经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗急性肺水肿的临床研究

http://www.100md.com 《中国急救医学》 2000年第12期

     作者：林佩仪 陈晓辉 陈荣昌

    单位：林佩仪 陈晓辉(广州医学院第二附 属医院急诊科，510260)；陈荣昌(广州呼吸疾病研究所)

    关键词：急性肺水肿；BiPAP；无创通气；罩

    中国急救医学001210 [摘 要]目的 评价无创性鼻(面)罩双水平气道正压(BiPAP)通气治疗急性 肺水肿的疗效。方法 对20例急性肺水肿(心源性和非心源性)患者 在传统常规治疗同时加用BiPAP。呼吸机经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗，观察通气前 后动脉血气分析中pH、PaO₂、PaCO₂、SaO ₂的变化，患者HR、RR、SBP、DBP及临床征象的变化。结果 通 气治疗后，20例患者临床症状明显改善，血气分析中pH、PaO₂、PaCO₂、SaO₂等参 数比较有显著性差异(P<0.05)，避免了气管插管机械通气。结论 无创性BiPAP鼻(面)罩通气治疗急性肺水肿，能迅速改善患者症状和低氧血症，避免气管 插管，是抢救急性肺水肿的一种安全有效的方法。

    [中图分类号]R 563 [文献标识码]A [文章编号]1002-1949(2000)12-0713-02

    Clinical study of nasal(facial) mask Bi-level positive airway pressur e ventilation in the treatment of acute pulmonary edema

    LIN Pei-yi， CHEN Xiao-hui，CHEN Rong-chang.

    (The Emergency Department of the Second Affliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260，China)

    [Abstract]Objective To asses the efficacy of nasal (fac ial) mask positive airway pressure (BiPAP) ventilation in acute pulmonary edema. Methods 20 patients with acute pulmonary edema (cardiogenic and non-cardiogenic) were treated with nasal(facial)mask positive airway pressu re (BiPAP) ventilation in addition to conventional treatment.The changes of clin ical symptoms and arterial blood gas(pH、PaO₂、PaCO₂、SaO₂) were measur ed to evaluate the efficacy of BiPAP mask ventilation.Results After BiPAP ventilation,the clinical symptoms of all patients had been improv ed significantly.Also,the clinical parameters showed a statistical differences ( P<0.05) compared with those before BiPAP mask ventilation.Therefore,endotr acheal intubation could be avoided.Conclusion Noninvasive B iPAP mask ventilation could improve symptoms and hypoxemia in patients with acute p ulmonary edema.Endotracheal intubation was avoided in the patients studi ed.It is a safe and effective method in treating acute pulmonary edema.

    [Key words] Acute pulmonary edema； BiPAP； Noninvasive ventilation； Mask

    经无创性双水平正压(BiPAP)通气治疗急性呼吸衰竭已取得满意疗效，而对急性肺水肿的应 用报道较少，尚未被临床医师充分认识和采纳。自1998年6月～2000年4月急诊科收治20例急 性肺水肿患者应用BiPAP呼吸机治疗，现将观察结果报告如下。

    1 材料与方法

    1.1 观察对象 20例急性肺水肿患者，男12例，女8例，年龄19～76岁，平均62±11岁。 急性心源性肺水肿15例：冠心病8例(其中急性心肌梗死2例)，高血压病6例，风湿性心脏病1 例；急性非心源性肺水肿5例：海洛因中毒2例，“敌露”中毒1例，烟熏1例，药物中毒1例 。患者均有不同程度的心悸、胸闷、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰。

    1.2 方法 常规抗心衰治疗，包括吸氧5～10 L/分，镇静、强心、利尿、血管扩张药、 解 痉平喘等。半小时症状仍未缓解，血气分析达Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧饱和度<80% ，即选用无创辅助通气。根据患者能否闭嘴呼吸或分泌物多少、面形大小而选择合适鼻罩或 面罩。若患者呼吸频率>35次/分，则先连接简易人工呼吸气囊 作手动正压通气，待自主呼吸频率<30次/分，再连接BiPAP呼吸机，S/T-D30型(Respironic s,USA)。模式：S/T，备用呼吸频率18次/分，吸气压力(IPAP)由10 cmH₂O开始渐增加 至12～15 cmH₂O，呼气压力(EPAP)为3～8 cmH₂O。鼻(面)罩内供氧流量为5～10 L /min，通气时间2小时以上，以后根据患者病情需要确定通气时间。

    1.3 观察指标 通气前后患者临床征象变化，如强迫端坐体位、气促、呼吸困难、咯粉红 色泡沫痰、紫绀、肺部罗音、意识障碍等。动态监测呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)、 手指血氧饱和度(SO₂)和心电图，通气前及通气后2小时动脉血气分析。

    1.4 统计学分析 采用配对t检验，数据以均数±标准差(±s)表示 。

    2 结果

    2.1 BiPAP通气治疗前后各种监测指标变化(±s)，见附表。

    2.2 通气治疗前后临床征象的变化和通气持续时间

    通气前，20例患者中浅昏迷2例，嗜睡1例，BiPAP通气1～2小时后神志转清，对答切题。全 部病人通气后紫绀消失，心悸、气促、 呼吸困难症状均有明显改善， 肺部罗音明显减少或 消失。 通气前心电图提示明显缺血者，通气后心肌缺血不同程度减轻，未见新的心律失常发 生。2例浅昏迷患者神志转清后，拒绝通气，经耐心解释后，能继续接受通气治疗。通气时 间最短2小时，最长8小时。

    2.3 自觉不适表现 通气过程中出现咽干4例，腹胀2例，局部压迫感3例。

    附表 BiPAP通气治疗前后各种监测指标变化(±s) 监测项目

    治疗前

    治疗后

    P 值

    pH

    7.26±0.08

    7.37±0.07

    <0.05

    PaO₂(kPa)

    6.45±1.21

    11.01±1.97

    <0.05

    PaCO₂(kPa)

    8.22±1.37

    6.18±1.55

    <0.05

    SaO₂(%)

    73.07±9.19

    94.15±3.47

    <0.05

    RR(次/分)

    30±6.42

    21±7.56

    <0.05

    HR(次/分)

    128±12.06

    90±10.12

    <0.05

    SBP(kPa)

    20.45±6.78

    19.32±5.90

    <0.05

    DBP(kPa)

    11.82±2.60

    10.50±3.12

    <0.05

    3 讨论

    急性肺水肿是内科常见的危重症，缺氧是其突出症状，严重缺氧可抑制心肌收缩力，诱发缺 氧性脑病和肝、肾、肺等多器官衰竭而导致死亡^[1]。迅速有效地纠正缺氧，减少 并发症，是抢救肺水肿的关键。机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一。但由于有创机 械通气需要气管插管或切开，给病人带来一定的痛苦，干扰了正常的咳嗽、吞咽和讲话， 亦有可能引起严重的并发症，增加了病人的痛苦和经济负担，所以以往常待药物治疗效果欠 佳、病情迅速威胁病人生命时才使用有创机械通气。

    随着新一代无创正压通气在临床上的应用，对于急性肺水肿患者早期给予合理无创机械通气 治疗，可使患者短时SaO₂上升达生理水平，低氧症状缓解，避免气管插管，大大减少了 因插管带来的一系列并发症，降低死亡率，缩短了住院时间，大大减少医疗费用^{[2， 3]}。本组20例急性肺水肿患者经常规治疗同时加用BiPAP机辅助通气疗效肯定。通气治 疗后临床症状及血气分析中pH、PaO₂、PaCO₂、SaO₂都明显改善，通气前后各参数 比较有显著性差异。避免了气管插管机械通气。

    我们知道，急性肺水肿是间质和肺泡水肿，此时肺顺应性降低气体交换障碍，心输出量下降 ，出现低氧血症，一般氧疗往往不能迅速使SaO₂上升达生理水平。此时给予正压通气^[4，5]，可迅速纠正低氧血症。吸 气时给予较高压力(12～15 cmH₂O)支持通气，能增加肺泡内压，减少肺水肿时液体外 渗，增加潮气量，减少自主呼吸作功，降低氧耗量与CO₂产生量。呼气时正压(3～8 cmH 2O)(即PEEP)，使功能残气量增大，防止肺泡或小气道萎陷，改善通气/血流比例，增加 肺氧合，有效提高PaO₂，排出CO₂。

    目前对呼吸机辅助通气用于AMI所致肺水肿患者意见未统一。Mehta等认为^[6]NIP SV可能会加重冠脉缺血，扩大梗死面积；Rusterholtz的研究资料中^[2]，面罩无 创正压通气后失败组患者肌酸磷酸激酶(CPK)升高明显，5个死亡患者中4个为AMI。部分学者 认为，胸内压升高，心输出量下降，血压下降，会加重梗死。本组2例AMI患者通气后气促、 低氧血症明显改善，我们认为，胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺瘀血， 使肺毛细血管压力下降，只要注意控制压力水平，在维持血流动力学稳定的前提下，BiPAP 通气并非禁忌，因观察例数较少，还有待进一步研究。

    在通气过程中，部分患者出现腹胀，鼻旁皮肤压迫感，咽干等，因症状较轻，无需作特殊处 理，通气结束后，上述症状很快缓解。维持空腹，经常经鼻胃管吸引，保持患者半坐卧位可 减少腹胀等并发症。昏迷病人曾被列为无创通气的禁忌，本组2例昏迷患者采用BiPAP通气1 ～2小时神志转清，避免了气 管插管。我们认为只要严密监测，患者的自主呼吸能触发与呼吸机同步呼吸，经短时间通气 治疗后神志迅速转清时，昏迷患者并非无创通气的绝对禁忌证。

    综上所述，及时有效、不误时机地进行无创性BiPAP鼻(面)罩人工通气治疗急性肺水肿，能 迅 速纠正缺氧，缩短危险期，减少气管插管机械通气，改善患者预后，降低死亡率。BiPAP机 操作简便易掌握，可作为抢救急性肺水肿的一种安全有效的方法。

    [参考文献]

    [1]俞森洋，张进川.当代呼吸疗法[M].北京：北京医科大学中国协和医科大 学联合出版社，1994.99-100.

    [2]Rusterholtz T,Kempt J,Berton C,et al.Noninvasive pressure support ve ntilation(NIPSV)with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edem a[J].Intensive Care Med,1999,25(1):21-28.

    [3]Sacchetti AD,Harris RH.Acute cardiogenic pulmonary edema.What′s the l atest in emergency treatment[J]?Postgrad Med,1998，103(3)：145-147，153-154， 160-162.

    [4]Hoffmann B,Welte T.The use of noninvasive pressure support ventilati on for severe respiratory insufficiency due to pulmonary edema [J].Intensive Care Med，1999，25：15-20.

    [5]王保国.实用呼吸机治疗[M].北京：人民卫生出版社，1998.169-171.

    [6]Mehta S,Jay GD,Woolard RH,et al. Randomized,prospective trial of bil e vel versus continuous positive airway pressure in acute cardiogenic edema[J].C rit Care Med,1997,25:620-628.

    [收稿：2000-10-18]

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