“Y”型或“I”型部分胸骨切口行心内直视手术30例
作者：蔡开灿 王武军 王文林 屈立新 刘亚湘
单位：第一军医大学南方医院胸心外科，广州，510515
关键词：心脏直视手术；部分胸骨切口
New Page 1摘要: 目的 介绍经“Y”型或“I”型部分胸骨切口行心内直视手术的体会。方法 取下1/2～2/3胸部正中皮肤切口，纵行劈下2/3胸骨使呈“Y”型或“I”型，体外循环直视下行心内直视手术30例，其中二尖瓣置换9例，二尖瓣成形2例，法乐四联症矫治11例，室间隔缺损修补8例。结果 全部病例无手术死亡及并发症。疤痕长度仅为胸骨正中切口的60%左右。结论 “Y”型或“I”型部分胸骨切口可安全有效地完成大部分心脏疾病的手术，创伤的程度及术后美容效果明显优于胸骨正中切口，手术适应症的范围明显大于右胸小切口。
中图分类号：R655
, 百拇医药
Report of open heart surgery through Y or I-shape partial median sternotomy: 30 cases
Cai Kaican, Wang Wujun,Wang Wenlin, Q
Lixin, Liu Yaxiang
Department of Cardiovascular Surgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract:Objective To introduce the experience in open heart surgery through Y-or I-shape partial median sternotomy. Methods Open heart surgery with extracorporeal circulation were made through lower 1/2-2/3 median thoracotomy incisions and longitudinally splitting the sternum as a Y- or I-shape on its lower 2/3 in 30 patients, of them, 9 received mitral valve replacement, 2 mitral valvuloplasty, 11 tetralogy of Fallot repair and 8 ventricular septal defects closure. Results There was no operative mortality in this group. The length of incision scar was only about 60% of median sternotomy incision. Conclusion The Y- or I-shape partial median sternotomy incision was safe and effective in most of open heart surgeries, which is superior to the median sternotomy incision in severity of operative wound and comestic effect. Its operative indication is in a broader scope than that of small right thoracotomy incision.
, 百拇医药
Key words: open heart surgery; partial median sternotomy
近年来，随着微创心脏外科手术的发展以及对术后美容效果的更高要求，国内外学者纷纷探索不同的手术入路，报道较多的是经右胸小切口，不劈开胸骨行心内直视手术，获得了满意的效果。但该切口对法乐四联症等复杂先天性心脏病的矫治及瓣膜置换手术的显露不尽理想，从而限制了它在心内直视手术中的应用。我们自1998年3月至1999年3月选择性地对30例瓣膜病、法乐四联症及室间隔缺损病人采用“Y”型或“I”型部分胸骨切口行心内直视手术，获得了满意的效果，现报告如下。
1 病人
本组30例中，男12例，女18例，年龄1～54岁，平均24.5岁。所有患者均有活动后心慌、气短和相应心血管体征，并经心电图、胸部X线、超声心动图和部分心导管检查明确诊断，其中法乐四联症11例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全11例，室间隔缺损8例。
, 百拇医药
2 方法
全部病人采用气管内插管，静脉及吸入复合麻醉。病人平卧位，取下1/2～2/3胸部正中皮肤切口，逐层切开皮肤、皮下组织及肌肉层，分离剑突与腹白线的连接，并切除部分剑突，用电锯纵行劈下2/3胸骨至胸骨角下约1～2 cm处，对10岁以上的病人再用直剪向两侧斜形剪开胸骨使呈“Y”型，对10岁以下的患儿无需用直剪，向两侧斜形剪开使呈“I”型即可。安放牵开器逐渐牵开胸骨，于心包外游离胸腺，纵行切开心包并悬吊，显露心脏及大血管。常规建立体外循环，平行转流降温后，分别阻断上、下腔静脉及升主动脉，从主动脉根部灌注冷血停搏液，待心脏停跳后经右室流出道切口行法乐四联症矫治术11例，术中均用自体心包行右室流出道加宽，其中6例行跨瓣右室流出道加宽；经右房及房间隔切口行二尖瓣置换7例，经房间沟切口行二尖瓣置换及成形各2例；经右房切口行室间隔缺损修补7例，经右室流出道切口行室间隔缺损修补1例。术后心脏复跳顺利，按常规逐层关胸，3根钢丝固定胸骨，心包及纵隔各置一根引流管，用40 prolene线行皮内连续缝合皮肤切口。
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3 结果
皮肤切口的长度随病人的年龄和胸骨的长度不同而变化。本组皮肤切口长度范围为7～12.5 cm，大约为常规胸部正中皮肤切口长度的60%左右。本组30例病人无手术意外和死亡，无1例出现心律失常、低心排、胸骨不稳定及伤口感染等并发症，术后8～15 d均痊愈出院。
4 讨论
4.1 “Y”型或“I”型部分胸骨切口的评估 胸骨正中切口是体外循环(CPB)心内直视手术常规的手术入路。随着CPB技术的更加完善和手术技巧的不断提高，如何减少手术创伤及保持胸部外形的美观日益受到人们的重视。胸骨正中切口虽显露好，便于手术操作，但手术创伤大，术后胸骨畸形等并发症较多[1]，且胸部正中有一长条疤痕，严重影响患者的美观。Riviere等[2]报道双乳腺下切口，正中锯开胸骨后显露心脏而行心内直视手术，虽然疤痕不外露，但创伤更大。国内外学者[3~5]报道经右胸小切口行心内直视手术，该切口虽较正中切口隐蔽，美容效果好，但对乳房发育有一定不良影响，如变形，感觉减退等[6]，更主要的不足是仅限于经右房入路的手术。目前，我们采用“Y”型或“I”型部分胸骨切口行心内直视手术的方法，国内尚未见报道，国外学者[7，8]有类似的报道，采用倒“T”型或“H”型部分胸骨切口，并且均限于儿童的手术。通过实践我们认为“Y”型或“I”型部分胸骨切口除了有创伤小、疼痛轻、疤痕短低等优点外，更主要是拓宽了心内直视手术的范围。
, http://www.100md.com
4.2 关键性手术技巧 成功的升主动脉插管和手术野的充分显露是“Y”型或“I”型部分胸骨切口行心内直视手术的关键。上下腔静脉均能充分显露，不影响插管。在缝合升主动脉双荷包及行升主动脉插管时，用一把中弯止血钳夹住升主动脉根部，并向左下牵拉，可充分显露升主动脉。本组中除4例用直管外，余26例均用直角管插管，过程顺利。术中为了创造良好的术野，用两块冰纱布垫于左室面和心脏膈面，能使手术野更好地显露。本组30例手术，过程均顺利，并未延长心内操作时间。另外，“Y”型或“I”型部分胸骨切口较倒“T”型或“H”型部分胸骨切口在胸骨稳定性方面更显优越性，因为在关胸骨时“Y”型部分胸骨切口有更多的胸骨接触面积，而“I”型部分胸骨切口，上1/3胸骨未剪开，稳定性方面更佳。4.3 “Y”型或“I”型部分胸骨切口的适应证该切口在减轻手术创伤及提高美容效果的同时，大大拓宽了心内直视手术的病种范围。通过实践，我们认为对符合下列条件者可采用该切口：(1)不同年龄段的各种先天性心内畸形；(2)心内良、恶性肿瘤；(3)不同原因引起的二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣病变。对主动脉瓣病变的患者采用该切口行手术治疗应慎重，术中若改用股动脉插管供血，亦可行主动脉瓣置换术，但这方面的经验不多，有待进一步探讨。
, 百拇医药
作者简介：蔡开灿，男，1963年出生；1985年毕业于第四军医大学；讲师，硕士；电话：85147861
参考文献
1 Grossi EA, Culliford AT, Krieger KH et al. A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: A review of 7 949 consecutive operative procedure. Ann Thorac Surg, 1985, 40(2):214
2 Riviere AB, Brom GHM, Brom AG. Horizontal submammary skin incision for median sternotomy. Ann Thorac Surg, 1981,32:101
, 百拇医药
3 Rosengart TK,Stark JF.Atrial septal defect repair. Ann Thorac Surg, 1993,55:1138
4 蔡开灿，王武军，杨锡耀等. 右前外侧切口心脏不停跳下心内直视手术15例报告. 中国局解手术学杂志，1999，8(1)：137
5 周 凯，张仁福，朱洪玉等. 右胸前外侧小切口房间隔缺损修复术. 中国胸心血管外科临床杂志，1998，5(3)：165
6 Cheyup LL, Siewers RD, Futrell JW. Breast and pectoral muscle maldevelopment after anterolateral and posterolateral thoracotomy in children. Ann Thorac Surg, 1986,41(5):492
, 百拇医药
7 Loures DR, Mulinari LA, Tyszka AL et al. Partial median sternotomy in H. A new approach for cardiac surgery. Arq Bras Cardiol, 1998,70(2):71
8 Uchino H, Orita H, Fukasawa M et al. Limited skin incision and partial median sternotomy for the repair of atrial septal defects in children. Kyobu Geka, 1995,48(4):309
(收稿日期：1998-11-05), http://www.100md.com
单位：第一军医大学南方医院胸心外科，广州，510515
关键词：心脏直视手术；部分胸骨切口
New Page 1摘要: 目的 介绍经“Y”型或“I”型部分胸骨切口行心内直视手术的体会。方法 取下1/2～2/3胸部正中皮肤切口，纵行劈下2/3胸骨使呈“Y”型或“I”型，体外循环直视下行心内直视手术30例，其中二尖瓣置换9例，二尖瓣成形2例，法乐四联症矫治11例，室间隔缺损修补8例。结果 全部病例无手术死亡及并发症。疤痕长度仅为胸骨正中切口的60%左右。结论 “Y”型或“I”型部分胸骨切口可安全有效地完成大部分心脏疾病的手术，创伤的程度及术后美容效果明显优于胸骨正中切口，手术适应症的范围明显大于右胸小切口。
中图分类号：R655
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Report of open heart surgery through Y or I-shape partial median sternotomy: 30 cases
Cai Kaican, Wang Wujun,Wang Wenlin, Q
Lixin, Liu YaxiangDepartment of Cardiovascular Surgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract:Objective To introduce the experience in open heart surgery through Y-or I-shape partial median sternotomy. Methods Open heart surgery with extracorporeal circulation were made through lower 1/2-2/3 median thoracotomy incisions and longitudinally splitting the sternum as a Y- or I-shape on its lower 2/3 in 30 patients, of them, 9 received mitral valve replacement, 2 mitral valvuloplasty, 11 tetralogy of Fallot repair and 8 ventricular septal defects closure. Results There was no operative mortality in this group. The length of incision scar was only about 60% of median sternotomy incision. Conclusion The Y- or I-shape partial median sternotomy incision was safe and effective in most of open heart surgeries, which is superior to the median sternotomy incision in severity of operative wound and comestic effect. Its operative indication is in a broader scope than that of small right thoracotomy incision.
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Key words: open heart surgery; partial median sternotomy
近年来，随着微创心脏外科手术的发展以及对术后美容效果的更高要求，国内外学者纷纷探索不同的手术入路，报道较多的是经右胸小切口，不劈开胸骨行心内直视手术，获得了满意的效果。但该切口对法乐四联症等复杂先天性心脏病的矫治及瓣膜置换手术的显露不尽理想，从而限制了它在心内直视手术中的应用。我们自1998年3月至1999年3月选择性地对30例瓣膜病、法乐四联症及室间隔缺损病人采用“Y”型或“I”型部分胸骨切口行心内直视手术，获得了满意的效果，现报告如下。
1 病人
本组30例中，男12例，女18例，年龄1～54岁，平均24.5岁。所有患者均有活动后心慌、气短和相应心血管体征，并经心电图、胸部X线、超声心动图和部分心导管检查明确诊断，其中法乐四联症11例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全11例，室间隔缺损8例。
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2 方法
全部病人采用气管内插管，静脉及吸入复合麻醉。病人平卧位，取下1/2～2/3胸部正中皮肤切口，逐层切开皮肤、皮下组织及肌肉层，分离剑突与腹白线的连接，并切除部分剑突，用电锯纵行劈下2/3胸骨至胸骨角下约1～2 cm处，对10岁以上的病人再用直剪向两侧斜形剪开胸骨使呈“Y”型，对10岁以下的患儿无需用直剪，向两侧斜形剪开使呈“I”型即可。安放牵开器逐渐牵开胸骨，于心包外游离胸腺，纵行切开心包并悬吊，显露心脏及大血管。常规建立体外循环，平行转流降温后，分别阻断上、下腔静脉及升主动脉，从主动脉根部灌注冷血停搏液，待心脏停跳后经右室流出道切口行法乐四联症矫治术11例，术中均用自体心包行右室流出道加宽，其中6例行跨瓣右室流出道加宽；经右房及房间隔切口行二尖瓣置换7例，经房间沟切口行二尖瓣置换及成形各2例；经右房切口行室间隔缺损修补7例，经右室流出道切口行室间隔缺损修补1例。术后心脏复跳顺利，按常规逐层关胸，3根钢丝固定胸骨，心包及纵隔各置一根引流管，用40 prolene线行皮内连续缝合皮肤切口。
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3 结果
皮肤切口的长度随病人的年龄和胸骨的长度不同而变化。本组皮肤切口长度范围为7～12.5 cm，大约为常规胸部正中皮肤切口长度的60%左右。本组30例病人无手术意外和死亡，无1例出现心律失常、低心排、胸骨不稳定及伤口感染等并发症，术后8～15 d均痊愈出院。
4 讨论
4.1 “Y”型或“I”型部分胸骨切口的评估 胸骨正中切口是体外循环(CPB)心内直视手术常规的手术入路。随着CPB技术的更加完善和手术技巧的不断提高，如何减少手术创伤及保持胸部外形的美观日益受到人们的重视。胸骨正中切口虽显露好，便于手术操作，但手术创伤大，术后胸骨畸形等并发症较多[1]，且胸部正中有一长条疤痕，严重影响患者的美观。Riviere等[2]报道双乳腺下切口，正中锯开胸骨后显露心脏而行心内直视手术，虽然疤痕不外露，但创伤更大。国内外学者[3~5]报道经右胸小切口行心内直视手术，该切口虽较正中切口隐蔽，美容效果好，但对乳房发育有一定不良影响，如变形，感觉减退等[6]，更主要的不足是仅限于经右房入路的手术。目前，我们采用“Y”型或“I”型部分胸骨切口行心内直视手术的方法，国内尚未见报道，国外学者[7，8]有类似的报道，采用倒“T”型或“H”型部分胸骨切口，并且均限于儿童的手术。通过实践我们认为“Y”型或“I”型部分胸骨切口除了有创伤小、疼痛轻、疤痕短低等优点外，更主要是拓宽了心内直视手术的范围。
, http://www.100md.com
4.2 关键性手术技巧 成功的升主动脉插管和手术野的充分显露是“Y”型或“I”型部分胸骨切口行心内直视手术的关键。上下腔静脉均能充分显露，不影响插管。在缝合升主动脉双荷包及行升主动脉插管时，用一把中弯止血钳夹住升主动脉根部，并向左下牵拉，可充分显露升主动脉。本组中除4例用直管外，余26例均用直角管插管，过程顺利。术中为了创造良好的术野，用两块冰纱布垫于左室面和心脏膈面，能使手术野更好地显露。本组30例手术，过程均顺利，并未延长心内操作时间。另外，“Y”型或“I”型部分胸骨切口较倒“T”型或“H”型部分胸骨切口在胸骨稳定性方面更显优越性，因为在关胸骨时“Y”型部分胸骨切口有更多的胸骨接触面积，而“I”型部分胸骨切口，上1/3胸骨未剪开，稳定性方面更佳。4.3 “Y”型或“I”型部分胸骨切口的适应证该切口在减轻手术创伤及提高美容效果的同时，大大拓宽了心内直视手术的病种范围。通过实践，我们认为对符合下列条件者可采用该切口：(1)不同年龄段的各种先天性心内畸形；(2)心内良、恶性肿瘤；(3)不同原因引起的二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣病变。对主动脉瓣病变的患者采用该切口行手术治疗应慎重，术中若改用股动脉插管供血，亦可行主动脉瓣置换术，但这方面的经验不多，有待进一步探讨。
, 百拇医药
作者简介：蔡开灿，男，1963年出生；1985年毕业于第四军医大学；讲师，硕士；电话：85147861
参考文献
1 Grossi EA, Culliford AT, Krieger KH et al. A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: A review of 7 949 consecutive operative procedure. Ann Thorac Surg, 1985, 40(2):214
2 Riviere AB, Brom GHM, Brom AG. Horizontal submammary skin incision for median sternotomy. Ann Thorac Surg, 1981,32:101
, 百拇医药
3 Rosengart TK,Stark JF.Atrial septal defect repair. Ann Thorac Surg, 1993,55:1138
4 蔡开灿，王武军，杨锡耀等. 右前外侧切口心脏不停跳下心内直视手术15例报告. 中国局解手术学杂志，1999，8(1)：137
5 周 凯，张仁福，朱洪玉等. 右胸前外侧小切口房间隔缺损修复术. 中国胸心血管外科临床杂志，1998，5(3)：165
6 Cheyup LL, Siewers RD, Futrell JW. Breast and pectoral muscle maldevelopment after anterolateral and posterolateral thoracotomy in children. Ann Thorac Surg, 1986,41(5):492
, 百拇医药
7 Loures DR, Mulinari LA, Tyszka AL et al. Partial median sternotomy in H. A new approach for cardiac surgery. Arq Bras Cardiol, 1998,70(2):71
8 Uchino H, Orita H, Fukasawa M et al. Limited skin incision and partial median sternotomy for the repair of atrial septal defects in children. Kyobu Geka, 1995,48(4):309
(收稿日期：1998-11-05), http://www.100md.com