超常胎盘部位的病理形态与免疫组化研究
作者：陈晓端 赵承洛 张义龙 王国萍
单位：陈晓端 赵承洛 张义龙 王国萍(浙江大学附属妇产科医院，杭州 310006)
关键词：胎盘疾病；滋养层；病理学；免疫组织化学
临床与实验病理学杂志990504摘要 目的：探讨超常胎盘部位(EPS)的病理形态与免疫组化特征，提出鉴别诊断要点。方法：对17例经病理检查诊断为EPS的病例进行病理学形态观察，采用免疫组化方法标记滋养细胞HCG、HPL、EMA、PRL、PLAP、Vim、actin、c-erbB-2和c-myc。结果：EPS组织学特征为以中间型为主的滋养细胞向蜕膜及平滑肌浸润，不破坏原有组织结构，并保留部分胎盘床特点。免疫组化标记HPL、EMA呈阳性或强阳性，HCG多为弱阳性，其他多为阴性。结论：EPS属于中间型滋养细胞为主的妊娠滋养细胞疾病。鉴别诊断应结合组织学、免疫组化及临床表现综合判断。
, 百拇医药
分类号 R714.56 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(1999)05-0387-03
Pathological and immunohistochemical study of exaggerated placental site
Chen Xiaoduan, Zhao Chengluo, Zhang Yilong et al
(Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310006)
ABSTRACT Purpose To study the pathological features and immunohistochemical expressions of exaggerated placental site (EPS) and to propose its differential diagnosis. Methods The pathological features of EPS were observed in 17 cases, and the expressions of HCG, HPL, EMA, PRL, PLAP, Vim, actin, c-erbB-2 and c-myc were analyzed immunohistochemically. Results The histological features of EPS were that trophoblasts, mainly intermediate trophoblast (IT), infiltrated into decidua and myometrium layers, while original histological features were not destroyed, and placental site features were remained partially. The expressions of HPL and EMA were positive or strongly positive in all cases, HCG weakly positive in the most cases. Conclusion EPS is a lesion of gestational trophoblastic disease primarily involving IT. Its differential diagnosis depends on combining histological characteristics, immunohistochemical findings and clinical features.
, 百拇医药
KEY WORDS placenta disease; trophoblast; pathology; immunohistochemistry
超常胎盘部位(exaggerated placental site, EPS)属于滋养细胞疾病，1991年WHO将其正式冠名并分类。目前国内外对该病的诊断尚无统一标准，大多数病理学家对其特有的组织形态与免疫组化认识不足，报道也不多。作者对胎盘部位(PS)进行研究并与滋养细胞肿瘤比较，探讨EPS的临床与病理特点，重点研究了EPS的组织形态与免疫组化表现，提出了鉴别诊断要点。
1 材料和方法
1.1 材料 收集1990～1997年我院诊断为EPS病例17例，年龄21～49岁，中位年龄34岁；孕周10～40周；均为产后3～25天诊刮标本，10例有产后大出血或反复多次出血(排除不全流产)。
, http://www.100md.com
1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋切片，HE染色，光镜下观察。对12例EPS组织进行9项免疫组织化学染色：人绒毛膜促性腺激素(HCG)、人胎盘泌乳素(HPL)、垂体泌乳素(PRL)、上皮细胞膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vim)、肌动蛋白(actin)、胎盘碱性磷酸酶(PLAP)、c-erbB-2和c-myc。除前2项采用Dako公司试剂，用ABC法进行，其他均采用福州迈新公司试剂，用S-P方法进行。
1.3 诊断标准 我们采用以病理观察为主，结合临床、免疫组化的综合指标进行诊断。EPS的组织学特征为，以中间型滋养细胞(IT)为主，或混有少数合体滋养细胞(ST)或不明确的异型巨核细胞，向内膜和肌层构成的良性浸润，不破坏原有组织结构，伴有淋巴细胞的浸润，同时保持原有胎盘部位的结构特点〔1，2〕。
2 结果
2.1 组织形态 镜下形态较为杂乱，大多可见较明显的胎盘部位特点。子宫内膜和平滑肌组织中有较多的滋养细胞浸润，但均局限于浅肌层。滋养细胞呈单个、条索状、岛状、或小片弥漫状分布于平滑肌组织中和血管周围，将肌纤维分离，但不破坏原有平滑肌组织结构。侵蚀血管壁或侵入管腔。滋养细胞以中间型为主，呈圆型、椭圆形、多角型或纺锤型。胞浆丰富，半透明，弱嗜酸性，也有的嗜碱性或双染性。核卵圆形，单核多见，染色质呈细颗粒状，淡染，部分可见1～2个核仁。少数细胞多核似合体细胞。核分裂极少见，未见病理性核分裂。4例见少数轻度异型的滋养细胞。11例伴有部分间质和血管的透明变性及纤维素样变性。5例伴淋巴细胞的灶状浸润(图1，2)。
, 百拇医药
图1 中间型滋养细胞弥漫分布于蜕膜和平滑肌组织中，同时保持部分胎盘床特点。HE×100
图2 中间型滋养细胞胞浆丰富,呈半透明状,核圆形、椭圆形，并侵入血管腔。HE×200
2.2 免疫组化 12例免疫组化标记滋养细胞结果见表1，按着色深浅分为阴性(-)、弱阳性(+)、中度阳性(
)、强阳性(
)。actin、Vim标记平滑肌和蜕膜，以此进行鉴别(图3～8)。
图3 中间型滋养细胞HPL表达呈阳性。HE×200
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图4 中间型滋养细胞HPL表达呈阳性。HE×400
图5 中间型滋养细胞EMA表达呈阳强性。HE×400
图6 平滑细胞被中间型滋养细胞分离，actin 表达呈阳强性。HE×400
图7 中间型滋养细胞HCG表达呈阳弱性。HE×400
图8 中间型滋养细胞 c-erbB-2 表达呈阳弱性。HE×200
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表1 EPS免疫组化滋养细胞标记结果 抗体
n
-
+
HPL
12
0
8
4
0
HCG
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12
3
8
1
0
PRL
12
12
0
0
0
PLAP
12
8
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4
0
0
EMA
12
0
6
5
1
c-erbB-2
12
7
4
1
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0
c-myc
12
11
1
0
0
actin
12
12
0
0
0
Vim
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12
12
0
0
0
3 讨论
超常胎盘部位系指胎盘附着部位组织的过度反应性良性疾病，是由中间型滋养细胞引起的病理改变。中间型滋养细胞早期性质不明故称为X细胞，因为常分布在特殊部位，又被称为间质性滋养细胞、血管壁内滋养细胞、动脉内滋养细胞、绒毛外滋养细胞；根据形态又被称为透亮滋养细胞、滋养巨细胞、中间型滋养细胞等。Kurman等认为绒毛外滋养细胞的名称描述滋养细胞在绒毛外的部位，较中间型的名称为好。在胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)的研究时又称为中间型滋养细胞〔3，4〕。虽然许多学者对中间型滋养细胞的定义尚不很清楚，但此名称已被广泛应用于组织病理学和临床的文献中。
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EPS与PS、PSTT密切相关。有关胎盘部位的疾病，以往命名较为混乱，有称为超常融合细胞性子宫内膜炎、滋养细胞假瘤、妊娠性平滑肌肉瘤、不典型绒癌、胎盘部位结节等。Kerman〔4〕认为EPS是一种中间型滋养细胞疾病，是指中间型滋养细胞在胎盘部位大量浸润并侵入子宫肌层，是正常的胎盘床反应程度的加剧。正常的胎盘床位于底板、滋养细胞柱、绒毛膜板等部位的绒毛外滋养细胞可向蜕膜和浅肌层浸润。因为对浸润的深度和广度有不同的认识，所以EPS与PS很难明确划分；又因为EPS中的IT可增生活跃，可表现出一定的异型性，加上对肌层的浸润，给人以“恶性”的感觉。容易被误诊为绒癌、PSTT、或上皮样平滑肌肉瘤等。尤其是诊刮标本，与PSTT的组织学相似之处较多，因而正确的认识至关重要。
免疫组化是鉴别形态相似、组织来源及特性不同的细胞成分的较好方法，细胞滋养细胞β-HCG、HPL、EMA、Vim均阴性；合体滋养细胞和中间型滋养细胞前3项阳性，Vim多为阴性；蜕膜细胞前3项阴性，而Vim、PRL为阳性。PLAP及妊娠特异性糖蛋白(SP1)的表达则随滋养细胞的成熟而染色增强〔5～7〕。我们通过免疫组化来帮助鉴别各类细胞。从我院12例EPS的免疫组化分析，HCG阴性至弱阳性，HPL阳性，说明肌纤维中分布的滋养细胞以中间型为主，这与形态学观察相符。另有一些多核巨细胞，曾被置疑为合体细胞，但因HCG阴性，HPL阳性，形态表现为核淡染，核仁明显，核染色质疏松，我们考虑这些细胞也还是IT。为与恶性肿瘤鉴别，我们试做了c-erbB-2和c-myc基因检测。有研究表明，c-erbB-2和肿瘤的浸润有关，c-myc基因和肿瘤的恶性有关。认为绒毛外滋养细胞的浸润是有限制性的，只有远离底板的滋养细胞才会阶段性的轻度表达c-erbB-2，和许多浸润性肿瘤持续表达c-erbB-2不同。HPL的染色强度则随浸润的深度而渐增。我们的检测结果c-erbB-2 12例中4例弱阳性，1例中等阳性；c-myc 12例中仅1例弱阳性，支持了这种观点。
, 百拇医药
对于EPS的最后诊断，我们认为应以病理形态为主，但应结合临床和免疫组化。与PS的鉴别要点在于程度上的差异。PS滋养细胞散在，增生不明显，以合体细胞为主〔1〕，临床上一般不引起症状：EPS滋养细胞较多，以IT为主，临床多有症状；与PSTT鉴别，PSTT距前次妊娠相隔时间长，多形成团块，组织形态单一，IT分布密集，可见核分裂象，细胞多有异型。EPS距前次妊娠相隔时间短，不形成肿块，形态多样化，在肌层浸润较浅，一般无核分裂象，免疫组化、B超和临床随访有助于鉴别〔8〕。与绒癌的鉴别要点在于绒癌多为细胞滋养细胞和合体滋养细胞双细胞性增生，中央区出血坏死明显，细胞异型较大，核分裂象多。与上皮样平滑肌肿瘤的鉴别，主要依据病史和免疫组化，妊娠史、肿瘤形态与免疫组化较易鉴别。
作者简介：陈晓端，女，44岁，副主任医师。研究方向：妇产科临床与病理
赵承洛，男，71岁，主任医师。研究方向：妇产科病理学
, http://www.100md.com
参考文献
1，福永真治. Placental site trophoblastic tumor ,intermediate trophoblasts の病理. 病理と床，1994；11：1210～1214
2，木恒夫. 胎磐病理の今日的意义および外科病理学的方法。病理と床，1994；10：1020～1024
3，Kurman RJ, Main CS, Chen HC. Intermediate trophoblast: A distinctive form of trophoblast with specific morphological, biochemical and functional features. Placenta, 1984;5:349～370
4，Kurman RJ. Morphology, biology and pathology of intermediate trophoblast:a look back to the present. Hum Pathol,1991;22:847～854
, 百拇医药
5，安田政，前田大伸，长村羲之. 胎磐および绒毛性疾患の免疫组织化学. 病理と床，1994；11：1185～1194
6，Yeh IT, Oconner DM, Kerman RJ. Intermediate trophoblast: further immunohistochemical characterization. Mod Pathol,1990;3:282～287
7，Shitabata PK, Rutgers JL. The placental site nodule: an immunohistochemical study. Hum Pathol,1994;25:1295～1301
8，陈晓端，石一复，谢 幸等. 超常胎盘部位反应的病理学与临床特点. 中华妇产科杂志，1998；6：352～354
(图片见插页第57页)
收稿日期：1999-01-13
修回日期：1999-03-24, http://www.100md.com
单位：陈晓端 赵承洛 张义龙 王国萍(浙江大学附属妇产科医院，杭州 310006)
关键词：胎盘疾病；滋养层；病理学；免疫组织化学
临床与实验病理学杂志990504摘要 目的：探讨超常胎盘部位(EPS)的病理形态与免疫组化特征，提出鉴别诊断要点。方法：对17例经病理检查诊断为EPS的病例进行病理学形态观察，采用免疫组化方法标记滋养细胞HCG、HPL、EMA、PRL、PLAP、Vim、actin、c-erbB-2和c-myc。结果：EPS组织学特征为以中间型为主的滋养细胞向蜕膜及平滑肌浸润，不破坏原有组织结构，并保留部分胎盘床特点。免疫组化标记HPL、EMA呈阳性或强阳性，HCG多为弱阳性，其他多为阴性。结论：EPS属于中间型滋养细胞为主的妊娠滋养细胞疾病。鉴别诊断应结合组织学、免疫组化及临床表现综合判断。
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分类号 R714.56 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(1999)05-0387-03
Pathological and immunohistochemical study of exaggerated placental site
Chen Xiaoduan, Zhao Chengluo, Zhang Yilong et al
(Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital, Zhejiang University, Hangzhou 310006)
ABSTRACT Purpose To study the pathological features and immunohistochemical expressions of exaggerated placental site (EPS) and to propose its differential diagnosis. Methods The pathological features of EPS were observed in 17 cases, and the expressions of HCG, HPL, EMA, PRL, PLAP, Vim, actin, c-erbB-2 and c-myc were analyzed immunohistochemically. Results The histological features of EPS were that trophoblasts, mainly intermediate trophoblast (IT), infiltrated into decidua and myometrium layers, while original histological features were not destroyed, and placental site features were remained partially. The expressions of HPL and EMA were positive or strongly positive in all cases, HCG weakly positive in the most cases. Conclusion EPS is a lesion of gestational trophoblastic disease primarily involving IT. Its differential diagnosis depends on combining histological characteristics, immunohistochemical findings and clinical features.
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KEY WORDS placenta disease; trophoblast; pathology; immunohistochemistry
超常胎盘部位(exaggerated placental site, EPS)属于滋养细胞疾病，1991年WHO将其正式冠名并分类。目前国内外对该病的诊断尚无统一标准，大多数病理学家对其特有的组织形态与免疫组化认识不足，报道也不多。作者对胎盘部位(PS)进行研究并与滋养细胞肿瘤比较，探讨EPS的临床与病理特点，重点研究了EPS的组织形态与免疫组化表现，提出了鉴别诊断要点。
1 材料和方法
1.1 材料 收集1990～1997年我院诊断为EPS病例17例，年龄21～49岁，中位年龄34岁；孕周10～40周；均为产后3～25天诊刮标本，10例有产后大出血或反复多次出血(排除不全流产)。
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1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋切片，HE染色，光镜下观察。对12例EPS组织进行9项免疫组织化学染色：人绒毛膜促性腺激素(HCG)、人胎盘泌乳素(HPL)、垂体泌乳素(PRL)、上皮细胞膜抗原(EMA)、波形蛋白(Vim)、肌动蛋白(actin)、胎盘碱性磷酸酶(PLAP)、c-erbB-2和c-myc。除前2项采用Dako公司试剂，用ABC法进行，其他均采用福州迈新公司试剂，用S-P方法进行。
1.3 诊断标准 我们采用以病理观察为主，结合临床、免疫组化的综合指标进行诊断。EPS的组织学特征为，以中间型滋养细胞(IT)为主，或混有少数合体滋养细胞(ST)或不明确的异型巨核细胞，向内膜和肌层构成的良性浸润，不破坏原有组织结构，伴有淋巴细胞的浸润，同时保持原有胎盘部位的结构特点〔1，2〕。
2 结果
2.1 组织形态 镜下形态较为杂乱，大多可见较明显的胎盘部位特点。子宫内膜和平滑肌组织中有较多的滋养细胞浸润，但均局限于浅肌层。滋养细胞呈单个、条索状、岛状、或小片弥漫状分布于平滑肌组织中和血管周围，将肌纤维分离，但不破坏原有平滑肌组织结构。侵蚀血管壁或侵入管腔。滋养细胞以中间型为主，呈圆型、椭圆形、多角型或纺锤型。胞浆丰富，半透明，弱嗜酸性，也有的嗜碱性或双染性。核卵圆形，单核多见，染色质呈细颗粒状，淡染，部分可见1～2个核仁。少数细胞多核似合体细胞。核分裂极少见，未见病理性核分裂。4例见少数轻度异型的滋养细胞。11例伴有部分间质和血管的透明变性及纤维素样变性。5例伴淋巴细胞的灶状浸润(图1，2)。
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图1 中间型滋养细胞弥漫分布于蜕膜和平滑肌组织中，同时保持部分胎盘床特点。HE×100
图2 中间型滋养细胞胞浆丰富,呈半透明状,核圆形、椭圆形，并侵入血管腔。HE×200
2.2 免疫组化 12例免疫组化标记滋养细胞结果见表1，按着色深浅分为阴性(-)、弱阳性(+)、中度阳性(
)、强阳性()。actin、Vim标记平滑肌和蜕膜，以此进行鉴别(图3～8)。图3 中间型滋养细胞HPL表达呈阳性。HE×200
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图4 中间型滋养细胞HPL表达呈阳性。HE×400
图5 中间型滋养细胞EMA表达呈阳强性。HE×400
图6 平滑细胞被中间型滋养细胞分离，actin 表达呈阳强性。HE×400
图7 中间型滋养细胞HCG表达呈阳弱性。HE×400
图8 中间型滋养细胞 c-erbB-2 表达呈阳弱性。HE×200
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表1 EPS免疫组化滋养细胞标记结果 抗体
n
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HPL
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HCG
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3 讨论
超常胎盘部位系指胎盘附着部位组织的过度反应性良性疾病，是由中间型滋养细胞引起的病理改变。中间型滋养细胞早期性质不明故称为X细胞，因为常分布在特殊部位，又被称为间质性滋养细胞、血管壁内滋养细胞、动脉内滋养细胞、绒毛外滋养细胞；根据形态又被称为透亮滋养细胞、滋养巨细胞、中间型滋养细胞等。Kurman等认为绒毛外滋养细胞的名称描述滋养细胞在绒毛外的部位，较中间型的名称为好。在胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)的研究时又称为中间型滋养细胞〔3，4〕。虽然许多学者对中间型滋养细胞的定义尚不很清楚，但此名称已被广泛应用于组织病理学和临床的文献中。
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EPS与PS、PSTT密切相关。有关胎盘部位的疾病，以往命名较为混乱，有称为超常融合细胞性子宫内膜炎、滋养细胞假瘤、妊娠性平滑肌肉瘤、不典型绒癌、胎盘部位结节等。Kerman〔4〕认为EPS是一种中间型滋养细胞疾病，是指中间型滋养细胞在胎盘部位大量浸润并侵入子宫肌层，是正常的胎盘床反应程度的加剧。正常的胎盘床位于底板、滋养细胞柱、绒毛膜板等部位的绒毛外滋养细胞可向蜕膜和浅肌层浸润。因为对浸润的深度和广度有不同的认识，所以EPS与PS很难明确划分；又因为EPS中的IT可增生活跃，可表现出一定的异型性，加上对肌层的浸润，给人以“恶性”的感觉。容易被误诊为绒癌、PSTT、或上皮样平滑肌肉瘤等。尤其是诊刮标本，与PSTT的组织学相似之处较多，因而正确的认识至关重要。
免疫组化是鉴别形态相似、组织来源及特性不同的细胞成分的较好方法，细胞滋养细胞β-HCG、HPL、EMA、Vim均阴性；合体滋养细胞和中间型滋养细胞前3项阳性，Vim多为阴性；蜕膜细胞前3项阴性，而Vim、PRL为阳性。PLAP及妊娠特异性糖蛋白(SP1)的表达则随滋养细胞的成熟而染色增强〔5～7〕。我们通过免疫组化来帮助鉴别各类细胞。从我院12例EPS的免疫组化分析，HCG阴性至弱阳性，HPL阳性，说明肌纤维中分布的滋养细胞以中间型为主，这与形态学观察相符。另有一些多核巨细胞，曾被置疑为合体细胞，但因HCG阴性，HPL阳性，形态表现为核淡染，核仁明显，核染色质疏松，我们考虑这些细胞也还是IT。为与恶性肿瘤鉴别，我们试做了c-erbB-2和c-myc基因检测。有研究表明，c-erbB-2和肿瘤的浸润有关，c-myc基因和肿瘤的恶性有关。认为绒毛外滋养细胞的浸润是有限制性的，只有远离底板的滋养细胞才会阶段性的轻度表达c-erbB-2，和许多浸润性肿瘤持续表达c-erbB-2不同。HPL的染色强度则随浸润的深度而渐增。我们的检测结果c-erbB-2 12例中4例弱阳性，1例中等阳性；c-myc 12例中仅1例弱阳性，支持了这种观点。
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对于EPS的最后诊断，我们认为应以病理形态为主，但应结合临床和免疫组化。与PS的鉴别要点在于程度上的差异。PS滋养细胞散在，增生不明显，以合体细胞为主〔1〕，临床上一般不引起症状：EPS滋养细胞较多，以IT为主，临床多有症状；与PSTT鉴别，PSTT距前次妊娠相隔时间长，多形成团块，组织形态单一，IT分布密集，可见核分裂象，细胞多有异型。EPS距前次妊娠相隔时间短，不形成肿块，形态多样化，在肌层浸润较浅，一般无核分裂象，免疫组化、B超和临床随访有助于鉴别〔8〕。与绒癌的鉴别要点在于绒癌多为细胞滋养细胞和合体滋养细胞双细胞性增生，中央区出血坏死明显，细胞异型较大，核分裂象多。与上皮样平滑肌肿瘤的鉴别，主要依据病史和免疫组化，妊娠史、肿瘤形态与免疫组化较易鉴别。
作者简介：陈晓端，女，44岁，副主任医师。研究方向：妇产科临床与病理
赵承洛，男，71岁，主任医师。研究方向：妇产科病理学
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1，福永真治. Placental site trophoblastic tumor ,intermediate trophoblasts の病理. 病理と床，1994；11：1210～1214
2，木恒夫. 胎磐病理の今日的意义および外科病理学的方法。病理と床，1994；10：1020～1024
3，Kurman RJ, Main CS, Chen HC. Intermediate trophoblast: A distinctive form of trophoblast with specific morphological, biochemical and functional features. Placenta, 1984;5:349～370
4，Kurman RJ. Morphology, biology and pathology of intermediate trophoblast:a look back to the present. Hum Pathol,1991;22:847～854
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6，Yeh IT, Oconner DM, Kerman RJ. Intermediate trophoblast: further immunohistochemical characterization. Mod Pathol,1990;3:282～287
7，Shitabata PK, Rutgers JL. The placental site nodule: an immunohistochemical study. Hum Pathol,1994;25:1295～1301
8，陈晓端，石一复，谢 幸等. 超常胎盘部位反应的病理学与临床特点. 中华妇产科杂志，1998；6：352～354
(图片见插页第57页)
收稿日期：1999-01-13
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