达胫骨结节下6cm。Kamal〔13〕认为此瓣几乎可用于小腿前部任何部位的皮肤缺损。但手术复杂，皮瓣切取后，供区植皮容易坏死，导致溃疡或瘢痕。
1979年Shanahan〔14〕首次使用足底内侧岛状皮瓣，用足底内侧动脉或胫后动脉为蒂，覆盖小腿下段。其优点是耐磨，感觉良好。
以腓肠血管为蒂的腓肠肌肌皮瓣，有内、外侧头肌皮瓣之分。Feldman〔15〕用带内侧头肌皮瓣修复邻近小腿皮肤缺损。现已广泛用于修复小腿前面中、上段及膝部较复杂的皮肤缺损。而肌瓣转移主要用于填塞骨腔。McGram〔16〕将内侧头瓣向远侧岛状推进，可修复小腿下1/3创面。Salibian〔17〕首创双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣移位，修复小腿下1/3软组织缺损，也取得较好的结果。腓肠肌外侧头肌皮瓣，腓肠肌内、外侧头联合瓣，带血管神经蒂的岛状皮瓣以及两头联合V-Y推进肌皮瓣，扩大了该组织瓣的应用范围〔18，19，20〕。
2 带蒂非轴型组织瓣
非轴型组织瓣内由于没有轴心动脉，皮瓣的血供依靠蒂部的真皮内血管网、真皮下血管网及筋膜上血管网的吻合支沟通，不能游离移植。传统的随意皮瓣即属于此类。七十年代前，对下肢皮肤缺损，大多采用交腿皮瓣，皮管式皮瓣修复，但因皮瓣长宽比不超过1.5∶1，蒂宽旋转角度小，病人痛苦大，对较大面积的皮肤缺损难以覆盖。Ponte'n〔21〕(1981)首先报告筋膜皮瓣修复小腿远端皮肤缺损以后，Barclay〔22〕根据筋膜丰富的血管网〔23〕，用带蒂筋膜瓣修复小腿皮肤缺损，也取得良好的效果。因为蒂的位置不受血管方向限制，李柱田〔24〕，Amavante亦报告了有关筋膜岛状皮瓣的实验结果和临床应用。小腿内侧逆行筋膜皮瓣及筋膜岛状皮瓣是根据胫后动脉下1/3解剖特点而设计的。其旋转角度达到120°～180°，减少了蒂部的“猫耳”状畸形，不牺牲知名血管，手术简易。皮瓣长宽比可达到3.6∶1。
Ger〔25〕将腓肠肌内侧头，比目鱼肌及趾长屈肌腱切断翻转，经皮下隧道转位。可分别覆盖小腿上、中、下段的皮肤缺损处，再在肌肉上游离植皮。
3 带蒂组织瓣的其他进展
静脉皮瓣的研究是80年代开始的课题。Nakayama〔26〕实验、临床均证明静脉皮瓣可以成活。张建忠〔27〕用大隐静脉蒂岛状皮瓣修复胫前皮瓣修复胫前皮肤缺损。Thatte〔28〕认为在单一的静脉蒂中存在往返血流，同时供血和回流。许扬滨认为皮瓣成活是靠血液反向灌流营养的原因〔29〕。目前对其血液动力学及存活机理正进一步深入研究。
皮瓣缺血坏死是整形外科最常见的并发症之一。长期以来对如何提高皮瓣存活及增加供皮量，进行了不断的研究。近年来对皮瓣迟延方法的研究取得了重大进展。迟延方法是手术预先切开皮瓣的一部分，使皮瓣远端先有一个缺血过程，待皮瓣正式转移时，可避免直接掀起转移发生远端坏死。是一种促进带蒂皮瓣血运的方法。赵书强〔30〕用阻隔式皮瓣迟延法，采用渐进式或接应式切口，切开皮瓣，用硅胶膜或医用薄钢片阻隔于皮瓣下，经2～3次手术，每次术后需进行皮瓣血运训练，最后形成单蒂皮瓣转移修复皮肤缺损。皮瓣最大长宽比为10.5∶1。Germen,Veland〔31〕在对延迟瓣的实验中发现：皮瓣内血管的方向在24小时后开始逐渐向皮瓣长轴一致的方向改变，伴有蒂血管数目的增加即带蒂延迟瓣的血管改建。
1976年Rodvan首先发明了可控制扩张器技术〔32〕。其目的在于皮瓣被切取前在供区原位得到扩张，获得“额外皮肤”。实际上也属于皮瓣迟延的一种方式，它可扩张小腿隐动脉轴型皮瓣〔33〕，也可扩张随意型皮瓣〔34〕。缺点是易积血，皮瓣开裂、坏死以及感染。
4 修复方法的选择
小腿软组织缺损用带蒂瓣修复方法多，如何选择应综合考虑。原则是宁简勿繁，宁近勿远。临床常用局部旋转，筋膜皮瓣以及带蒂轴型皮瓣。如胫前或胫后血管损伤，局部岛状皮瓣不能选用时，可用小腿内、外侧皮瓣，带蒂筋膜皮瓣，阻隔延迟瓣，扩张器瓣。局部无皮瓣可供转移时，可选用阻隔延迟瓣，扩张器瓣形成的交腿瓣以及游离瓣。小腿慢性骨髓炎并皮肤缺损的用肌皮瓣、肌瓣。
综上所述，小腿软组织缺损选择带蒂组织瓣的顺序是①局部旋转瓣，轴型瓣、迟延瓣。②肌瓣、肌皮瓣。③交腿瓣④静脉瓣⑤皮管皮瓣。
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(收稿日期：1999-09-21)