药物稀释不当导致休克以后……
作者：鲁义东 王玉山 张平
单位：
关键词：
首都医药000543 “我以前住院时也用过这个药，怎么这回反应这么严重?”脱离危险的陈女士心余悸地向在夫。医生惭愧的回答说：“是由于我们工作中失误，给您带来了很大的痛苦和压力，我们无话可说，无条件地接受您的批评。”……
这件事发生在1998年，陈女士因患肝硬化，自发性腹膜炎收入院，入院前曾接受过门冬氨酸钾镁药物治疗，心电图亦无异常。4月7日上午九点静脉滴注门冬氨酸钾镁注射液40ml/250ml10%GS，合用维生素B630mg、C3.0mg、K130mg，约1分钟后出现胸闷，呼吸困难立即对症给氧，静脉注射DXM10mg，氢化可的松100mg/5%GNS100ml静滴。到十点二十分，陈女士脉膊为140/min，呼吸频率24/min，血压为0立即给多巴胺40mg+阿拉明20mg/5%GNS 250ml,静脉滴注维持。经上述紧急处理后，陈女士的情况逐渐好转，神志清楚，四肢温暖，血压上升至12.6/5.8KPa，HR125/min胸闷略有缓解，1小时后脉搏为110/min，呼吸频率22/min，血压升高约15/8KPa。
事后药剂科的药师解释了这次事故的出现原因，主要为临床用药超量所致。患者经抗过敏，吸氧处理仍出现休克，说明本病患非过敏性反应和热原反应，而药物使用中因稀释原因，毒副作用增强所致的药源性中毒反应。
门冬氨酸钾镁的用法为：“成人10～20ml，加入5%或10%GS250ml～500ml中缓慢静滴(其比值为1：25)。对重症患者：每日用量40～60ml，分二次静滴。”也就是说，每次剂量为20～30ml溶于10%GS/500ml(其比值为1：16.6)。本病案将40ml门冬氨酸钾镁加入250ml/10%GS中(其比值为1：6.25)，两者药液浓度相差2.6倍之多。难怪陈女士耐受不住，产生休克。
门冬氨酸钾镁是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物。门冬氨酸是体内草酰乙酸的前体，在三羧酸循环中起重要作用。同时，门冬氨酸也参与鸟氨酸循环，促进氨和二氧化碳的代谢，使之生成尿素，降低血压中氨和二氧化碳的含量。钾离子和镁离子均能对房室传导起阻滞作用，使呼吸抑制，心动停搏。
接下来的治疗中，药师和护士谨把用药关，根据陈女士的个体情况合理安排用药，控制药物浓度在安全范围内，再没发生过药物中毒的情况，也算是对患者的致歉。但我们希望各位从药人员在使用时谨遵资料数据，对有可能因超量导致严重反应的药品要督促护士核对药方药量，有条件时要回馈药房，完善医院内用药体制，把风险降到最低，保证所有住院患者的用药安全。, 百拇医药
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首都医药000543 “我以前住院时也用过这个药，怎么这回反应这么严重?”脱离危险的陈女士心余悸地向在夫。医生惭愧的回答说：“是由于我们工作中失误，给您带来了很大的痛苦和压力，我们无话可说，无条件地接受您的批评。”……
这件事发生在1998年，陈女士因患肝硬化，自发性腹膜炎收入院，入院前曾接受过门冬氨酸钾镁药物治疗，心电图亦无异常。4月7日上午九点静脉滴注门冬氨酸钾镁注射液40ml/250ml10%GS，合用维生素B630mg、C3.0mg、K130mg，约1分钟后出现胸闷，呼吸困难立即对症给氧，静脉注射DXM10mg，氢化可的松100mg/5%GNS100ml静滴。到十点二十分，陈女士脉膊为140/min，呼吸频率24/min，血压为0立即给多巴胺40mg+阿拉明20mg/5%GNS 250ml,静脉滴注维持。经上述紧急处理后，陈女士的情况逐渐好转，神志清楚，四肢温暖，血压上升至12.6/5.8KPa，HR125/min胸闷略有缓解，1小时后脉搏为110/min，呼吸频率22/min，血压升高约15/8KPa。
事后药剂科的药师解释了这次事故的出现原因，主要为临床用药超量所致。患者经抗过敏，吸氧处理仍出现休克，说明本病患非过敏性反应和热原反应，而药物使用中因稀释原因，毒副作用增强所致的药源性中毒反应。
门冬氨酸钾镁的用法为：“成人10～20ml，加入5%或10%GS250ml～500ml中缓慢静滴(其比值为1：25)。对重症患者：每日用量40～60ml，分二次静滴。”也就是说，每次剂量为20～30ml溶于10%GS/500ml(其比值为1：16.6)。本病案将40ml门冬氨酸钾镁加入250ml/10%GS中(其比值为1：6.25)，两者药液浓度相差2.6倍之多。难怪陈女士耐受不住，产生休克。
门冬氨酸钾镁是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物。门冬氨酸是体内草酰乙酸的前体，在三羧酸循环中起重要作用。同时，门冬氨酸也参与鸟氨酸循环，促进氨和二氧化碳的代谢，使之生成尿素，降低血压中氨和二氧化碳的含量。钾离子和镁离子均能对房室传导起阻滞作用，使呼吸抑制，心动停搏。
接下来的治疗中，药师和护士谨把用药关，根据陈女士的个体情况合理安排用药，控制药物浓度在安全范围内，再没发生过药物中毒的情况，也算是对患者的致歉。但我们希望各位从药人员在使用时谨遵资料数据，对有可能因超量导致严重反应的药品要督促护士核对药方药量，有条件时要回馈药房，完善医院内用药体制，把风险降到最低，保证所有住院患者的用药安全。, 百拇医药