肠外营养支持在腹部手术后乳糜腹水治疗中的应用
作者：全竹富 鲍扬 倪小冬 李维勤 罗开
单位：(南京军区南京总医院全军普通外科研究所，江苏 南京 210002)
关键词：肠外营养支持；乳糜腹水；手术后
肠外与肠内营养000302 摘要：目的：观察肠外营养支持在治疗腹部手术后乳糜腹水中的作用。方法：对1例胃癌行根治性胃大部切除术后发生乳糜腹水的病人应用经外周静脉的营养支持3周，通过腹腔持续引流观察腹水引流量的变化，并观察病人体重及一般营养状况的变化。结果：肠外营养过程中每天腹水产生和流出量逐渐减少。体重在营养支持开始和结束时无明显变化，血清白蛋白水平在第1周下降，后逐步升高，在营养支持结束时明显超过营养支持开始时。结论：腹部手术后发生乳糜腹水时应用肠外营养支持可以明显减少腹水，并能较好地维持机体营养状态。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)03-0128-03
, 百拇医药
The use of parenteral nutrition in the treatment of chylous a scites after subtotal gastrectomy
QUAN Zhu-fu,BAO Yang,NI Xiao-dong,LI Wei-qing,LUO Kai
(Research Institute of General Surgery,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
Abstract:Objectives:To observe the role of parenteral nutrition in the chylous ascites after abdominal surgery.Methods:Total parenteral nutrition via peripheral vein was used in a case of patient with chylous ascites after radical subtotal gastrectomy due to gastric adeno carcinoma.Output of ascites was daily measured from the drainage catheter of abd ominal cavity.The body weight and other nutritional indexes were determined.Results:The production and output of ascites was gradually decreased during the course of parenteral nutrition.The body weight was kept unchanged.The serum album in level was decreased in the first week and then turned to be obviously increas ed.Conclusions:Parenteral nutritional support is very useful in the treatment of postoperative patients with chylous ascites.
, 百拇医药
Key words:Parenteral nutrition;Postoperative;Chylous ascites
0 引 言
富含脂质的淋巴液聚积在腹腔中，称为乳糜腹水(chylous ascites)或称乳糜腹(chyl oper itoneum)，是胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后乳糜溢入腹腔的一种临床表 现。作者最近应用肠外营养支持治疗1例因胃癌行根治性胃次全切除术后发生的乳糜腹水 ，效果满意。
1 临床资料
1.1 病例介绍 病人男，48岁，1999-11-13因诊断为胃 小弯癌行根治性胃次全切除术( 毕氏Ⅱ式)，术后病理诊断为胃小弯低分化腺癌，于1999-11-21治愈出院。1999-11-25因 剧烈腹胀4天，无呕吐、发热，拟诊“胃大部切除术后不完全性肠梗阻”再次收住院。体温3 7.2℃ ，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压16/10 kPa；一般情况尚好，腹部饱满膨隆，未见肠 型及蠕动波，上 腹正中纵形切口愈合良好，无明显压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。体 重61 kg。血常规示白细胞 3.5×109/L，L 0.178，N 0.722，M 0.088，Hb 109.0 g/L， Hct 0. 33,plt 142.0×109/L。血生化示血清电解质及肝肾功能正常，总蛋白59.8 g/L，白蛋白3 7 .4 g/L，胆固醇3.21 mmol/L，甘油三酯0.91 mmol/L。血清淀粉酶51 U/L,尿淀粉酶35 U/L 。腹部平片无异 常。行诊断性腹腔穿刺，见乳白色微黄混浊腹水，李他凡试验弱阳性，红细胞0.00002×10 12/L，白 细胞1.6×109/L，N 0.04，L 0.96，乳糜试验阳性，抗酸及革兰染色阴性，细菌 培养阴性； 腹水生化测定，总蛋白49.4 g/L，白蛋白30.9 g/L，胆固醇1.92 mmol/L，甘油三酯7.14 mm ol/L。明确诊断为 乳糜腹水。用Arrow单腔静脉导管行腹腔置管持续引流和禁食。入院最初3天腹水引流量每天 分别为10 000 ml、5 000 ml和3 000 ml。第4天起行肠外营养支持。
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1.2 肠外营养支持 应用3 L袋采用全营养混合液方式经外周静脉持续24 h均匀滴注。非蛋白热量(NPC)6 270 kJ (1 500 kcal) ,糖脂比为1∶1，脂肪
由20%力保肪宁中/长链混合脂肪乳剂(lipo- fundin,德国贝朗公司产品)提 供，蛋白质由10%复方氨基酸溶液提供，1 000 ml/d，含氮量为14.2 g/d，按体重计算 ，NPC为104.6 kJ( 25 kcal)/(kg。d)，氮量为0.24 g/(kg。d)，热氮比为105∶1，其他包括水乐维他、维 他利匹特、安达美、格利福斯(均为华瑞公司产品)各10 ml/d。持续3周后停止PN改低脂饮食 。
1.3 治疗结果 在持续腹腔腹水引流26天和肠外营养支持3周后腹水明显减少，直至消退，拔除引流管观察3 天无不适后出院。
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1.3.1 体重变化 见图1。
图1 体重变化
Figure 1 Change in body weight
1.3.2 血浆总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯变化 见表1。
表1 血清总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯的变化
Table 1 Changes in serum proteins,albumin,cholesterol and triglyceride 时间(d)
1
3
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4
6
8
12
14
17
22
总蛋白(g/L)
59.8
30.5
49.7
49.3
48.9
, 百拇医药
50.6
55.9
62.2
73.8
白蛋白(g/L)
37.4
22.0
29.6
29.1
30.2
33.0
35.5
38.1
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45.0
胆固醇(mmol/L)
3.21
1.29
2.68
2.70
3.37
3.87
4.30
4.40
4.96
甘油三酯(mmol/L)
0.91
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0.66
1.12
1.39
1.81
1.49
1.01
0.93
0.93
1.3.3 腹水引流量及甘油三酯浓度变化 见图2和图3。
图2 肠外营养期间腹水引流量的变化
Figure 2 Change in ascites drainage
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图3 腹水甘油三酯浓度的变化
Figure 3 Change in ascites triglyceride
2 讨 论
乳糜腹水首次由Motton于1691年描述，临床甚为少见，据英国文献报告，约为同期住院病人 的1/5万～1/10万，而北京协和医院从1923～1994年461 316例住院病人中共有乳糜腹水27例 ，为6/10万[1]。引起乳糜腹水的大多数原因为感染、肿瘤、创伤、先天性畸形等 ，极少数原因不明。成年人以恶性肿瘤为最多见，而儿童则以先天性畸形多见。腹部手术是 创伤病因的主要类型。腹部手术后腹水非常罕见，多见于门脉高压症静脉分流术、腹膜后淋 巴结切除术，迷走神经干切断术、腹腔淋巴管瘤切除术、腹主动脉瘤切除术等[2，3] 。胃癌行胃切除术后发生乳糜腹水国内仅见陈炳辉等[4]的报告，主要是由于手 术过程中误伤或操作不当使淋巴管或淋巴干破裂所致。由于淋巴液内含小肠吸收来的60%脂 肪 ，占1/2的总血浆蛋白，大量脂溶性维生素、水和电解质，故乳糜腹水发生后通过淋巴液的 漏出可丢失大量脂肪、蛋白质、水和电解质、维生素(特别是脂溶性维生素)，迅速引起严重 营养不良， 病死率很高[5]。另外，淋巴液中含有大量淋巴细胞，随着大量淋巴液丢失可引起 体内淋巴细胞功能明显低下[6]，常导致感染，甚至威胁生命。本例腹水中 淋巴细胞占白细胞总数的96%。
, 百拇医药
乳糜腹水的非手术治疗包括：①引流腹水，减轻压迫症状和炎症反应，可采取定期反复穿刺 放腹水和(或)置管持续引流；②减少淋巴液漏出，促进淋巴管破裂口愈合。饮食以低脂、低 钠、高蛋白饮 食为主。由于长链甘油三酯主要通过胃肠道淋巴管吸收，故可食用短、中链甘油三酯，如 椰子油等[7]。禁食可保持胃肠道充分休息，大大减少淋巴液产生和丢失， 缩短破裂口闭合时间。禁食状态淋巴流量为0.93 ml/min，而餐后则为225 ml/min。肠外营 养通过静脉途径 而非通过胃肠道提供人体每天必需的营养素，预防和减轻营养不良的发生，甚至可以改善营 养状态，为组织修复和破裂口愈合提供必要的基础和条件。另外，肠外营养还可抑制胃肠液 分 泌，减少淋巴液的形成，保证胃肠道的休息，进一步促进破裂口愈合和缩短愈合时间[ 8]。肠外营养时间至少2周，如果无效可考虑剖腹术行淋巴管破裂口处的缝扎或腹腔静 脉转流术。肠外营养本身或与其他措施联合应用可使约60%的病人乳糜腹水消退。
目前，腹部术后乳糜腹水的诊断和治疗程序可遵循图4进行。
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术后腹胀，B超、CT证实腹腔积液
↓
腹腔穿刺(诊断和治疗)
↓
乳糜腹
↓
TPN(至少2周)
↓ ↓
腹水在消退 没有改善
↓ ↓
高蛋白、低脂、 手术
中链甘油三酯饮食
, 百拇医药
↓
腹水消退
↓
日常饮食
图4 腹部手术后乳糜腹水的处理程序
Figure 4 Algorithm for treatment of postoperative chylous ascites
作者简介：全竹富(1961-)，男，江苏高邮人，副主任医师，医学博士，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]朱 峰，王景平.乳糜腹水[J].临床消化病杂志，1995，7(4)：170.
, 百拇医药
[2]杜永华.手术后乳糜腹水的原因及治疗[J].国外医学(外科学分册)，1984，11(6)：325.
[3]Pabst TS,McIntyre KE,Schilling JD,et al.Management of chyloperitoneum after abdominal aortic surgery[J].Am J Surg,1993，166:194.
[4]陈炳辉，王道明，邵志成，等.胃癌根治术并发乳糜胸腹水诊断与治疗(附3例报告)[J].腹部外科杂志，1994，7(3)：109.
[5]李龙芸，赵秋霞，罗慰慈，等.30例乳糜胸及乳糜腹临床分析[J].中华内科杂志，1991，30(6)：347.
[6]Breaux JR.Chylothorax causing reversible T-cell depletion[J].J Trauma,1988，28:705.
[7]刘存英，刘燕萍，刘晓红.应用食用中链脂肪配制膳食治疗乳糜腹水1例[J].新消化病杂志，1997，5(10)：676.
[8]Ablan CJ,Littooy FN,Freeark RJ.Postoperative chylous ascites:diagnosis and treatment[J].Arch Surg,1990，125:270.
收稿日期：2000-03-12, 百拇医药
单位：(南京军区南京总医院全军普通外科研究所，江苏 南京 210002)
关键词：肠外营养支持；乳糜腹水；手术后
肠外与肠内营养000302 摘要：目的：观察肠外营养支持在治疗腹部手术后乳糜腹水中的作用。方法：对1例胃癌行根治性胃大部切除术后发生乳糜腹水的病人应用经外周静脉的营养支持3周，通过腹腔持续引流观察腹水引流量的变化，并观察病人体重及一般营养状况的变化。结果：肠外营养过程中每天腹水产生和流出量逐渐减少。体重在营养支持开始和结束时无明显变化，血清白蛋白水平在第1周下降，后逐步升高，在营养支持结束时明显超过营养支持开始时。结论：腹部手术后发生乳糜腹水时应用肠外营养支持可以明显减少腹水，并能较好地维持机体营养状态。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)03-0128-03
, 百拇医药
The use of parenteral nutrition in the treatment of chylous a scites after subtotal gastrectomy
QUAN Zhu-fu,BAO Yang,NI Xiao-dong,LI Wei-qing,LUO Kai
(Research Institute of General Surgery,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
Abstract:Objectives:To observe the role of parenteral nutrition in the chylous ascites after abdominal surgery.Methods:Total parenteral nutrition via peripheral vein was used in a case of patient with chylous ascites after radical subtotal gastrectomy due to gastric adeno carcinoma.Output of ascites was daily measured from the drainage catheter of abd ominal cavity.The body weight and other nutritional indexes were determined.Results:The production and output of ascites was gradually decreased during the course of parenteral nutrition.The body weight was kept unchanged.The serum album in level was decreased in the first week and then turned to be obviously increas ed.Conclusions:Parenteral nutritional support is very useful in the treatment of postoperative patients with chylous ascites.
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Key words:Parenteral nutrition;Postoperative;Chylous ascites
0 引 言
富含脂质的淋巴液聚积在腹腔中，称为乳糜腹水(chylous ascites)或称乳糜腹(chyl oper itoneum)，是胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后乳糜溢入腹腔的一种临床表 现。作者最近应用肠外营养支持治疗1例因胃癌行根治性胃次全切除术后发生的乳糜腹水 ，效果满意。
1 临床资料
1.1 病例介绍 病人男，48岁，1999-11-13因诊断为胃 小弯癌行根治性胃次全切除术( 毕氏Ⅱ式)，术后病理诊断为胃小弯低分化腺癌，于1999-11-21治愈出院。1999-11-25因 剧烈腹胀4天，无呕吐、发热，拟诊“胃大部切除术后不完全性肠梗阻”再次收住院。体温3 7.2℃ ，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压16/10 kPa；一般情况尚好，腹部饱满膨隆，未见肠 型及蠕动波，上 腹正中纵形切口愈合良好，无明显压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。体 重61 kg。血常规示白细胞 3.5×109/L，L 0.178，N 0.722，M 0.088，Hb 109.0 g/L， Hct 0. 33,plt 142.0×109/L。血生化示血清电解质及肝肾功能正常，总蛋白59.8 g/L，白蛋白3 7 .4 g/L，胆固醇3.21 mmol/L，甘油三酯0.91 mmol/L。血清淀粉酶51 U/L,尿淀粉酶35 U/L 。腹部平片无异 常。行诊断性腹腔穿刺，见乳白色微黄混浊腹水，李他凡试验弱阳性，红细胞0.00002×10 12/L，白 细胞1.6×109/L，N 0.04，L 0.96，乳糜试验阳性，抗酸及革兰染色阴性，细菌 培养阴性； 腹水生化测定，总蛋白49.4 g/L，白蛋白30.9 g/L，胆固醇1.92 mmol/L，甘油三酯7.14 mm ol/L。明确诊断为 乳糜腹水。用Arrow单腔静脉导管行腹腔置管持续引流和禁食。入院最初3天腹水引流量每天 分别为10 000 ml、5 000 ml和3 000 ml。第4天起行肠外营养支持。
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1.2 肠外营养支持 应用3 L袋采用全营养混合液方式经外周静脉持续24 h均匀滴注。非蛋白热量(NPC)6 270 kJ (1 500 kcal) ,糖脂比为1∶1，脂肪
由20%力保肪宁中/长链混合脂肪乳剂(lipo- fundin,德国贝朗公司产品)提 供，蛋白质由10%复方氨基酸溶液提供，1 000 ml/d，含氮量为14.2 g/d，按体重计算 ，NPC为104.6 kJ( 25 kcal)/(kg。d)，氮量为0.24 g/(kg。d)，热氮比为105∶1，其他包括水乐维他、维 他利匹特、安达美、格利福斯(均为华瑞公司产品)各10 ml/d。持续3周后停止PN改低脂饮食 。
1.3 治疗结果 在持续腹腔腹水引流26天和肠外营养支持3周后腹水明显减少，直至消退，拔除引流管观察3 天无不适后出院。
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1.3.1 体重变化 见图1。
图1 体重变化
Figure 1 Change in body weight
1.3.2 血浆总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯变化 见表1。
表1 血清总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯的变化
Table 1 Changes in serum proteins,albumin,cholesterol and triglyceride 时间(d)
1
3
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4
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17
22
总蛋白(g/L)
59.8
30.5
49.7
49.3
48.9
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50.6
55.9
62.2
73.8
白蛋白(g/L)
37.4
22.0
29.6
29.1
30.2
33.0
35.5
38.1
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胆固醇(mmol/L)
3.21
1.29
2.68
2.70
3.37
3.87
4.30
4.40
4.96
甘油三酯(mmol/L)
0.91
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0.66
1.12
1.39
1.81
1.49
1.01
0.93
0.93
1.3.3 腹水引流量及甘油三酯浓度变化 见图2和图3。
图2 肠外营养期间腹水引流量的变化
Figure 2 Change in ascites drainage
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图3 腹水甘油三酯浓度的变化
Figure 3 Change in ascites triglyceride
2 讨 论
乳糜腹水首次由Motton于1691年描述，临床甚为少见，据英国文献报告，约为同期住院病人 的1/5万～1/10万，而北京协和医院从1923～1994年461 316例住院病人中共有乳糜腹水27例 ，为6/10万[1]。引起乳糜腹水的大多数原因为感染、肿瘤、创伤、先天性畸形等 ，极少数原因不明。成年人以恶性肿瘤为最多见，而儿童则以先天性畸形多见。腹部手术是 创伤病因的主要类型。腹部手术后腹水非常罕见，多见于门脉高压症静脉分流术、腹膜后淋 巴结切除术，迷走神经干切断术、腹腔淋巴管瘤切除术、腹主动脉瘤切除术等[2，3] 。胃癌行胃切除术后发生乳糜腹水国内仅见陈炳辉等[4]的报告，主要是由于手 术过程中误伤或操作不当使淋巴管或淋巴干破裂所致。由于淋巴液内含小肠吸收来的60%脂 肪 ，占1/2的总血浆蛋白，大量脂溶性维生素、水和电解质，故乳糜腹水发生后通过淋巴液的 漏出可丢失大量脂肪、蛋白质、水和电解质、维生素(特别是脂溶性维生素)，迅速引起严重 营养不良， 病死率很高[5]。另外，淋巴液中含有大量淋巴细胞，随着大量淋巴液丢失可引起 体内淋巴细胞功能明显低下[6]，常导致感染，甚至威胁生命。本例腹水中 淋巴细胞占白细胞总数的96%。
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乳糜腹水的非手术治疗包括：①引流腹水，减轻压迫症状和炎症反应，可采取定期反复穿刺 放腹水和(或)置管持续引流；②减少淋巴液漏出，促进淋巴管破裂口愈合。饮食以低脂、低 钠、高蛋白饮 食为主。由于长链甘油三酯主要通过胃肠道淋巴管吸收，故可食用短、中链甘油三酯，如 椰子油等[7]。禁食可保持胃肠道充分休息，大大减少淋巴液产生和丢失， 缩短破裂口闭合时间。禁食状态淋巴流量为0.93 ml/min，而餐后则为225 ml/min。肠外营 养通过静脉途径 而非通过胃肠道提供人体每天必需的营养素，预防和减轻营养不良的发生，甚至可以改善营 养状态，为组织修复和破裂口愈合提供必要的基础和条件。另外，肠外营养还可抑制胃肠液 分 泌，减少淋巴液的形成，保证胃肠道的休息，进一步促进破裂口愈合和缩短愈合时间[ 8]。肠外营养时间至少2周，如果无效可考虑剖腹术行淋巴管破裂口处的缝扎或腹腔静 脉转流术。肠外营养本身或与其他措施联合应用可使约60%的病人乳糜腹水消退。
目前，腹部术后乳糜腹水的诊断和治疗程序可遵循图4进行。
, http://www.100md.com
术后腹胀，B超、CT证实腹腔积液
↓
腹腔穿刺(诊断和治疗)
↓
乳糜腹
↓
TPN(至少2周)
↓ ↓
腹水在消退 没有改善
↓ ↓
高蛋白、低脂、 手术
中链甘油三酯饮食
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↓
腹水消退
↓
日常饮食
图4 腹部手术后乳糜腹水的处理程序
Figure 4 Algorithm for treatment of postoperative chylous ascites
作者简介：全竹富(1961-)，男，江苏高邮人，副主任医师，医学博士，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]朱 峰，王景平.乳糜腹水[J].临床消化病杂志，1995，7(4)：170.
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[2]杜永华.手术后乳糜腹水的原因及治疗[J].国外医学(外科学分册)，1984，11(6)：325.
[3]Pabst TS,McIntyre KE,Schilling JD,et al.Management of chyloperitoneum after abdominal aortic surgery[J].Am J Surg,1993，166:194.
[4]陈炳辉，王道明，邵志成，等.胃癌根治术并发乳糜胸腹水诊断与治疗(附3例报告)[J].腹部外科杂志，1994，7(3)：109.
[5]李龙芸，赵秋霞，罗慰慈，等.30例乳糜胸及乳糜腹临床分析[J].中华内科杂志，1991，30(6)：347.
[6]Breaux JR.Chylothorax causing reversible T-cell depletion[J].J Trauma,1988，28:705.
[7]刘存英，刘燕萍，刘晓红.应用食用中链脂肪配制膳食治疗乳糜腹水1例[J].新消化病杂志，1997，5(10)：676.
[8]Ablan CJ,Littooy FN,Freeark RJ.Postoperative chylous ascites:diagnosis and treatment[J].Arch Surg,1990，125:270.
收稿日期：2000-03-12, 百拇医药