比例辅助通气和压力支持通气对慢性阻塞性肺疾病患者疗效的比较

http://www.100md.com 《中国危重病急救医学》 2000年第1期

     作者：方智野 朱蕾 李善群 宋元林 钮善福

    单位：方智野(上海医科大学呼吸病研究所中山医院肺科，上海 200032)；朱蕾(上海医科大学呼吸病研究所中山医院肺科，上海 200032)；李善群(上海医科大学呼吸病研究所中山医院肺科，上海 200032)；宋元林(上海医科大学呼吸病研究所中山医院肺科，上海 200032)；钮善福(上海医科大学呼吸病研究所中山医院肺科，上海 200032)

    关键词：

    中国危重病急救医学000124 分类号：R563 文献标识码：B

    文章编号：1003-0603(2000)01-0059-01▲

    比例辅助通气(PAV)是压力在气道内的输送与患者瞬间努力成比例地连续加在每次吸气上，实际效果是患者的吸气努力得到放大。压力支持通气(PSV)已在临床广泛应用。我们对2种通气模式在慢性阻塞性肺病(COPD)患者中的疗效进行比较。

    1 病例与方法

    1.1 病例：7例患者均为男性，年龄60～82岁，平均71.7岁，根据文献〔1〕标准诊断为COPD急性发作期。患者均意识清楚，有自主呼吸。

    1.2 通气方式：2例行气管插管，1例气管切开，4例使用面罩，均用呼吸机辅助通气。患者均先采用容量控制模式。用吸气末阻塞呼气口的方法测定平台压(P_plate)，由呼吸机读取峰压(P_peak)、呼气末正压(PEEP)、潮气量(V_T)和流速(V)；所用呼吸机为Evita2、Bird6400和Servo 900C；根据公式计算弹性阻力(Ers)和气道粘性阻力(Rrs)。Ers=(P_plate-PEEP)/V_T，Rrs=(P_peak-P_plate)/V。上述指标检测完毕，接伟康公司BIPAPVirsion呼吸机，在距送气口10 cm处导入墙式氧气，氧流量5 L/min。根据V_T决定吸气相正压(IPAP)，使V_T为12 ml/kg，呼气相正压(EPAP)为0.196 kPa(1 kPa=10.20 cmH₂O)。稳定半小时后记录测定指标，然后将模式改为PAV模式，Ers和Rrs由计算所得，辅助百分比分别设置30%、40%、60%和90%。每种情况均稳定30分钟后重复记录测定指标。

    1.3 测定指标：气道压力(PIP)、V_T、呼吸频率(RR)、每分通气量(V_E)；抽取动脉血作血气分析测定；同时记录心率(HR)和血压(BP)。每项指标均记录3次，取平均值。

    1.4 统计学方法：数据用均数±标准差(±s)表示，用自身配对t检验。

    2 结 果

    2.1 7例患者平均Ers为(3.04±0.84)kPa/L(1.96～4.31 kPa/L)，平均Rrs为(0.83±0.12) kPa^.L^-1.s^-1(0.69～0.98 kPa^.L^-1.s^-1)。

    2.2 7例患者PSV与PAV通气时呼吸功能和血气的变化见表1。

    表1 7例COPD患者PSV与PAV通气时呼吸功能和血气的变化(±s) 通气方式

    PIP(kPa)

    V_T(ml)

    RR(次/min)

    V_E(L/min)

    pH

    PaCO₂(kPa)

    PaO₂(kPa)

    PSV

    1.63±0.20

    545±119

    21.99±3.85

    8.82±2.11

    7.37±0.06

    6.00±3.31

    12.82±0.79

    PAV30%

    0.80±0.09^**＃＃

    351±72^**＃＃

    26.72±3.87^**＃

    5.66±1.51^*＃

    7.37±0.08

    6.62±2.20^*

    12.56±1.31

    40%

    1.12±0.24^**

    456±61^*

    25.61±3.97^*

    6.93±1.98^*

    7.38±0.06

    4.62±1.43

    9.53±1.64

    60%

    1.34±0.20^*＃

    514±95^＃

    24.95±3.44^*

    8.23±1.84^＃

    7.37±0.05

    6.10±2.01

    12.98±1.69

    注：与PSV比较：^*P<0.05，^**P<0.01；与PAV 40%比较：^＃P<0.05，^＃＃P<0.01；1 kPa=7.5 mmHg2.3 所有患者，当PAV辅助百分比达到90%时，均出现失控现象，即通气不稳定、压力骤升、V_T变化范围极大；患者自诉气流太大，感觉不舒适，要求换模式。故未记录>60% PAV时数据。

    2.4 除辅助百分比太大出现失控现象外，患者均诉PAV感觉比PSV好，愿意接受PAV模式。

    3 讨 论

    气道压力低是PAV的特点之一^〔2〕。PSV和PAV都是自主呼吸模式，在整个呼吸驱动中，患者的自主吸气努力必须占一部分。但PAV的气道峰压将总是比在被动通气情况下取得相同容量和流速时压力低，差异在于患者所用的力在接近吸气末时是最大的，而其他通气支持模式在接近吸气末时，患者的吸气努力多数是不需要的^〔2〕。与PAV相比，PSV带有一些控制通气的特征，PSV时强制气道压力达到设定数值。

    文献〔3〕报道，PAV模式下，辅助百分比超过50%时，V_T不再有增加趋势，RR也不再有减少趋势。而辅助百分比低于50%时，V_T增加较明显。本实验中，辅助百分比40%以上时V_T、RR均差异不明显，而辅助百分比30%与辅助百分比40%比较差异明显，表明本资料中40%相当于文献中的50%，可能与本实验中计算所得Ers和Rrs偏高有关。

    本组患者当辅助百分比设置为80%～90%时即出现通气不稳定，即失控现象，使患者舒适程度和依从性大大降低。而失控通常在辅助百分比设置过高及漏气时才出现^〔2〕。故这也可能与本实验中计算所得Ers和Rrs偏高有关。

    辅助百分比太大出现失控患者均诉PAV感觉比PSV好，患者感觉舒适是PAV的特点之一^〔1，2〕。设置辅助比例时应避免比例过高。

    基金项目：卫生部临床学科重点建设项目基金资助课题(CD96/26)

    作者简介：方智野(1972-)，男(汉族)，江苏常州人，博士研究生，医师。

    参考文献：

    [1]中华医学会呼吸病分会哮喘学组.慢性阻塞性肺病(COPD)诊治规范(草案).中华结核和呼吸杂志，1997，20(4)：199-203.

    [2]Patrick W,Webster K,Ludwig L,et al.Noinvasive positive pressure ventilation in acute respiratory distress without prior chronic respiratory failure.Am Respir Crit Care Med,1996,153:1005-1011.

    [3]Younes M.Proportional assist ventilation,a new propoach to ventilatory support(part I):theory.Am Rev Respir Dis,1992,145:114-120.

    收稿日期：1998-08-30 修回日期：1998-12-11

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