亲水性聚丙烯酰胺凝胶注射隆乳术
作者：张元龙 罗奇 王坚强 陈瑞雄▲
单位：(广州市越秀区第二人民医院美容整形外科)
关键词：
中华医学美容杂志000131 编者按：亲水性聚丙烯酰胺凝胶(HPAMG又名英捷尔法勒)，1997年经国家医药监督管理局批准后进入我国。1998年2月经国家医药监督管理局器械司组织的20位专家评审后认定其是一种较安全的软组织充填材料。在临床中用于隆胸或体表凹陷的皮下充填等，操作简单，患者痛苦较小。但国内不少学者对其临床应用的可靠性持有异议，该材料在临床应用中也产生了诸如血肿、硬结、感染、难以将其从人体正常组织中完全清除等并发症，且由于其临床应用时间较短，其远期效果特别是能否会发生迟发的排异反应还有待于进一步观察，因此，我们在临床应用中应采取谨慎态度，严禁滥用。
在注射法隆乳术近百年艰辛而漫长的历程中，更安全可靠的注射填充材料一直是整形外科医生和从事医用材料研究的学者们所不断探索的问题。亲水性聚丙烯酰胺凝胶(hydrophilicity polyacrylamide hydrogel 简称HPAMG)以其良好的生物相容性和稳定的理化性质，成为美容整形外科中的一种新的具有应用前景的填充材料[1，2]。国内已有相关的实验研究和临床应用报道[3，4]。我院自1998年采用HPAMG注射隆乳已1 432例，现报告如下。
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一、材料与方法
1.HPAMG特性
HPAMG为分支交联网状结构的丙烯酰胺多聚体，单体不同的功能基团(NH2，CONH2等)决定了 HPAMG的物理化学性质，如膨胀率、粘度、氧化性等。成品 HPAMG性状为无色、透明胶状物质，折射率 1.334～1.338，PH值7.0～8.5，氧化系数0.2～1.0(mgo/L)[3]。经国家医药管理局医用高分子产品检测中心检测为：无毒源、无过敏源、无致癌性、有良好组织相溶性、性质稳定的软组织填充凝胶。我们采用乌克兰Interfall公司生产的4号HPAMG。
2.临床资料
本组1 432例，年龄21～64岁，平均33.2岁，其中1 092例为哺乳后乳房萎缩性小乳症；143例曾行人工流产未哺乳但亦有乳房缩小；86例乳房Ⅰ度下垂；49例双侧乳房大小形态不对称(单侧乳房发育不良)；24例曾行脂肪颗粒移植隆乳无效者；38例曾行假体隆乳取出假体后1～6个月者。
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3.手术方法
消毒 HPAMG外包装。配制0.1 %的利多卡因300 ml内加肾上腺素0.5 mg备用。打开瓶封将HPAMG倒入无菌治疗碗中，按每50 ml HPAMG加入适量抗菌素(如先锋Ⅴ粉剂0.5 g)，同时加入已配置好的局麻药30 ml左右，用注射器在碗中反复抽吸调匀备用。
常规消毒铺无菌巾，胸骨上切迹与乳头连线的延长线交于乳房下皱襞处为穿刺点。用2.0 %利多卡因浸润麻醉穿刺点，随后更换16号长针头，左手提起乳腺组织，右手持针由穿刺点经乳腺组织刺入乳房后间隙，推注10 ml配制好的局麻药以证实穿刺部位、层次正确，成功的穿刺标志是刺入后阻力消失，推注局麻药无阻力，乳腺组织被均匀隆起，无疼痛或有轻度胀痛。将 HPAMG缓慢推注入乳房后间隙。注射过程中可根据乳房被隆起的形态改变注射方向，但要保持在同一解剖层次，尽可能确保HPAMG注射在同一腔隙内，注射量每侧乳房80～200 ml(单纯HPAMG量)。推注完毕后拔出穿刺针头，双手按摩乳房塑形，使HPAMG呈半球形在乳房后间隙内均匀分布，安普贴薄膜封闭穿刺点。
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术后连续3 d常规给予抗菌素、止血药物，预防感染和出血。术后1个月内避免剧烈上肢活动及暴力直接刺激乳房，1周后开始按摩乳房，力度以不引起疼痛为限，术后定期复查。
4.并发症分类及表现
为便于临床区别和处理，根据发病原因和临床表现等对并发症进行分类。
按出血量将血肿分为：⑴大量血肿：出血量约在100 ml以上。表现为术后乳房胀痛进行性加重，伴乳房体积逐渐增大，乳房张力逐渐升高，术后1～3 d较明显。术后1周出现大片皮下瘀斑。⑵中等量血肿：出血量在30～50 ml左右，多见于一侧。表现为术后3～7 d一侧乳房胀痛及与对侧不等大，伴局部皮下少量瘀斑，术后1个月左右乳房变硬。⑶小量血肿：乳房体积往往无明显改变，术后1周出现皮下瘀斑，术后1个月左右局部出现轻微胀痛，手感稍硬。
硬结按其特征分为散在性结节、局限性硬结、弥漫性硬结；散在性结节表现为为皮下、乳腺下或胸大肌下的单个或数个固定的中等硬度孤立的结节，直径0.5～3.0 cm不等，表面光滑，乳房整体手感较柔软，亦有学者称其为“凝胶孤岛”。局限性硬结主要表现为乳房浅层(皮肤、腺体等)柔软，而深层可触及轻、中度硬化的整体性包块，触之有明显的囊性感(有类似触及假体的感觉)，可随乳房整体有一定的滑动度，无明显触痛，触之相当于Baker分类Ⅱ～Ⅲ型[5]。弥漫性硬结表现为乳房外形及体积无明显改变，整体乳房中等度硬化，多伴有轻、中度局部触、压痛，乳房与HPAMG融为一体，滑动度较小甚至固定。乳房的皮下、腺体以及HPAMG呈整体性硬化改变，失去原有的弹性(触之相当于Baker分类Ⅲ型)。
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创伤无菌性炎症依据病程分为早期无菌性炎症、晚期无菌性炎症，多在术后1个月左右发生，并存在明确的外伤史，乳房局部表现为红、肿、热、痛等炎症反应，随病程迁延出现明显胀痛和局限性波动感，穿刺涂片可见红细胞、中性粒细胞以及组织细胞碎片，但无脓液；细菌培养阴性。晚期随炎症反应的进一步加重，患侧乳房明显增大，如不及时处理暗红色的 HPAMG可自患处皮肤破溃而出。
胸大肌炎主要表现为患侧上肢外展明显受限和牵拉痛，部分患者可在胸大肌下触及凝胶团块伴触、压痛。另外，还存在一些较少见的并发症如乳房呈“橡皮泥”样改变；乳头、乳晕感觉失常、色素沉着；月经不调等。
5.评价标准
术后1个月以乳房健美标准[6]、Baker分级标准以及术后并发症发生与否综合评价隆乳效果。符合乳房健美标准、Baker分级Ⅰ级计为优；符合乳房健美标准、Baker分级Ⅱ级计为良；不完全符合乳房健美标准、Baker分级Ⅱ级计为中；不符合乳房健美标准、Baker分级Ⅲ级或发生严重并发症均计为差。
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二、结果
本组1 432例，术后效果优783例；54.68 %，良335例；23.39 %，中286例；19.97 %，差28例；1.96 %。
术后发生散在结节182例，12.71 %；血肿21例，1.47 %；硬结19例，1.33 %；创伤无菌性炎症18例，1.26 %；胸大肌炎13例，0.91%；其它9例，0.63 %；其中术后乳房呈“橡皮泥”样改变3例；乳头、乳晕感觉失常2例；乳头、乳晕色素增多1例；月经来调2例；孟氏综合征1例。
血肿经穿刺全部或部分抽吸、对症治疗后全部治愈，部分遗留乳房体积改变、手感欠佳。散在性结节经穿刺抽吸结节内少量 HPAMG后结节消失或变软。其它硬结经穿刺抽吸部分HPAMG、理疗、按摩、注入康宁克通等治疗后，治愈6例；好转9例；无效4例抽出全部HPAMG。13例早期创伤无菌炎症经抗炎治疗全部治愈，5例晚期者因延误诊治经抗炎治疗无效而彻底抽出 HPAMG。轻度胸大肌炎经理疗8例治愈、2例好转；重度3例经局部穿刺抽吸、注入康宁克通、理疗后，症状好转。
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三、讨论
与以往的隆乳方法、材料相比较，注射HPAMG隆乳术具有操作简便、痛苦少，材料相对安全可靠，乳房形态丰满、自然、手感柔软真实，术后并发症少且易于处理等优点。其适应证与假体置入隆乳术大体相同，对已婚妇女乳房萎缩者，经 HPAMG注射隆乳后多能达到较满意的疗效(图1)。对于扁平胸或乳房皮肤张力较大者应采用少量分次注射，每次注射间隔1～2个月，对于曾行各种假体置入隆乳术后取出假体者，可根据求术者的要求以及自身条件加选择性地采用 HPAMG注射隆乳。乳房下垂Ⅱ度以上、局部或全身性感染、乳腺肿瘤、严重心、肝、肾等疾患、糖尿病、出血性疾患以及心理障碍等应视为注射HPAMG隆乳的禁忌证。应该指出的是乳房各组织的特性和状态与术后效果存在密切关系，对术前乳房的评估(另文报道)能够较准确的预见术后效果。
根据注射时乳房隆起的形态和皮肤张力确定注射量，通常每侧注射80～200 ml，必要时双侧乳房注射量可不相等。超量注射一方面易引起乳腺后间隙内组织严重撕裂而导致出血，另一方面因局部张力过大导致HPAMG被高度束缚后而失去缓冲外力的空间和范围，易形成硬结影响术后手感和形态。穿刺点宜在乳房外下象限，穿刺通道应经过边缘乳腺组织，以防止HPAMG经通道溢出至皮下形成散在性结节。注射过程中，首先将 HPAMG注射到乳房下部和内侧的乳房后间隙内，有时须辅以必要的手法限制或引导HPAMG团块发展方向以确保术后乳房形态。另外，HPAMG应准确地注射到乳腺后间隙，注射过深往往会注入胸大肌下，易形成固定的散在性硬结。注射过程中亦会出现疼痛、乳房形态欠佳以及上肢外展受限。注射过浅会形成皮下结节。对于曾行各种假体置入隆乳术后取出假体者，可在假体取出1～3个月行HPAMG注射隆乳。对于包膜挛缩取出假体后，不论是否切除挛缩的包膜，最好在取出假体6个月后再行HPAMG注射隆乳。作者不主张在取出假体的同时注射HPAMG隆乳，另外 HPAMG应避免注射在原包膜腔内，否则 HPAMG会沿手术入路向皮下、乳腺组织间及包膜腔内渗漏影响术后乳房的形态和手感。
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术 前 术 后
图1 注射HPAMG隆乳效果
AHPAMG被分割、束缚 B纤维结缔组织大量增生
图2 术后11个月弥漫性硬化B超结果
乳腺后间隙的血管穿支平均管径(0.33～0.47) mm[7],任何锐性或钝性穿刺针头直接穿刺损伤血管的可能性极小。因此，血肿的产生可能主要与注射 HPAMG导致乳腺后间隙内软组织的不同程度的撕裂伤，按摩塑形又进一步加剧了这一损伤，造成毛细血管甚至是小血管断裂相关。其次，HPAMG对已断裂血管内血液的虹吸作用抵消了注射HPAMG后局部压力对断裂血管的压迫止血作用，造成出血难止而进一步形成血肿。
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注射过程中，当乳腺、乳腺组织间或乳腺后间隙内结缔组织存在某一薄弱区域时，HPAMG可经此突破，甚至超出乳房范围，以致HPAMG可经穿刺针孔溢出至皮下，形成孤立的或散在的小凝胶团块，其周围组织较致密且张力大、弹性差，使 HPAMG不能充分获得足够大的腔隙，导致HPAMG被压缩、局限在某一局部内而形成散在性结节。另外，错误的注射层次也是产生这种现象的原因之一。
在体内保持稳定、柔软状态的 HPAMG整体被高度局限、挤压、束缚后而失去缓冲外力的空间和范围，即表现为局限性硬结。乳房组织的弹性潜力、延展性以及术后形成的结缔组织包膜对其起主导作用。局限性硬结的硬度与包膜的厚度和 HPAMG被束缚的程度密切相关。纤维结缔组织包膜广泛、大量增生，HPAMG被分割、束缚，改变了原有乳房组织的性质，是产生乳房弥漫性硬结的基础。B超证实随病程发展，少数出现纤维结缔组织大量增生，并可向HPAMG团块内生长，形成厚壁多囊腔样改变，HPAMG团块被高度分割、压缩(图2)。这种现象存在明显的个体差异倾向。
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加拉森柯[8]等观察到 HPAMG包膜，术后2～4周有大量的微血管增生，随时间延长，包膜内微血管网逐渐退化。此期内直接暴力易导致包膜内微血管破裂局部出血，加重创伤性炎症反应。术后乳腺后间隙压力的增高以及 HPAMG本身的压迫作用，可能改变周围组织的顺应性，使其易于受损，创伤引起的炎症继而侵犯乳房受损部位的组织(如乳腺、皮下、皮肤等)，若延误治疗暗红色的 HPAMG最终从皮肤破溃而出。
注射隆乳术后形成结缔组织包膜以及 HPAMG具有良好的亲水性，向包膜腔内注射一定量的无菌生理盐水稀释，即可根据需要将其部分或全部抽出。抽吸困难时，应反复稀释、抽吸辅以必要的按摩和挤压，一般经2～3次抽吸后，绝大多部分HPAMG可被抽出。各种并发症的处理以抗炎、止血等保守对症治疗为主，根据具体情况决定抽吸部分甚至全部HPAMG，辅以必要的药物、理疗等手段多能够获得较满意的疗效。
抽吸的方法在各种并发症的处理中占有举足轻重的地位。当出现不满意的隆乳效果，或并发症治疗无效时，可在局部麻醉下将 HPAMG绝大部分抽出，乳房能够大致恢复到术前状态，不至于造成严重的后果。作者不主张通过手术的方法取出HPAMG。
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参考文献：
[1] Filatov AV, Miroliubov SN. Soft tissue contour plastic repair of the maxillofacial area using a biologically compatible polyacrylamide gel. Stomatologiia Mosk,1998,77:45-47.
[2] B. C. Земсков. IМЕЖДУНАРОДНАЯ СНМЛОЗИУМ УКРОИНЯ Кцев,ОКТЯОРЯ 1996г,13～15.
[3] 方彰林，罗汇东，孙瑛.聚丙烯酰胺凝胶作为软组织充填材料的研究与临床应用.中华医学美容杂志，1998,4:158.
[4] 伊为民，曹孟君. 亲水性聚丙烯酰胺水凝胶软组织填充剂在整形外科中的应用. 实用美容整形外科杂志，1998，9：125 .
[5] 方彰林主编.乳房美容整形外科手术学.北京：北京出版社，1994.55.
[6] 方彰林主编.乳房美容整形外科手术学.北京：北京出版社，1994.19.
[7] 栾杰，扬佩瑛.乳房深部动脉供应及乳房内部血管构筑的显微解剖. 中华整形烧伤外科杂志，1992，8：204.
[8] 加拉森柯HA.乌克兰科学院高分子化学研究院.英捷尔法勒亲水性聚丙烯酰胺巴克凝胶填充人体组织多年后人体组织结构和功能特征报告，1998.
收稿日期：1999-11-08, 百拇医药
单位：(广州市越秀区第二人民医院美容整形外科)
关键词：
中华医学美容杂志000131 编者按：亲水性聚丙烯酰胺凝胶(HPAMG又名英捷尔法勒)，1997年经国家医药监督管理局批准后进入我国。1998年2月经国家医药监督管理局器械司组织的20位专家评审后认定其是一种较安全的软组织充填材料。在临床中用于隆胸或体表凹陷的皮下充填等，操作简单，患者痛苦较小。但国内不少学者对其临床应用的可靠性持有异议，该材料在临床应用中也产生了诸如血肿、硬结、感染、难以将其从人体正常组织中完全清除等并发症，且由于其临床应用时间较短，其远期效果特别是能否会发生迟发的排异反应还有待于进一步观察，因此，我们在临床应用中应采取谨慎态度，严禁滥用。
在注射法隆乳术近百年艰辛而漫长的历程中，更安全可靠的注射填充材料一直是整形外科医生和从事医用材料研究的学者们所不断探索的问题。亲水性聚丙烯酰胺凝胶(hydrophilicity polyacrylamide hydrogel 简称HPAMG)以其良好的生物相容性和稳定的理化性质，成为美容整形外科中的一种新的具有应用前景的填充材料[1，2]。国内已有相关的实验研究和临床应用报道[3，4]。我院自1998年采用HPAMG注射隆乳已1 432例，现报告如下。
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一、材料与方法
1.HPAMG特性
HPAMG为分支交联网状结构的丙烯酰胺多聚体，单体不同的功能基团(NH2，CONH2等)决定了 HPAMG的物理化学性质，如膨胀率、粘度、氧化性等。成品 HPAMG性状为无色、透明胶状物质，折射率 1.334～1.338，PH值7.0～8.5，氧化系数0.2～1.0(mgo/L)[3]。经国家医药管理局医用高分子产品检测中心检测为：无毒源、无过敏源、无致癌性、有良好组织相溶性、性质稳定的软组织填充凝胶。我们采用乌克兰Interfall公司生产的4号HPAMG。
2.临床资料
本组1 432例，年龄21～64岁，平均33.2岁，其中1 092例为哺乳后乳房萎缩性小乳症；143例曾行人工流产未哺乳但亦有乳房缩小；86例乳房Ⅰ度下垂；49例双侧乳房大小形态不对称(单侧乳房发育不良)；24例曾行脂肪颗粒移植隆乳无效者；38例曾行假体隆乳取出假体后1～6个月者。
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3.手术方法
消毒 HPAMG外包装。配制0.1 %的利多卡因300 ml内加肾上腺素0.5 mg备用。打开瓶封将HPAMG倒入无菌治疗碗中，按每50 ml HPAMG加入适量抗菌素(如先锋Ⅴ粉剂0.5 g)，同时加入已配置好的局麻药30 ml左右，用注射器在碗中反复抽吸调匀备用。
常规消毒铺无菌巾，胸骨上切迹与乳头连线的延长线交于乳房下皱襞处为穿刺点。用2.0 %利多卡因浸润麻醉穿刺点，随后更换16号长针头，左手提起乳腺组织，右手持针由穿刺点经乳腺组织刺入乳房后间隙，推注10 ml配制好的局麻药以证实穿刺部位、层次正确，成功的穿刺标志是刺入后阻力消失，推注局麻药无阻力，乳腺组织被均匀隆起，无疼痛或有轻度胀痛。将 HPAMG缓慢推注入乳房后间隙。注射过程中可根据乳房被隆起的形态改变注射方向，但要保持在同一解剖层次，尽可能确保HPAMG注射在同一腔隙内，注射量每侧乳房80～200 ml(单纯HPAMG量)。推注完毕后拔出穿刺针头，双手按摩乳房塑形，使HPAMG呈半球形在乳房后间隙内均匀分布，安普贴薄膜封闭穿刺点。
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术后连续3 d常规给予抗菌素、止血药物，预防感染和出血。术后1个月内避免剧烈上肢活动及暴力直接刺激乳房，1周后开始按摩乳房，力度以不引起疼痛为限，术后定期复查。
4.并发症分类及表现
为便于临床区别和处理，根据发病原因和临床表现等对并发症进行分类。
按出血量将血肿分为：⑴大量血肿：出血量约在100 ml以上。表现为术后乳房胀痛进行性加重，伴乳房体积逐渐增大，乳房张力逐渐升高，术后1～3 d较明显。术后1周出现大片皮下瘀斑。⑵中等量血肿：出血量在30～50 ml左右，多见于一侧。表现为术后3～7 d一侧乳房胀痛及与对侧不等大，伴局部皮下少量瘀斑，术后1个月左右乳房变硬。⑶小量血肿：乳房体积往往无明显改变，术后1周出现皮下瘀斑，术后1个月左右局部出现轻微胀痛，手感稍硬。
硬结按其特征分为散在性结节、局限性硬结、弥漫性硬结；散在性结节表现为为皮下、乳腺下或胸大肌下的单个或数个固定的中等硬度孤立的结节，直径0.5～3.0 cm不等，表面光滑，乳房整体手感较柔软，亦有学者称其为“凝胶孤岛”。局限性硬结主要表现为乳房浅层(皮肤、腺体等)柔软，而深层可触及轻、中度硬化的整体性包块，触之有明显的囊性感(有类似触及假体的感觉)，可随乳房整体有一定的滑动度，无明显触痛，触之相当于Baker分类Ⅱ～Ⅲ型[5]。弥漫性硬结表现为乳房外形及体积无明显改变，整体乳房中等度硬化，多伴有轻、中度局部触、压痛，乳房与HPAMG融为一体，滑动度较小甚至固定。乳房的皮下、腺体以及HPAMG呈整体性硬化改变，失去原有的弹性(触之相当于Baker分类Ⅲ型)。
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创伤无菌性炎症依据病程分为早期无菌性炎症、晚期无菌性炎症，多在术后1个月左右发生，并存在明确的外伤史，乳房局部表现为红、肿、热、痛等炎症反应，随病程迁延出现明显胀痛和局限性波动感，穿刺涂片可见红细胞、中性粒细胞以及组织细胞碎片，但无脓液；细菌培养阴性。晚期随炎症反应的进一步加重，患侧乳房明显增大，如不及时处理暗红色的 HPAMG可自患处皮肤破溃而出。
胸大肌炎主要表现为患侧上肢外展明显受限和牵拉痛，部分患者可在胸大肌下触及凝胶团块伴触、压痛。另外，还存在一些较少见的并发症如乳房呈“橡皮泥”样改变；乳头、乳晕感觉失常、色素沉着；月经不调等。
5.评价标准
术后1个月以乳房健美标准[6]、Baker分级标准以及术后并发症发生与否综合评价隆乳效果。符合乳房健美标准、Baker分级Ⅰ级计为优；符合乳房健美标准、Baker分级Ⅱ级计为良；不完全符合乳房健美标准、Baker分级Ⅱ级计为中；不符合乳房健美标准、Baker分级Ⅲ级或发生严重并发症均计为差。
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二、结果
本组1 432例，术后效果优783例；54.68 %，良335例；23.39 %，中286例；19.97 %，差28例；1.96 %。
术后发生散在结节182例，12.71 %；血肿21例，1.47 %；硬结19例，1.33 %；创伤无菌性炎症18例，1.26 %；胸大肌炎13例，0.91%；其它9例，0.63 %；其中术后乳房呈“橡皮泥”样改变3例；乳头、乳晕感觉失常2例；乳头、乳晕色素增多1例；月经来调2例；孟氏综合征1例。
血肿经穿刺全部或部分抽吸、对症治疗后全部治愈，部分遗留乳房体积改变、手感欠佳。散在性结节经穿刺抽吸结节内少量 HPAMG后结节消失或变软。其它硬结经穿刺抽吸部分HPAMG、理疗、按摩、注入康宁克通等治疗后，治愈6例；好转9例；无效4例抽出全部HPAMG。13例早期创伤无菌炎症经抗炎治疗全部治愈，5例晚期者因延误诊治经抗炎治疗无效而彻底抽出 HPAMG。轻度胸大肌炎经理疗8例治愈、2例好转；重度3例经局部穿刺抽吸、注入康宁克通、理疗后，症状好转。
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三、讨论
与以往的隆乳方法、材料相比较，注射HPAMG隆乳术具有操作简便、痛苦少，材料相对安全可靠，乳房形态丰满、自然、手感柔软真实，术后并发症少且易于处理等优点。其适应证与假体置入隆乳术大体相同，对已婚妇女乳房萎缩者，经 HPAMG注射隆乳后多能达到较满意的疗效(图1)。对于扁平胸或乳房皮肤张力较大者应采用少量分次注射，每次注射间隔1～2个月，对于曾行各种假体置入隆乳术后取出假体者，可根据求术者的要求以及自身条件加选择性地采用 HPAMG注射隆乳。乳房下垂Ⅱ度以上、局部或全身性感染、乳腺肿瘤、严重心、肝、肾等疾患、糖尿病、出血性疾患以及心理障碍等应视为注射HPAMG隆乳的禁忌证。应该指出的是乳房各组织的特性和状态与术后效果存在密切关系，对术前乳房的评估(另文报道)能够较准确的预见术后效果。
根据注射时乳房隆起的形态和皮肤张力确定注射量，通常每侧注射80～200 ml，必要时双侧乳房注射量可不相等。超量注射一方面易引起乳腺后间隙内组织严重撕裂而导致出血，另一方面因局部张力过大导致HPAMG被高度束缚后而失去缓冲外力的空间和范围，易形成硬结影响术后手感和形态。穿刺点宜在乳房外下象限，穿刺通道应经过边缘乳腺组织，以防止HPAMG经通道溢出至皮下形成散在性结节。注射过程中，首先将 HPAMG注射到乳房下部和内侧的乳房后间隙内，有时须辅以必要的手法限制或引导HPAMG团块发展方向以确保术后乳房形态。另外，HPAMG应准确地注射到乳腺后间隙，注射过深往往会注入胸大肌下，易形成固定的散在性硬结。注射过程中亦会出现疼痛、乳房形态欠佳以及上肢外展受限。注射过浅会形成皮下结节。对于曾行各种假体置入隆乳术后取出假体者，可在假体取出1～3个月行HPAMG注射隆乳。对于包膜挛缩取出假体后，不论是否切除挛缩的包膜，最好在取出假体6个月后再行HPAMG注射隆乳。作者不主张在取出假体的同时注射HPAMG隆乳，另外 HPAMG应避免注射在原包膜腔内，否则 HPAMG会沿手术入路向皮下、乳腺组织间及包膜腔内渗漏影响术后乳房的形态和手感。
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术 前 术 后
图1 注射HPAMG隆乳效果
AHPAMG被分割、束缚 B纤维结缔组织大量增生
图2 术后11个月弥漫性硬化B超结果
乳腺后间隙的血管穿支平均管径(0.33～0.47) mm[7],任何锐性或钝性穿刺针头直接穿刺损伤血管的可能性极小。因此，血肿的产生可能主要与注射 HPAMG导致乳腺后间隙内软组织的不同程度的撕裂伤，按摩塑形又进一步加剧了这一损伤，造成毛细血管甚至是小血管断裂相关。其次，HPAMG对已断裂血管内血液的虹吸作用抵消了注射HPAMG后局部压力对断裂血管的压迫止血作用，造成出血难止而进一步形成血肿。
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注射过程中，当乳腺、乳腺组织间或乳腺后间隙内结缔组织存在某一薄弱区域时，HPAMG可经此突破，甚至超出乳房范围，以致HPAMG可经穿刺针孔溢出至皮下，形成孤立的或散在的小凝胶团块，其周围组织较致密且张力大、弹性差，使 HPAMG不能充分获得足够大的腔隙，导致HPAMG被压缩、局限在某一局部内而形成散在性结节。另外，错误的注射层次也是产生这种现象的原因之一。
在体内保持稳定、柔软状态的 HPAMG整体被高度局限、挤压、束缚后而失去缓冲外力的空间和范围，即表现为局限性硬结。乳房组织的弹性潜力、延展性以及术后形成的结缔组织包膜对其起主导作用。局限性硬结的硬度与包膜的厚度和 HPAMG被束缚的程度密切相关。纤维结缔组织包膜广泛、大量增生，HPAMG被分割、束缚，改变了原有乳房组织的性质，是产生乳房弥漫性硬结的基础。B超证实随病程发展，少数出现纤维结缔组织大量增生，并可向HPAMG团块内生长，形成厚壁多囊腔样改变，HPAMG团块被高度分割、压缩(图2)。这种现象存在明显的个体差异倾向。
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加拉森柯[8]等观察到 HPAMG包膜，术后2～4周有大量的微血管增生，随时间延长，包膜内微血管网逐渐退化。此期内直接暴力易导致包膜内微血管破裂局部出血，加重创伤性炎症反应。术后乳腺后间隙压力的增高以及 HPAMG本身的压迫作用，可能改变周围组织的顺应性，使其易于受损，创伤引起的炎症继而侵犯乳房受损部位的组织(如乳腺、皮下、皮肤等)，若延误治疗暗红色的 HPAMG最终从皮肤破溃而出。
注射隆乳术后形成结缔组织包膜以及 HPAMG具有良好的亲水性，向包膜腔内注射一定量的无菌生理盐水稀释，即可根据需要将其部分或全部抽出。抽吸困难时，应反复稀释、抽吸辅以必要的按摩和挤压，一般经2～3次抽吸后，绝大多部分HPAMG可被抽出。各种并发症的处理以抗炎、止血等保守对症治疗为主，根据具体情况决定抽吸部分甚至全部HPAMG，辅以必要的药物、理疗等手段多能够获得较满意的疗效。
抽吸的方法在各种并发症的处理中占有举足轻重的地位。当出现不满意的隆乳效果，或并发症治疗无效时，可在局部麻醉下将 HPAMG绝大部分抽出，乳房能够大致恢复到术前状态，不至于造成严重的后果。作者不主张通过手术的方法取出HPAMG。
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收稿日期：1999-11-08, 百拇医药