低分子肝素对不稳定心绞痛疗效的临床研究
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《急诊医学》
作者：屈根学 王海新 范作文
单位：266033青岛，青岛市第二人民医院心脏中心
关键词：
急诊医学990617 我院1997年11月至1998年12月对30例不稳定心绞痛患者合用低分子肝素皮下注射，与同期常规治疗方法作回顾性对比，发现合用低分子肝素可取得较好的治疗及预防效果。现报告如下。
1 病人与方法
1.1 病人选择
随机在入院者中选择30例不稳定心绞痛患者，其中心肌梗死后心绞痛24例，劳累加重型4例，变异性心绞痛2例。平均年龄58.5±3岁，男∶女为2∶1，心功能Ⅱ～Ⅲ级或心梗后Killip分级Ⅰ～Ⅱ级。有出血性疾病、严重肝、肾或其它器官功能障碍者不入选。在同期入院的不稳定心绞痛者中选择与病例组年龄、性别、心功能情况相匹配的40名病人采用常规治疗方法做疗效比较，见表1。
, 百拇医药
表1 两组患者一般情况
低分子肝素组
常规
治疗
年龄(岁)
58.5±3
60±2
男(例数)
20
28
女(例数)
10
12
, 百拇医药
心梗后心绞痛
14
10
劳累加重型
4
25
变异心绞痛
2
5
心绞痛分级(CCS)
Ⅱ～Ⅳ
Ⅱ～Ⅲ
心功能(NHYA)
, 百拇医药
Ⅱ～Ⅲ
Ⅱ～Ⅲ
梗死后心功能(Killip)
Ⅱ～Ⅲ
Ⅱ～Ⅲ
1.2 方 法
两组均给予硝酸甘油10mg+5%GS 500ml静滴，口服肠溶阿斯匹林0.1g/d(体重≥70kg者，口服0.15g/d)，消心痛10mg tid，合用倍他乐克，变异性心绞痛者合用心痛定或地尔硫卓。低分子肝素组在上述用药基础上合用低分子肝素(商品名速避凝，Nadroparin，法国Sanofi公司产品)0.4ml皮下注射，一日两次，应用2周。
1.3 疗效判断
, 百拇医药 用药后心绞痛发作次数减少80%或程度明显减轻为显效；次数减少50%、程度减轻为有效；发作次数、程度几乎无变化为无效；心绞痛程度加重或出现急性心肌梗死为恶化。
2 结 果
2.1 疗效对比
低分子肝素组30例，显效12例(12/30)，有效16例(16/30)，无效2例(2/30)。治疗期内无急性心肌梗死或需要急性心肌灌注者。同期常规治疗40例中，显效10例(10/40)，有效16例(16/40)，无效8例(8/40)，恶化5例(5/40)，死亡1例(1/40)，两组疗效对比有统计学差异(P<0.05)，见表2；总有效率对比有统计学差异(P<0.01)，见表3。
表2 两组疗效对比
低分子肝素
, 百拇医药
组(n＝30)
常规治疗
(n＝40)
显效
12
10
有效
16
16
无效
2
8
加重或AMI
, 百拇医药
0
5
死亡
0
1
注：χ2>3.84，P<0.05
表3 总有效率对比
低分子肝素
组(n＝30)
常规治疗
(n＝40)
总有效
28
, 百拇医药
26
总无效
2
14
注：χ2>6.63，P<0.01
2.2 副作用
低分子肝素组出现皮下出血2例(2/30)，用药前后血小板计数无显著差异，未发现有大出血等严重并发症。常规治疗组出现体位性低血压者2例(2/40)，无其它明显副作用出现。
3 讨 论
近年来已公认不稳定心绞痛的发病机制大多由血栓形成，冠状动脉不完全阻塞或斑块破裂诱发[1]，应用抗凝、溶栓治疗可防止病变进一步恶化。常规治疗采取扩冠、降低心肌耗氧量、抗血小板等措施，不能全面控制引起心绞痛的血栓性因素，本文常规治疗的总有效率低(65%)，而应用低分子肝素的不稳定心绞痛患者中总有效比例明显高于常规治疗组(93%)。肝素抑制凝血酶及凝血因子Xa、Ⅱa，起确切的抗凝作用，低分子肝素有优于普通肝素的特点，抗因子Xa与抗因子Ⅱa的比例高于普通肝素，具有更高的抗凝、抗栓活性；与血浆蛋白结合少，生物利用度更高，更适合于急性心肌缺血的治疗[2]。Gurfinkel EP[3]等选用低分子肝素—速避凝(nadroparin calcium)，与口服阿司匹林合用治疗不稳定心绞痛，证明可预防再发心绞痛及心梗，降低心肌血运重建的发生率。
, 百拇医药
本文中低分子肝素组的有效比例高于文献报道，可能由于本文所选大多为梗死后心绞痛，由于心肌梗死后患者均存在程度不同的血液高凝、血小板活性增高、局部血栓形成，梗死后心绞痛的机制主要与血栓形成有关，故抗凝、抗栓治疗更易取得良好效果。
普通肝素由于分子量不稳定，与血浆蛋白结合率高，量—效关系不确定，临床应用受限。低分子肝素具有稳定的量效关系，生物利用度高，可以采用皮下注射的规律性给药方式，有利于临床应用。此外，出血等副作用发生明显减少，本文中皮下出血仅占6%，一般认为低分子肝素生物利用较高，低剂量就可达到较好的抗凝效果，其次，低分子肝素较少与血小板结合，在普通剂量下不产生肝素诱导的血小板减少，不影响血小板聚集[4]，故出血等副作用发生明显减少，安全性提高。
参考文献
1 陈纪林，徐义枢，陈在嘉.不稳定心绞痛溶栓治疗的现状评述.中华心血管杂志，1997，25：409.
, 百拇医药
2 Conti CR.Low-Molecular-Heparin for acute ischemic heart disease.Clinical Cardiology，1997，20：415.
3 Gurfinkel EP，Manos EJ，Mejail RI，et al.Low-Molecular-Weight Heparin versus regular heparin or aspirin and silent ischemia.J Am Clin Cardiol，1995，26：313.
4 张兰菊，谢光中摘译.肝素激惹性血小板减少症与血栓症.国外医学，1997，24：5.
收稿：1999-03-15, http://www.100md.com
单位：266033青岛，青岛市第二人民医院心脏中心
关键词：
急诊医学990617 我院1997年11月至1998年12月对30例不稳定心绞痛患者合用低分子肝素皮下注射，与同期常规治疗方法作回顾性对比，发现合用低分子肝素可取得较好的治疗及预防效果。现报告如下。
1 病人与方法
1.1 病人选择
随机在入院者中选择30例不稳定心绞痛患者，其中心肌梗死后心绞痛24例，劳累加重型4例，变异性心绞痛2例。平均年龄58.5±3岁，男∶女为2∶1，心功能Ⅱ～Ⅲ级或心梗后Killip分级Ⅰ～Ⅱ级。有出血性疾病、严重肝、肾或其它器官功能障碍者不入选。在同期入院的不稳定心绞痛者中选择与病例组年龄、性别、心功能情况相匹配的40名病人采用常规治疗方法做疗效比较，见表1。
, 百拇医药
表1 两组患者一般情况
低分子肝素组
常规
治疗
年龄(岁)
58.5±3
60±2
男(例数)
20
28
女(例数)
10
12
, 百拇医药
心梗后心绞痛
14
10
劳累加重型
4
25
变异心绞痛
2
5
心绞痛分级(CCS)
Ⅱ～Ⅳ
Ⅱ～Ⅲ
心功能(NHYA)
, 百拇医药
Ⅱ～Ⅲ
Ⅱ～Ⅲ
梗死后心功能(Killip)
Ⅱ～Ⅲ
Ⅱ～Ⅲ
1.2 方 法
两组均给予硝酸甘油10mg+5%GS 500ml静滴，口服肠溶阿斯匹林0.1g/d(体重≥70kg者，口服0.15g/d)，消心痛10mg tid，合用倍他乐克，变异性心绞痛者合用心痛定或地尔硫卓。低分子肝素组在上述用药基础上合用低分子肝素(商品名速避凝，Nadroparin，法国Sanofi公司产品)0.4ml皮下注射，一日两次，应用2周。
1.3 疗效判断
, 百拇医药 用药后心绞痛发作次数减少80%或程度明显减轻为显效；次数减少50%、程度减轻为有效；发作次数、程度几乎无变化为无效；心绞痛程度加重或出现急性心肌梗死为恶化。
2 结 果
2.1 疗效对比
低分子肝素组30例，显效12例(12/30)，有效16例(16/30)，无效2例(2/30)。治疗期内无急性心肌梗死或需要急性心肌灌注者。同期常规治疗40例中，显效10例(10/40)，有效16例(16/40)，无效8例(8/40)，恶化5例(5/40)，死亡1例(1/40)，两组疗效对比有统计学差异(P<0.05)，见表2；总有效率对比有统计学差异(P<0.01)，见表3。
表2 两组疗效对比
低分子肝素
, 百拇医药
组(n＝30)
常规治疗
(n＝40)
显效
12
10
有效
16
16
无效
2
8
加重或AMI
, 百拇医药
0
5
死亡
0
1
注：χ2>3.84，P<0.05
表3 总有效率对比
低分子肝素
组(n＝30)
常规治疗
(n＝40)
总有效
28
, 百拇医药
26
总无效
2
14
注：χ2>6.63，P<0.01
2.2 副作用
低分子肝素组出现皮下出血2例(2/30)，用药前后血小板计数无显著差异，未发现有大出血等严重并发症。常规治疗组出现体位性低血压者2例(2/40)，无其它明显副作用出现。
3 讨 论
近年来已公认不稳定心绞痛的发病机制大多由血栓形成，冠状动脉不完全阻塞或斑块破裂诱发[1]，应用抗凝、溶栓治疗可防止病变进一步恶化。常规治疗采取扩冠、降低心肌耗氧量、抗血小板等措施，不能全面控制引起心绞痛的血栓性因素，本文常规治疗的总有效率低(65%)，而应用低分子肝素的不稳定心绞痛患者中总有效比例明显高于常规治疗组(93%)。肝素抑制凝血酶及凝血因子Xa、Ⅱa，起确切的抗凝作用，低分子肝素有优于普通肝素的特点，抗因子Xa与抗因子Ⅱa的比例高于普通肝素，具有更高的抗凝、抗栓活性；与血浆蛋白结合少，生物利用度更高，更适合于急性心肌缺血的治疗[2]。Gurfinkel EP[3]等选用低分子肝素—速避凝(nadroparin calcium)，与口服阿司匹林合用治疗不稳定心绞痛，证明可预防再发心绞痛及心梗，降低心肌血运重建的发生率。
, 百拇医药
本文中低分子肝素组的有效比例高于文献报道，可能由于本文所选大多为梗死后心绞痛，由于心肌梗死后患者均存在程度不同的血液高凝、血小板活性增高、局部血栓形成，梗死后心绞痛的机制主要与血栓形成有关，故抗凝、抗栓治疗更易取得良好效果。
普通肝素由于分子量不稳定，与血浆蛋白结合率高，量—效关系不确定，临床应用受限。低分子肝素具有稳定的量效关系，生物利用度高，可以采用皮下注射的规律性给药方式，有利于临床应用。此外，出血等副作用发生明显减少，本文中皮下出血仅占6%，一般认为低分子肝素生物利用较高，低剂量就可达到较好的抗凝效果，其次，低分子肝素较少与血小板结合，在普通剂量下不产生肝素诱导的血小板减少，不影响血小板聚集[4]，故出血等副作用发生明显减少，安全性提高。
参考文献
1 陈纪林，徐义枢，陈在嘉.不稳定心绞痛溶栓治疗的现状评述.中华心血管杂志，1997，25：409.
, 百拇医药
2 Conti CR.Low-Molecular-Heparin for acute ischemic heart disease.Clinical Cardiology，1997，20：415.
3 Gurfinkel EP，Manos EJ，Mejail RI，et al.Low-Molecular-Weight Heparin versus regular heparin or aspirin and silent ischemia.J Am Clin Cardiol，1995，26：313.
4 张兰菊，谢光中摘译.肝素激惹性血小板减少症与血栓症.国外医学，1997，24：5.
收稿：1999-03-15, http://www.100md.com