经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗急性肺水肿的临床研究
作者：林佩仪 陈晓辉 陈荣昌
单位：林佩仪 陈晓辉(广州医学院第二附 属医院急诊科，510260)；陈荣昌(广州呼吸疾病研究所)
关键词：急性肺水肿；BiPAP；无创通气；罩
中国急救医学001210 [摘 要]目的 评价无创性鼻(面)罩双水平气道正压(BiPAP)通气治疗急性 肺水肿的疗效。方法 对20例急性肺水肿(心源性和非心源性)患者 在传统常规治疗同时加用BiPAP。呼吸机经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗，观察通气前 后动脉血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO 2的变化，患者HR、RR、SBP、DBP及临床征象的变化。结果 通 气治疗后，20例患者临床症状明显改善，血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等参 数比较有显著性差异(P<0.05)，避免了气管插管机械通气。结论 无创性BiPAP鼻(面)罩通气治疗急性肺水肿，能迅速改善患者症状和低氧血症，避免气管 插管，是抢救急性肺水肿的一种安全有效的方法。
, 百拇医药
[中图分类号]R 563 [文献标识码]A [文章编号]1002-1949(2000)12-0713-02
Clinical study of nasal(facial) mask Bi-level positive airway pressur e ventilation in the treatment of acute pulmonary edema
LIN Pei-yi， CHEN Xiao-hui，CHEN Rong-chang.
(The Emergency Department of the Second Affliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260，China)
[Abstract]Objective To asses the efficacy of nasal (fac ial) mask positive airway pressure (BiPAP) ventilation in acute pulmonary edema. Methods 20 patients with acute pulmonary edema (cardiogenic and non-cardiogenic) were treated with nasal(facial)mask positive airway pressu re (BiPAP) ventilation in addition to conventional treatment.The changes of clin ical symptoms and arterial blood gas(pH、PaO2、PaCO2、SaO2) were measur ed to evaluate the efficacy of BiPAP mask ventilation.Results After BiPAP ventilation,the clinical symptoms of all patients had been improv ed significantly.Also,the clinical parameters showed a statistical differences ( P<0.05) compared with those before BiPAP mask ventilation.Therefore,endotr acheal intubation could be avoided.Conclusion Noninvasive B iPAP mask ventilation could improve symptoms and hypoxemia in patients with acute p ulmonary edema.Endotracheal intubation was avoided in the patients studi ed.It is a safe and effective method in treating acute pulmonary edema.
, 百拇医药
[Key words] Acute pulmonary edema； BiPAP； Noninvasive ventilation； Mask
经无创性双水平正压(BiPAP)通气治疗急性呼吸衰竭已取得满意疗效，而对急性肺水肿的应 用报道较少，尚未被临床医师充分认识和采纳。自1998年6月～2000年4月急诊科收治20例急 性肺水肿患者应用BiPAP呼吸机治疗，现将观察结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 观察对象 20例急性肺水肿患者，男12例，女8例，年龄19～76岁，平均62±11岁。 急性心源性肺水肿15例：冠心病8例(其中急性心肌梗死2例)，高血压病6例，风湿性心脏病1 例；急性非心源性肺水肿5例：海洛因中毒2例，“敌露”中毒1例，烟熏1例，药物中毒1例 。患者均有不同程度的心悸、胸闷、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰。
, 百拇医药
1.2 方法 常规抗心衰治疗，包括吸氧5～10 L/分，镇静、强心、利尿、血管扩张药、 解 痉平喘等。半小时症状仍未缓解，血气分析达Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧饱和度<80% ，即选用无创辅助通气。根据患者能否闭嘴呼吸或分泌物多少、面形大小而选择合适鼻罩或 面罩。若患者呼吸频率>35次/分，则先连接简易人工呼吸气囊 作手动正压通气，待自主呼吸频率<30次/分，再连接BiPAP呼吸机，S/T-D30型(Respironic s,USA)。模式：S/T，备用呼吸频率18次/分，吸气压力(IPAP)由10 cmH2O开始渐增加 至12～15 cmH2O，呼气压力(EPAP)为3～8 cmH2O。鼻(面)罩内供氧流量为5～10 L /min，通气时间2小时以上，以后根据患者病情需要确定通气时间。
1.3 观察指标 通气前后患者临床征象变化，如强迫端坐体位、气促、呼吸困难、咯粉红 色泡沫痰、紫绀、肺部罗音、意识障碍等。动态监测呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)、 手指血氧饱和度(SO2)和心电图，通气前及通气后2小时动脉血气分析。
, http://www.100md.com
1.4 统计学分析 采用配对t检验，数据以均数±标准差(
±s)表示 。
2 结果
2.1 BiPAP通气治疗前后各种监测指标变化(±s)，见附表。
2.2 通气治疗前后临床征象的变化和通气持续时间
通气前，20例患者中浅昏迷2例，嗜睡1例，BiPAP通气1～2小时后神志转清，对答切题。全 部病人通气后紫绀消失，心悸、气促、 呼吸困难症状均有明显改善， 肺部罗音明显减少或 消失。 通气前心电图提示明显缺血者，通气后心肌缺血不同程度减轻，未见新的心律失常发 生。2例浅昏迷患者神志转清后，拒绝通气，经耐心解释后，能继续接受通气治疗。通气时 间最短2小时，最长8小时。
, 百拇医药
2.3 自觉不适表现 通气过程中出现咽干4例，腹胀2例，局部压迫感3例。
附表 BiPAP通气治疗前后各种监测指标变化(±s) 监测项目
治疗前
治疗后
P 值
pH
7.26±0.08
7.37±0.07
<0.05
PaO2(kPa)
, 百拇医药
6.45±1.21
11.01±1.97
<0.05
PaCO2(kPa)
8.22±1.37
6.18±1.55
<0.05
SaO2(%)
73.07±9.19
94.15±3.47
<0.05
, 百拇医药
RR(次/分)
30±6.42
21±7.56
<0.05
HR(次/分)
128±12.06
90±10.12
<0.05
SBP(kPa)
20.45±6.78
19.32±5.90
<0.05
, 百拇医药
DBP(kPa)
11.82±2.60
10.50±3.12
<0.05
3 讨论
急性肺水肿是内科常见的危重症，缺氧是其突出症状，严重缺氧可抑制心肌收缩力，诱发缺 氧性脑病和肝、肾、肺等多器官衰竭而导致死亡[1]。迅速有效地纠正缺氧，减少 并发症，是抢救肺水肿的关键。机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一。但由于有创机 械通气需要气管插管或切开，给病人带来一定的痛苦，干扰了正常的咳嗽、吞咽和讲话， 亦有可能引起严重的并发症，增加了病人的痛苦和经济负担，所以以往常待药物治疗效果欠 佳、病情迅速威胁病人生命时才使用有创机械通气。
随着新一代无创正压通气在临床上的应用，对于急性肺水肿患者早期给予合理无创机械通气 治疗，可使患者短时SaO2上升达生理水平，低氧症状缓解，避免气管插管，大大减少了 因插管带来的一系列并发症，降低死亡率，缩短了住院时间，大大减少医疗费用[2， 3]。本组20例急性肺水肿患者经常规治疗同时加用BiPAP机辅助通气疗效肯定。通气治 疗后临床症状及血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2都明显改善，通气前后各参数 比较有显著性差异。避免了气管插管机械通气。
, 百拇医药
我们知道，急性肺水肿是间质和肺泡水肿，此时肺顺应性降低气体交换障碍，心输出量下降 ，出现低氧血症，一般氧疗往往不能迅速使SaO2上升达生理水平。此时给予正压通气[4，5]，可迅速纠正低氧血症。吸 气时给予较高压力(12～15 cmH2O)支持通气，能增加肺泡内压，减少肺水肿时液体外 渗，增加潮气量，减少自主呼吸作功，降低氧耗量与CO2产生量。呼气时正压(3～8 cmH 2O)(即PEEP)，使功能残气量增大，防止肺泡或小气道萎陷，改善通气/血流比例，增加 肺氧合，有效提高PaO2，排出CO2。
目前对呼吸机辅助通气用于AMI所致肺水肿患者意见未统一。Mehta等认为[6]NIP SV可能会加重冠脉缺血，扩大梗死面积；Rusterholtz的研究资料中[2]，面罩无 创正压通气后失败组患者肌酸磷酸激酶(CPK)升高明显，5个死亡患者中4个为AMI。部分学者 认为，胸内压升高，心输出量下降，血压下降，会加重梗死。本组2例AMI患者通气后气促、 低氧血症明显改善，我们认为，胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺瘀血， 使肺毛细血管压力下降，只要注意控制压力水平，在维持血流动力学稳定的前提下，BiPAP 通气并非禁忌，因观察例数较少，还有待进一步研究。
, 百拇医药
在通气过程中，部分患者出现腹胀，鼻旁皮肤压迫感，咽干等，因症状较轻，无需作特殊处 理，通气结束后，上述症状很快缓解。维持空腹，经常经鼻胃管吸引，保持患者半坐卧位可 减少腹胀等并发症。昏迷病人曾被列为无创通气的禁忌，本组2例昏迷患者采用BiPAP通气1 ～2小时神志转清，避免了气 管插管。我们认为只要严密监测，患者的自主呼吸能触发与呼吸机同步呼吸，经短时间通气 治疗后神志迅速转清时，昏迷患者并非无创通气的绝对禁忌证。
综上所述，及时有效、不误时机地进行无创性BiPAP鼻(面)罩人工通气治疗急性肺水肿，能 迅 速纠正缺氧，缩短危险期，减少气管插管机械通气，改善患者预后，降低死亡率。BiPAP机 操作简便易掌握，可作为抢救急性肺水肿的一种安全有效的方法。
[参考文献]
[1]俞森洋，张进川.当代呼吸疗法[M].北京：北京医科大学中国协和医科大 学联合出版社，1994.99-100.
, http://www.100md.com
[2]Rusterholtz T,Kempt J,Berton C,et al.Noninvasive pressure support ve ntilation(NIPSV)with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edem a[J].Intensive Care Med,1999,25(1):21-28.
[3]Sacchetti AD,Harris RH.Acute cardiogenic pulmonary edema.What′s the l atest in emergency treatment[J]?Postgrad Med,1998，103(3)：145-147，153-154， 160-162.
[4]Hoffmann B,Welte T.The use of noninvasive pressure support ventilati on for severe respiratory insufficiency due to pulmonary edema [J].Intensive Care Med，1999，25：15-20.
[5]王保国.实用呼吸机治疗[M].北京：人民卫生出版社，1998.169-171.
[6]Mehta S,Jay GD,Woolard RH,et al. Randomized,prospective trial of bil e vel versus continuous positive airway pressure in acute cardiogenic edema[J].C rit Care Med,1997,25:620-628.
[收稿：2000-10-18]
, http://www.100md.com
单位：林佩仪 陈晓辉(广州医学院第二附 属医院急诊科，510260)；陈荣昌(广州呼吸疾病研究所)
关键词：急性肺水肿；BiPAP；无创通气；罩
中国急救医学001210 [摘 要]目的 评价无创性鼻(面)罩双水平气道正压(BiPAP)通气治疗急性 肺水肿的疗效。方法 对20例急性肺水肿(心源性和非心源性)患者 在传统常规治疗同时加用BiPAP。呼吸机经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗，观察通气前 后动脉血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO 2的变化，患者HR、RR、SBP、DBP及临床征象的变化。结果 通 气治疗后，20例患者临床症状明显改善，血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等参 数比较有显著性差异(P<0.05)，避免了气管插管机械通气。结论 无创性BiPAP鼻(面)罩通气治疗急性肺水肿，能迅速改善患者症状和低氧血症，避免气管 插管，是抢救急性肺水肿的一种安全有效的方法。
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[中图分类号]R 563 [文献标识码]A [文章编号]1002-1949(2000)12-0713-02
Clinical study of nasal(facial) mask Bi-level positive airway pressur e ventilation in the treatment of acute pulmonary edema
LIN Pei-yi， CHEN Xiao-hui，CHEN Rong-chang.
(The Emergency Department of the Second Affliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260，China)
[Abstract]Objective To asses the efficacy of nasal (fac ial) mask positive airway pressure (BiPAP) ventilation in acute pulmonary edema. Methods 20 patients with acute pulmonary edema (cardiogenic and non-cardiogenic) were treated with nasal(facial)mask positive airway pressu re (BiPAP) ventilation in addition to conventional treatment.The changes of clin ical symptoms and arterial blood gas(pH、PaO2、PaCO2、SaO2) were measur ed to evaluate the efficacy of BiPAP mask ventilation.Results After BiPAP ventilation,the clinical symptoms of all patients had been improv ed significantly.Also,the clinical parameters showed a statistical differences ( P<0.05) compared with those before BiPAP mask ventilation.Therefore,endotr acheal intubation could be avoided.Conclusion Noninvasive B iPAP mask ventilation could improve symptoms and hypoxemia in patients with acute p ulmonary edema.Endotracheal intubation was avoided in the patients studi ed.It is a safe and effective method in treating acute pulmonary edema.
, 百拇医药
[Key words] Acute pulmonary edema； BiPAP； Noninvasive ventilation； Mask
经无创性双水平正压(BiPAP)通气治疗急性呼吸衰竭已取得满意疗效，而对急性肺水肿的应 用报道较少，尚未被临床医师充分认识和采纳。自1998年6月～2000年4月急诊科收治20例急 性肺水肿患者应用BiPAP呼吸机治疗，现将观察结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 观察对象 20例急性肺水肿患者，男12例，女8例，年龄19～76岁，平均62±11岁。 急性心源性肺水肿15例：冠心病8例(其中急性心肌梗死2例)，高血压病6例，风湿性心脏病1 例；急性非心源性肺水肿5例：海洛因中毒2例，“敌露”中毒1例，烟熏1例，药物中毒1例 。患者均有不同程度的心悸、胸闷、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰。
, 百拇医药
1.2 方法 常规抗心衰治疗，包括吸氧5～10 L/分，镇静、强心、利尿、血管扩张药、 解 痉平喘等。半小时症状仍未缓解，血气分析达Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧饱和度<80% ，即选用无创辅助通气。根据患者能否闭嘴呼吸或分泌物多少、面形大小而选择合适鼻罩或 面罩。若患者呼吸频率>35次/分，则先连接简易人工呼吸气囊 作手动正压通气，待自主呼吸频率<30次/分，再连接BiPAP呼吸机，S/T-D30型(Respironic s,USA)。模式：S/T，备用呼吸频率18次/分，吸气压力(IPAP)由10 cmH2O开始渐增加 至12～15 cmH2O，呼气压力(EPAP)为3～8 cmH2O。鼻(面)罩内供氧流量为5～10 L /min，通气时间2小时以上，以后根据患者病情需要确定通气时间。
1.3 观察指标 通气前后患者临床征象变化，如强迫端坐体位、气促、呼吸困难、咯粉红 色泡沫痰、紫绀、肺部罗音、意识障碍等。动态监测呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)、 手指血氧饱和度(SO2)和心电图，通气前及通气后2小时动脉血气分析。
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1.4 统计学分析 采用配对t检验，数据以均数±标准差(
±s)表示 。2 结果
2.1 BiPAP通气治疗前后各种监测指标变化(
±s)，见附表。2.2 通气治疗前后临床征象的变化和通气持续时间
通气前，20例患者中浅昏迷2例，嗜睡1例，BiPAP通气1～2小时后神志转清，对答切题。全 部病人通气后紫绀消失，心悸、气促、 呼吸困难症状均有明显改善， 肺部罗音明显减少或 消失。 通气前心电图提示明显缺血者，通气后心肌缺血不同程度减轻，未见新的心律失常发 生。2例浅昏迷患者神志转清后，拒绝通气，经耐心解释后，能继续接受通气治疗。通气时 间最短2小时，最长8小时。
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2.3 自觉不适表现 通气过程中出现咽干4例，腹胀2例，局部压迫感3例。
附表 BiPAP通气治疗前后各种监测指标变化(
±s) 监测项目治疗前
治疗后
P 值
pH
7.26±0.08
7.37±0.07
<0.05
PaO2(kPa)
, 百拇医药
6.45±1.21
11.01±1.97
<0.05
PaCO2(kPa)
8.22±1.37
6.18±1.55
<0.05
SaO2(%)
73.07±9.19
94.15±3.47
<0.05
, 百拇医药
RR(次/分)
30±6.42
21±7.56
<0.05
HR(次/分)
128±12.06
90±10.12
<0.05
SBP(kPa)
20.45±6.78
19.32±5.90
<0.05
, 百拇医药
DBP(kPa)
11.82±2.60
10.50±3.12
<0.05
3 讨论
急性肺水肿是内科常见的危重症，缺氧是其突出症状，严重缺氧可抑制心肌收缩力，诱发缺 氧性脑病和肝、肾、肺等多器官衰竭而导致死亡[1]。迅速有效地纠正缺氧，减少 并发症，是抢救肺水肿的关键。机械通气是抢救严重缺氧最有效的方法之一。但由于有创机 械通气需要气管插管或切开，给病人带来一定的痛苦，干扰了正常的咳嗽、吞咽和讲话， 亦有可能引起严重的并发症，增加了病人的痛苦和经济负担，所以以往常待药物治疗效果欠 佳、病情迅速威胁病人生命时才使用有创机械通气。
随着新一代无创正压通气在临床上的应用，对于急性肺水肿患者早期给予合理无创机械通气 治疗，可使患者短时SaO2上升达生理水平，低氧症状缓解，避免气管插管，大大减少了 因插管带来的一系列并发症，降低死亡率，缩短了住院时间，大大减少医疗费用[2， 3]。本组20例急性肺水肿患者经常规治疗同时加用BiPAP机辅助通气疗效肯定。通气治 疗后临床症状及血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2都明显改善，通气前后各参数 比较有显著性差异。避免了气管插管机械通气。
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我们知道，急性肺水肿是间质和肺泡水肿，此时肺顺应性降低气体交换障碍，心输出量下降 ，出现低氧血症，一般氧疗往往不能迅速使SaO2上升达生理水平。此时给予正压通气[4，5]，可迅速纠正低氧血症。吸 气时给予较高压力(12～15 cmH2O)支持通气，能增加肺泡内压，减少肺水肿时液体外 渗，增加潮气量，减少自主呼吸作功，降低氧耗量与CO2产生量。呼气时正压(3～8 cmH 2O)(即PEEP)，使功能残气量增大，防止肺泡或小气道萎陷，改善通气/血流比例，增加 肺氧合，有效提高PaO2，排出CO2。
目前对呼吸机辅助通气用于AMI所致肺水肿患者意见未统一。Mehta等认为[6]NIP SV可能会加重冠脉缺血，扩大梗死面积；Rusterholtz的研究资料中[2]，面罩无 创正压通气后失败组患者肌酸磷酸激酶(CPK)升高明显，5个死亡患者中4个为AMI。部分学者 认为，胸内压升高，心输出量下降，血压下降，会加重梗死。本组2例AMI患者通气后气促、 低氧血症明显改善，我们认为，胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺瘀血， 使肺毛细血管压力下降，只要注意控制压力水平，在维持血流动力学稳定的前提下，BiPAP 通气并非禁忌，因观察例数较少，还有待进一步研究。
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在通气过程中，部分患者出现腹胀，鼻旁皮肤压迫感，咽干等，因症状较轻，无需作特殊处 理，通气结束后，上述症状很快缓解。维持空腹，经常经鼻胃管吸引，保持患者半坐卧位可 减少腹胀等并发症。昏迷病人曾被列为无创通气的禁忌，本组2例昏迷患者采用BiPAP通气1 ～2小时神志转清，避免了气 管插管。我们认为只要严密监测，患者的自主呼吸能触发与呼吸机同步呼吸，经短时间通气 治疗后神志迅速转清时，昏迷患者并非无创通气的绝对禁忌证。
综上所述，及时有效、不误时机地进行无创性BiPAP鼻(面)罩人工通气治疗急性肺水肿，能 迅 速纠正缺氧，缩短危险期，减少气管插管机械通气，改善患者预后，降低死亡率。BiPAP机 操作简便易掌握，可作为抢救急性肺水肿的一种安全有效的方法。
[参考文献]
[1]俞森洋，张进川.当代呼吸疗法[M].北京：北京医科大学中国协和医科大 学联合出版社，1994.99-100.
, http://www.100md.com
[2]Rusterholtz T,Kempt J,Berton C,et al.Noninvasive pressure support ve ntilation(NIPSV)with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edem a[J].Intensive Care Med,1999,25(1):21-28.
[3]Sacchetti AD,Harris RH.Acute cardiogenic pulmonary edema.What′s the l atest in emergency treatment[J]?Postgrad Med,1998，103(3)：145-147，153-154， 160-162.
[4]Hoffmann B,Welte T.The use of noninvasive pressure support ventilati on for severe respiratory insufficiency due to pulmonary edema [J].Intensive Care Med，1999，25：15-20.
[5]王保国.实用呼吸机治疗[M].北京：人民卫生出版社，1998.169-171.
[6]Mehta S,Jay GD,Woolard RH,et al. Randomized,prospective trial of bil e vel versus continuous positive airway pressure in acute cardiogenic edema[J].C rit Care Med,1997,25:620-628.
[收稿：2000-10-18]
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