超大剂量尿激酶局部溶栓治疗慢性长段周围动脉闭塞性疾病(附22例报告)
作者：钱焕德 赵培勇 周新福 楚庆速 吕淑红
单位：威海市立医院264200
关键词：
山东医药001110 目前，局部溶栓已成为治疗周围动脉闭塞性疾病的主要方法，但其对病程长和长段动脉闭塞性疾病的成功率较低。1995年以来，我们对22例病史>3周的周围动脉长段闭塞患者行大剂量尿激酶局部溶栓治疗，收到满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男16例，女6例；年龄49～75岁，平均62.5岁，病程21天至8个月，平均3.5个月。主要症状为患肢发冷、麻木、疼痛，其中19例有不同程度静息痛，3例间歇性跛行，4例轻度肢端坏疽；伴心房颤动3例、大动脉炎1例、糖尿病5例；4例有酗酒史，3例长期处于寒冷、潮湿环境，6例无明确原因可查。全部病例均经彩色多普勒超声证实诊断。除1例造影剂过敏外，余均行周围动脉造影，证实闭塞的动脉为髂外动脉8例、股动脉12例、肱动脉2例，血栓长度为12～62cm，平均24±8.65cm。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 在X线透视下，采用Seldinger技术顺行(16例)或逆行(6例)插入5F端孔导管，手推造影剂明确闭塞部位后，将导管置入近心端血栓内2～3cm，注入尿激酶2000～5000U，待闭塞段近心端溶开2～3cm后，顺导管置入导丝至血栓内，直至不能推进。然后沿导丝推进导管，撤导丝后边退导管边注入用20ml生理盐水稀释的尿激酶20万U(约10分钟注完)，至管端撤至血栓近心端。保留导管，患者住ICU病房，导管内恒速灌注尿激酶10000U/min，共1.5～2小时；再于导管内滴入前列腺素E25μg/h，持续4小时。待凝血时间(试管法)达正常的1.5～2倍时，再滴入肝素500μ/h至下次导管检查。同时全身应用扩血管药物罂粟硷、654-2或心痛定。次日再用原导管造影明确血栓溶解情况，如闭塞已完全开通即可撤下导管；如未开通，则换导管重复第一次方法继续治疗，以后每日重复，直至闭塞血管开通。一般至多3次撤导管。撤导管时，凝血酶原时间以17秒左右为宜，撤导管后继续给肝素2750U，每日2次，共3天；然后换用华法令保持凝血酶原时间在20秒左右。出院后换用阿司匹林0.3g/d，持续至少6个月。
, 百拇医药
1.3疗效判断标准 根据血管造影结果分为：①显效：血管再通，血流通畅；②有效：Ⅰ型为血管再通，但残留狭窄，血流通而不畅；Ⅱ型为近心端再通，远心端未通；③无效：无明显改善。
2 结果
本组显效8例，有效12例(Ⅰ型9例、Ⅱ型3例)，血管再通率77.1%，有效率90.1%。其中1次开通2例，2次11例，3次4例；近心端再通、远心端未通3例，3次溶栓未通2例。血管再通者静息痛均消失，14例远端血管搏动可及，3例3周后出现远端血管搏动，4例肢端轻度坏疽者血管再通后完全愈合。9例阻塞病变虽开通、静息痛消失，但多处动脉壁仍残留狭窄，2例血管再通后出现足部水肿，并有多处水泡，经给肝素和扩血管药物后于3日内渐消退。本组3例无效者中，1例系特发性心房纤颤、右股动脉中下1/3处闭塞、病史21天、血栓长度20cm者，开始两次溶栓顺利(再通15cm)，第三次置导管造影出现严重血管痉挛，溶栓失败，最终由于肢端坏死行膝关节以下低位截肢；余2例近心端再通、远心端未通者症状好转，住院期间未出现血管再闭塞。
, 百拇医药
本组治疗后局部压迫0.5～1小时(2例达3小时)。2例置导管1小时出现寒战、高热，经用氟美松和异丙嗪症状消失，分析与重复使用导管有关。本组未出现与保留导管有关的感染，无其他出血并发症。随访8个月至2年8个月，出现血管再闭塞2例；1例糖尿病患者出院后未再接受二度预防性抗血小板药物，血管再通后3个月再次出现同侧下肢血管闭塞；1例患者半年后中止抗血小板治疗，1年后超声证实同一部位血管血栓再次形成。
3 讨论
70年代初期，国外学者首先采用局部溶栓治疗周围动脉血栓栓塞性疾病，取得较好效果。但许多文献报道病程长者溶栓成功率低。另有学者观察到局部溶栓效果与病变长度有关，闭塞长度<5cm者再通率为68%，6～25cm者为50%，>25cm者仅为30%。我们试用超大剂量尿激酶局部间歇性溶栓治疗慢性长段周围动脉闭塞病22例，取得满意效果，现对有关问题进行讨论。
3.1 适应症 动物实验发现，新鲜血栓10天以后即发生机化；3周至1个月大部分机化，但机化程度不一；3个月时完全机化，溶栓治疗无效。但在人类，血栓形成2～3年仍有溶栓治疗见效的报道。有人认为，健康血管中的血块机化较动脉硬化血管中之血栓机化速度快。故我们认为，慢性周围动脉闭塞者如无溶栓禁忌症，均可行大剂量尿激酶局部溶栓治疗。
, 百拇医药
3.2 溶栓药物与剂量 目前，临床上常用的溶栓药物有链激酶、尿激酶和r-tpA。临床报道三者的溶栓效果相似，但尿激酶导致的出血发生率较链激酶低，且无抗原性，尤适用于重复应用。故我们认为分次局部溶栓以选尿激酶为宜。有人认为尿激酶溶栓有阈值现象，剂量过小有时反使凝血亢进，只有输入速率达2500U/min才有肯定疗效。鉴于慢性、长段周围动脉闭塞的局部溶栓成功率低与尿激酶用量小有关，我们使用总量为100万～300万U、灌注速率为1万U/min，较资料报道均大。本组未发现全身出血者，但穿刺局部需长时间压迫止血，因此撤导管时最好由有经验的医生行压迫止血。
3.3 方法 早年局部溶栓导管端多置于血栓近心端。据我们观察，慢性血管闭塞近心端多有1支以上侧支循环血管，且多起源于血栓近心端，故我们先用小剂量尿激酶，在x线下使血栓近心端先溶开2～3cm，使以后的置管避开侧支循环血管，以减少溶栓药物的分流。另外，我们采用血栓内打带子(Locing)方法，即尽量远的将导丝和导管送入血栓内，然后向血栓内注入尿激酶，目的是利用导丝和导管的机械作用使血管松软，也可在血栓内形成药物浸入的通道，增加药物与血栓的接触面积。此外，我们采用每日1次间歇溶栓的方法，这是因为：①欲一次完全溶解慢性长段血栓，必须用大剂量溶栓剂，而一次剂量过大容易造成全身纤溶亢进而引起出血。②分段溶栓有利于局部无氧代谢产物分批进入血循环，对伴心肾功能不良者有保护作用(本组未出现再通后心肾功能不全)。③间歇溶栓较导管床上持续溶栓可减少手术医生的劳动强度和时间，一般每次操作20～30分钟。间歇溶栓最大的缺点是必须保留导管，但本组22例患者均未因保留导管而出现并发症。
3.4 再闭塞的预防 文献报道，术后数天内血管再闭塞率达24.9%；术后应用肝素者再闭塞率为11.8%，未用肝素者则达35%。本组常规应用抗凝和抗血小板药物，近期均未出现血管再狭窄，但2例患者于出院后3个月和1年出现管再闭塞，分析与出院未坚持用抗凝药物有关。
3.5 扩血管及抗再灌注损伤治疗 动脉闭塞性血管痉挛一般与闭塞发生的急缓及个体差异有关。本组患者住院期间均行扩血管治疗，但仍有2例出现局部血管痉挛，且用多种扩血管药物无效。我们体会，术中应注意动作轻柔，尽量减少对局部血管的刺激。
收稿1999-09-25, 百拇医药
单位：威海市立医院264200
关键词：
山东医药001110 目前，局部溶栓已成为治疗周围动脉闭塞性疾病的主要方法，但其对病程长和长段动脉闭塞性疾病的成功率较低。1995年以来，我们对22例病史>3周的周围动脉长段闭塞患者行大剂量尿激酶局部溶栓治疗，收到满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男16例，女6例；年龄49～75岁，平均62.5岁，病程21天至8个月，平均3.5个月。主要症状为患肢发冷、麻木、疼痛，其中19例有不同程度静息痛，3例间歇性跛行，4例轻度肢端坏疽；伴心房颤动3例、大动脉炎1例、糖尿病5例；4例有酗酒史，3例长期处于寒冷、潮湿环境，6例无明确原因可查。全部病例均经彩色多普勒超声证实诊断。除1例造影剂过敏外，余均行周围动脉造影，证实闭塞的动脉为髂外动脉8例、股动脉12例、肱动脉2例，血栓长度为12～62cm，平均24±8.65cm。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 在X线透视下，采用Seldinger技术顺行(16例)或逆行(6例)插入5F端孔导管，手推造影剂明确闭塞部位后，将导管置入近心端血栓内2～3cm，注入尿激酶2000～5000U，待闭塞段近心端溶开2～3cm后，顺导管置入导丝至血栓内，直至不能推进。然后沿导丝推进导管，撤导丝后边退导管边注入用20ml生理盐水稀释的尿激酶20万U(约10分钟注完)，至管端撤至血栓近心端。保留导管，患者住ICU病房，导管内恒速灌注尿激酶10000U/min，共1.5～2小时；再于导管内滴入前列腺素E25μg/h，持续4小时。待凝血时间(试管法)达正常的1.5～2倍时，再滴入肝素500μ/h至下次导管检查。同时全身应用扩血管药物罂粟硷、654-2或心痛定。次日再用原导管造影明确血栓溶解情况，如闭塞已完全开通即可撤下导管；如未开通，则换导管重复第一次方法继续治疗，以后每日重复，直至闭塞血管开通。一般至多3次撤导管。撤导管时，凝血酶原时间以17秒左右为宜，撤导管后继续给肝素2750U，每日2次，共3天；然后换用华法令保持凝血酶原时间在20秒左右。出院后换用阿司匹林0.3g/d，持续至少6个月。
, 百拇医药
1.3疗效判断标准 根据血管造影结果分为：①显效：血管再通，血流通畅；②有效：Ⅰ型为血管再通，但残留狭窄，血流通而不畅；Ⅱ型为近心端再通，远心端未通；③无效：无明显改善。
2 结果
本组显效8例，有效12例(Ⅰ型9例、Ⅱ型3例)，血管再通率77.1%，有效率90.1%。其中1次开通2例，2次11例，3次4例；近心端再通、远心端未通3例，3次溶栓未通2例。血管再通者静息痛均消失，14例远端血管搏动可及，3例3周后出现远端血管搏动，4例肢端轻度坏疽者血管再通后完全愈合。9例阻塞病变虽开通、静息痛消失，但多处动脉壁仍残留狭窄，2例血管再通后出现足部水肿，并有多处水泡，经给肝素和扩血管药物后于3日内渐消退。本组3例无效者中，1例系特发性心房纤颤、右股动脉中下1/3处闭塞、病史21天、血栓长度20cm者，开始两次溶栓顺利(再通15cm)，第三次置导管造影出现严重血管痉挛，溶栓失败，最终由于肢端坏死行膝关节以下低位截肢；余2例近心端再通、远心端未通者症状好转，住院期间未出现血管再闭塞。
, 百拇医药
本组治疗后局部压迫0.5～1小时(2例达3小时)。2例置导管1小时出现寒战、高热，经用氟美松和异丙嗪症状消失，分析与重复使用导管有关。本组未出现与保留导管有关的感染，无其他出血并发症。随访8个月至2年8个月，出现血管再闭塞2例；1例糖尿病患者出院后未再接受二度预防性抗血小板药物，血管再通后3个月再次出现同侧下肢血管闭塞；1例患者半年后中止抗血小板治疗，1年后超声证实同一部位血管血栓再次形成。
3 讨论
70年代初期，国外学者首先采用局部溶栓治疗周围动脉血栓栓塞性疾病，取得较好效果。但许多文献报道病程长者溶栓成功率低。另有学者观察到局部溶栓效果与病变长度有关，闭塞长度<5cm者再通率为68%，6～25cm者为50%，>25cm者仅为30%。我们试用超大剂量尿激酶局部间歇性溶栓治疗慢性长段周围动脉闭塞病22例，取得满意效果，现对有关问题进行讨论。
3.1 适应症 动物实验发现，新鲜血栓10天以后即发生机化；3周至1个月大部分机化，但机化程度不一；3个月时完全机化，溶栓治疗无效。但在人类，血栓形成2～3年仍有溶栓治疗见效的报道。有人认为，健康血管中的血块机化较动脉硬化血管中之血栓机化速度快。故我们认为，慢性周围动脉闭塞者如无溶栓禁忌症，均可行大剂量尿激酶局部溶栓治疗。
, 百拇医药
3.2 溶栓药物与剂量 目前，临床上常用的溶栓药物有链激酶、尿激酶和r-tpA。临床报道三者的溶栓效果相似，但尿激酶导致的出血发生率较链激酶低，且无抗原性，尤适用于重复应用。故我们认为分次局部溶栓以选尿激酶为宜。有人认为尿激酶溶栓有阈值现象，剂量过小有时反使凝血亢进，只有输入速率达2500U/min才有肯定疗效。鉴于慢性、长段周围动脉闭塞的局部溶栓成功率低与尿激酶用量小有关，我们使用总量为100万～300万U、灌注速率为1万U/min，较资料报道均大。本组未发现全身出血者，但穿刺局部需长时间压迫止血，因此撤导管时最好由有经验的医生行压迫止血。
3.3 方法 早年局部溶栓导管端多置于血栓近心端。据我们观察，慢性血管闭塞近心端多有1支以上侧支循环血管，且多起源于血栓近心端，故我们先用小剂量尿激酶，在x线下使血栓近心端先溶开2～3cm，使以后的置管避开侧支循环血管，以减少溶栓药物的分流。另外，我们采用血栓内打带子(Locing)方法，即尽量远的将导丝和导管送入血栓内，然后向血栓内注入尿激酶，目的是利用导丝和导管的机械作用使血管松软，也可在血栓内形成药物浸入的通道，增加药物与血栓的接触面积。此外，我们采用每日1次间歇溶栓的方法，这是因为：①欲一次完全溶解慢性长段血栓，必须用大剂量溶栓剂，而一次剂量过大容易造成全身纤溶亢进而引起出血。②分段溶栓有利于局部无氧代谢产物分批进入血循环，对伴心肾功能不良者有保护作用(本组未出现再通后心肾功能不全)。③间歇溶栓较导管床上持续溶栓可减少手术医生的劳动强度和时间，一般每次操作20～30分钟。间歇溶栓最大的缺点是必须保留导管，但本组22例患者均未因保留导管而出现并发症。
3.4 再闭塞的预防 文献报道，术后数天内血管再闭塞率达24.9%；术后应用肝素者再闭塞率为11.8%，未用肝素者则达35%。本组常规应用抗凝和抗血小板药物，近期均未出现血管再狭窄，但2例患者于出院后3个月和1年出现管再闭塞，分析与出院未坚持用抗凝药物有关。
3.5 扩血管及抗再灌注损伤治疗 动脉闭塞性血管痉挛一般与闭塞发生的急缓及个体差异有关。本组患者住院期间均行扩血管治疗，但仍有2例出现局部血管痉挛，且用多种扩血管药物无效。我们体会，术中应注意动作轻柔，尽量减少对局部血管的刺激。
收稿1999-09-25, 百拇医药