成人肝海绵状血管瘤并发动静脉短路的DSA检查和诊断
作者：欧阳墉 欧阳雪晖 顾苏宾 周群慧
单位：010017 呼和浩特，内蒙古自治区医院介入放射学科
关键词：血管瘤，海绵状；肝肿瘤；动静脉短路；血管造影术，数字减影
中华放射学杂志000805 【摘要】 目的 纠正成人肝海绵状血管瘤(CHL)罕见并发动静脉短路(AVS)的传统认识，提高其DSA诊断率。方法 回顾性分析确诊为CHL且不伴有其他肝脏疾患和肝损伤的30例成人患者的DSA图像，并与其中并发AVS 的21例行经导管动脉碘油栓塞术(L-TAE)后的即时X线片进行对比，通过观察碘油的沉积分布状况再次验证DSA显示的AVS。结果 30例中22例(73%)获得DSA明确诊断的AVS，皆出现于瘤周肝组织，DSA动脉期表现为双轨征、早显的细小引流静脉等。22例并发AVS中的21例L-TAE术后即时X线摄片显示：碘油通过未完全闭塞的AVS再充盈于少数门静脉周围支或引流静脉者11例，DSA显现AVS完全闭塞而未见任何静脉充盈碘油者10例。30例中8例未见肯定的AVS，其中6例是由于DSA成像技术应用不当。结论 AVS并非肝脏恶性肿瘤的一个诊断依据，也常并发于成人多见的良性CHL。DSA成像技术应用适当和高质量的图像有利于显示CHL并发的细小AVS。CHL并发的AVS可能与瘤旁肝组织的病理改变有密切关系，但有关其形成机制有待进一步研究。
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DSA examination and diagnosis of arteriovenous shunts in hepatic cavernous hemangiomas of adults
OUYANG Yong, OUYANG Xuehui, GU Subin, et al.
(Department of Interventional Radiology, Inner Mongolia Autonomous Region's Hospital, Huhehaote 010017, China)
【Abstract】 Objective To correct the misunderstanding that arteriovenous shunts (AVS) are rarely found in adult cavernous hemangiomas of the liver(CHL) and to increase its diagnosis rate by DSA. Methods DSA examination and DSA images of thirty adults with definitely diagnostic CHL and without evidence of other hepatic diseases and hepatic injury were analyzed retrospectively. X-ray films of 21 cases with AVS taken immediately after transcatheter arterial embolization using lipiodol (L-TAE) were compared with the corresponding DSA images to check up those AVS opacified in DSA by observing sediment and distribution of iodized oil injected. ResultsDefinite diagnosis of AVS by DSA were obtained in 22 cases of this series(73%). All the AVS were located in the peritumoral parenchyma and appeared as parellel track sign, and early opacification of small draining veins,etc.during arterial phase of DSA. X-ray films taken immediately after L-TAE in 21 of 22 cases with AVS showed that few portal radicles or draining veins were refilled by iodized oil through incompletely occluded shunts in 11 cases, and no any vein was refilled by iodized oil resulted from complete occlusion of the present AVS in 10. No definite AVS was found in the other 8 cases of this series, and in 6 of them improper imaging factors of DSA were used. Conclusion This study serves to emphasize that AVS is not a diagnosis of hepatic malignancy, but is frequently seen in the commonly benign CHL of adults. Proper imaging factors of DSA and superior images can be helpful to opacify small AVS of CHL. The formation of AVS in CHL may be closely related to the pathological changes of peritumoral parenchyma, however, its mechanism must be further studied.
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【Key words】 Hemangioma,cavernous; Liver neoplasms; Arteriovenous shunts; Angiography, digital subtraction
肝海绵状血管瘤(cavernous hemangiomas of the liver,CHL)是成人常见的良性肿瘤，多见于女性，影像诊断检查，尤其是肝动脉DSA，皆可见一些特征性表现，而不难明确诊断。而且公认CHL罕见并发动静脉短路(AVS)，为其与肝恶性肿瘤鉴别的要点[1,2]。然而，笔者一组成人CHL病例的DSA检查结果却截然不同，大多数病例并发AVS，现予以报道，以引起关注。
材料与方法
1.病例筛选：对所在医院1992～1999年间的CHL病例按下列条件筛选：(1)经临床和影像学检查(超声、CT和DSA)确诊为CHL，且不伴有肝外伤、肝硬化、先天性肝血管畸形、肝脏血管平滑肌脂肪瘤和肝脏恶性肿瘤等；(2)DSA检查术前未曾作过可能引起医源性损伤的检查或治疗，例如经皮经肝活检或乙醇注射(PEI)治疗、经导管动脉化疗栓塞(TACE)以及肝胆外科手术等。
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2.临床资料：筛选出的30例中，女25例，男5例；年龄29～56岁，平均43.1岁；除6例有上腹部不适或隐痛以外，皆不伴有明显症状，直到体检中偶然被发现。30例共行43例次动脉法DSA(IADSA)检查，包括腹腔动脉、肝总动脉、肝固有动脉、肝左或肝右动脉选择或超选择性DSA，以及腹主动脉的非选择性DSA。采用低浓度碘对比剂，对比剂流率和用量同一般肝动脉DSA检查，如肝总动脉以6 ml/s注入30 ml，肝固有动脉以5 ml/s注入25 ml，肝左或肝右动脉以3 ml/s注入15 ml。30例43例次IADSA检查皆在Toshiba DFP 03A型DSA设备上进行，应用脉冲成像方式(3帧/s)、注射延迟和密度补偿等DSA成像技术，连续采集动脉早期、动脉晚期、毛细血管期、门静脉期和门静脉后期的减影图像。30例中，并发AVS的22例有21例曾作经导管动脉碘油栓塞术(L-TAE)，超液化碘油中混以适量硬化剂——平阳霉素(Pingyangmycin，天津太河制药厂)，术后即时行X线摄片观察碘油沉积分布状况。
3.研究方法：(1)对筛选出的30例CHL肝动脉DSA检查和图像进行仔细的回顾性分析，着重分析有无明确的AVS并发和其DSA征象，以及影响其显示的DSA成像技术因素；(2)与30例中的21例L-TAE术后即时X线摄片进行对比，通过观察碘油混合剂沉积分布状况，再次验证DSA显示的AVS。例如，若见碘油混合剂再次充盈少数门静脉支或引流静脉，则提示DSA显示的AVS未完全闭塞；否则，则说明DSA显现的AVS已经完全闭塞。
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结果分析
1.本组CHL病例DSA检查的一般所见：累及肝右叶13例，左叶4例，左右两叶13例；单发者8例，多发者22例；瘤灶直径>5.0 cm 者20例，最大者18.8 cm×14.6 cm。30例均见典型的CHL血管造影特征性表现，如充盈对比剂的簇集血管湖排列成“C”形或环状，并呈现“早出晚归”征象等。
2.本组病例并发AVS的DSA所见：30例DSA检查中，显示明确的AVS者22例(73%)，包括肝动脉-门静脉短路(APVS)13例、肝动脉-肝静脉短路(AHVS)5例和两者并存4例，此22例AVS皆出现于瘤周肝组织或簇集血管湖周围区域(图1～9)，其DSA征象包括：(1)与瘤灶供血肝动脉支伴行的小门静脉支早显而形成“双轨征”，于动脉期像上呈浅淡显影的2条平行细线状或虚线状(dotlike)，伴顺行(向肝的)或逆行(离肝的)血流方向(图1)；(2)早显的引流静脉，于动脉期像上呈浅淡显影的小管状血管结构，可以无动脉支伴行，常见顺行血流方向(图3,5,7)；(3)门静脉主干、主支或(和)其属支(如胆囊静脉)早显，见于动脉期像，多出现于APVS伴有丰富离肝血流的引流静脉病例(图1，5)；(4)肝静脉主干、主支或(和)下腔静脉早显，见于动脉期像，多出现于AHVS伴有丰富向肝血流的引流静脉病例，对比剂可经瘤周的引流静脉回流至肝静脉支，邻近肝缘的CHL病例还见到经肝包膜下的回流静脉(图7,8)。上述4种CHL并发AVS的DSA征象常在晚期动脉像上显示最清楚，然而如果分流血量较大时，在早期动脉像上亦能显示。
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3.本组病例并发的AVS L-TAE术后摄片所见：并发AVS的22例CHL中，21例在L-TAE术后即时行X线摄片发现：碘油混合剂通过未完全闭塞的AVS再充盈于少部分门静脉周围支或引流静脉者11例(图2,4)；DSA显现的AVS完全闭塞而未见任何静脉充盈碘油混合剂者10例(图6)，但其中1例(AHVS)于L-TAE术后3个月DSA复查又见少部分肝静脉支早显(图9)；所有21例CHL的血管湖内皆见到碘油混合剂的较完全或完全沉积(图2,4,6)。
4.本组DSA未显示AVS的病例分析：30例中8例未见肯定的AVS，其中6例与DSA图像的对比度和清晰度较差有关，分析其原因：不理想的曝光条件和密度补偿见于3例，窗宽和窗位选用不当见于2例，另1例是由于对比剂的流率和剂量不足。
讨论
1.肝脏AVS的病因和分类：肝脏的AVS以APVS多见，AHVS较少见，与本组30例所见相似。这与肝动脉和门静脉分支紧密相邻、并列走行的解剖结构有一定关系。肝脏AVS的病因可分为肿瘤性和非肿瘤性两大类。肿瘤性AVS最常见于原发性肝癌，也可见于肝血管肉瘤、多血性肝转移瘤(如源自平滑肌肉瘤或肾癌的转移)等；但是，肝良性肿瘤(除婴幼儿的肝血管内皮瘤和肝血管平滑肌脂肪瘤以外)罕见并发AVS；成人多见的肝脏海绵状血管瘤不像肌肉软组织海绵状血管瘤(95%可并发AVS)，一直认为其很少并发AVS，既往文献中仅报道过数例[1-7]。肝脏非肿瘤性AVS可见于下列疾病，包括肝硬化、肝再生性结节、先天性肝血管畸形和Budd-Chiari综合征等；也可作为肝脏钝器伤或穿通伤的一个结果，包括医源性肝损伤，例如经皮经肝活检、PEI、TACE和肝胆外科手术等[3-6,8-10]。本组筛选出的30例皆已除外上述肝肿瘤和非肿瘤性疾患。
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图1 例1。肝动脉DSA动脉期像清晰显示2个CHL周围的“双轨征”，伴顺行血流(
)或逆行血流(
和
)，胆囊静脉(↑)和其向门静脉主干回流支(▲)早显
图2 例1。L-TAE术后即时X线摄片显示2个瘤灶内碘油沉积较完全，瘤旁可见纤细条状或网状影()，其外围显示细小的小草状门静脉周围支(↑)或引流静脉()，提示APVS未完全闭塞
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图3 例2。肝动脉DSA动脉期像(左)显示CHL周围早显的、伴顺行血流的迂曲引流静脉()，于门静脉后期像(右)显示更为清晰
图4 例2。L-TAE术后即时X线摄片显示瘤灶完全为碘油沉积，瘤周部分引流静脉也见碘油充填(
)，但仍可见碘油通过未完全闭塞的APVS充盈于多数小草状门静脉周围支
图5 例3。肝动脉DSA动脉期像显示CHL周围早显的细小引流静脉，伴顺行血流()或逆行血流()，胆囊静脉()和其回流支(▲)以及门静脉主干(↑)早显
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图6例3。 L-TAE术后即时X线摄片显示大小瘤灶内碘油沉积完全，大瘤灶周围充盈碘油的引流静脉近端闭塞()，图5见到的早显胆囊静脉等未再显现
图7 例4。取代性肝右动脉(发自肠系膜上动脉)DSA动脉期像隐约可见巨大CHL下部和上部簇集血管湖周围早显的、伴顺行血流的引流静脉(和)，肝静脉支早显(↑)
图8 例4。门静脉后期像清晰显示瘤体下部和上部的引流静脉(和)注入肝静脉(↑)，并见经肝包膜下静脉的回流()，门静脉主干还隐约可见(
)
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图9 例4。L-TAE术后3个月取代性肝右动脉DSA复查见碘油沉积和缩小的瘤体上下边缘部又有对比剂充盈，少数肝静脉支早显(↑)，提示AHVS未完全闭塞
2.肝脏AVS的形成机制：肝脏AVS的形成机制已有不少研究报道，并将其分为经肝窦性(transsinusoidal)、经血管性(transvasal)和经血管丛性(transplexial)等3种动静脉短路形成途径[3,5,6,8-10]。肝硬化病例出现的细小APVS属典型的经肝窦性AVS，主要是由于肝静脉小支闭塞引起肝窦腔压力升高，肝窦和门静脉小支间的腔内压力梯度倒置，从而使病变区肝窦只有肝动脉小支供血以及肝窦腔内动脉血逆流入门静脉小支(似导出静脉)。另外，一些潜在的动静脉吻合，如肝动脉终末支与门静脉小支间的吻合、胆管周围小动脉丛与门静脉小支间的吻合，此时也可开放而形成APVS；肝窦的渗透性改变可能也与肝硬化的APVS形成有关[5,6,9,10]。类似肝硬化一样的动静脉短路形成途径也可见于肝再生结节和Budd-Chiari综合征等。恶性肝肿瘤并发的AVS已证实是经血管性途径，可以是由于肝内静脉受肿瘤组织侵蚀而形成直接的动静脉短路，也可以是经过肿瘤血管间或通过门静脉的滋养小动脉而形成[3,6]。先天性肝血管畸形和肝损伤(包括医源性)所引起的动静脉瘘(即直接的动静脉间短路)，血管造影可清晰显示[8]。然而，TACE术后的APVS形成机制尚不清楚，有人认为与采用的化疗药物、导管和导丝对血管的损伤有关[10]。
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3.CHL的AVS形成机制：有关CHL的AVS形成机制，尚不清楚。Bookstein等[6]认为是经血管途径形成。Itzchak等[3]认为其形成可以经血管性或经肝窦性2种途径。国内段承祥等[11]对CHL的CT表现与病理对照研究中曾指出：镜下显示瘤旁肝组织内常有扩大或较宽腔隙的肝窦和非正常分布的异常血管，有的并与瘤体内血管湖相通；在CT增强扫描时，上述瘤旁肝组织内扩大的肝窦腔隙和异常血管腔可与瘤体内血管湖同时被对比剂充盈，显示为具有特征性的瘤旁片状增强灶。这也进一步证实瘤体内血管湖与瘤旁肝组织中扩大的肝窦或异常血管腔之间的交通，而且从血液动力学分析，是瘤体内血管湖中含有对比剂的动脉血液流向瘤旁的扩大肝窦或异常血管腔。韩国Kim等[12]近来报道了63例成人108个肝血管瘤双相螺旋CT扫描获得的类似CT表现，22.2%的肝血管瘤(多数是快速增强的瘤灶)在动脉期像上见到瘤周肝组织楔状增强区，伴有或不伴有早显的门静脉分支，门静脉期像上此区域显示为等密度或稍高密度。Kim等认为这种CT表现是含对比剂的动脉血液通过存在的APVS逆行充盈于门静脉周围支，并继而灌注于该区域肝实质所致。所以他将此种CT表现作为CHL并发APVS的CT诊断依据，并指出其显示与血管瘤灶增强的速率明显有关。本组22例CHL并发AVS的DSA表现和21例L-TAE术后即时X线摄片所见也反映了上述瘤旁肝组织的病理改变，在一些病例的瘤旁先显示充盈对比剂或碘油的纤细条状或网状影(可能是瘤旁扩大的肝窦腔隙或异常血管)，继而于其外围才见到小草状门静脉周围支或引流静脉显影(图2)。综上所述，提示CHL的AVS形成与其瘤旁肝组织的病理改变密切有关，可能是经血管性，也可能是经肝窦性；而且，这也可以解释CHL的AVS并发率高并皆出现于瘤周肝组织或簇集血管湖周围的缘故。但有关其形成机制和病理过程，还有待进一步研究。
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4.影响CHL的AVS显示因素：细小的AVS的显示取决于图像的分辨率，以往的常规血管造影设备对比分辨率低，不易清晰显示CHL并发的细小AVS，这也许就是既往文献中只有极少数成人CHL并发AVS病例报道的原因。此外，对此并发症缺乏充分认识并以误传误，读片中仅注意明显的瘤灶而忽略了细小的AVS等，可能也与此有关。
本组22例CHL并发AVS的DSA和L-TAE术后即时X线摄片表现，有些最初也曾被我们漏诊。本组30例CHL DSA 检查未见肯定的AVS者8例，其中6例是由于DSA成像技术应用不当而致图像对比度和清晰度较差，影响其分辨能力。结合近期文献[9]，将可能影响其显示的有关DSA成像技术因素概括如下：(1)对比剂的剂量、流率或注射压力过小所致的血管内碘浓度不足和通过AVS的动脉血流量减少；(2)不理想的曝光条件和密度补偿所引起的未透过区或强透过区(特别是邻近膈肌的肝顶区瘤灶)；(3)窗宽和窗位选用不当所致的图像分辨率下降；(4)高速成像方式(如超脉冲或连续成像方式)所致的每帧图像受线量减低；(5)屏气不佳或体动所形成的配准不良和运动伪影；(6)未作包括各期DSA图像的连续采集，或术后选择摄片时忽略此点。CO2-DSA技术由于采用比重低、黏滞度小、具有上浮性的医用纯CO2气体作为对比剂，更易通过细小的分流道并弥散进入引流静脉，故更有利于清晰显示CHL并发的AVS[13]。L-TAE早已被成功地用于原发性肝癌并发的AVS治疗，也有用于肝硬化、肝活检或外伤后并发的AVS的治疗以及用于CHL瘤灶治疗的报道[9,10,14]。在本组病例中，L-TAE不仅用于闭塞CHL的血管湖和并发的AVS，同时利用碘油的高密度和滞留性等特性，还能验证术前DSA所作的AVS诊断，尤如采用动脉注射碘油CT扫描对肝硬化并发的细小APVS的诊断[9,10]。有关本组30例的L-TAE结果分析和讨论见另文报道。
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参考文献
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2，陈星荣,林贵,段承祥,等主编.选择性血管造影.上海:上海科学技术出版社,1987.182-185.
3，Itzchak Y,Adar R,Bogokowski H,et al.Intrahepatic arterial portal communications:angiographic study.AJR,1974,121:384-387.
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6，Bookstein JJ,Cho KJ,Davis GB,et al.Arterioportal communications:observations and hypotheses concerning transsinusoidal and transvasal types.Radiology ,1982,142:581-590.
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10，Kim TK, Choi BI,Han JK,et al.Nontumorous arterioportal shunt mimicking hypervascular tumor in cirrhotic liver:two-phase spiral CT findings.Radiology ,1998,208:597-603.
11，段承祥,吕桃珍,陶文照,等.肝血管瘤CT表现的病理基础.中华放射学杂志,1990,24:263-265.
12，Kim KW,Kim TK,Han JK,et al.Hemangioma with arteriopral shunt:two-phase CT findings.Radiology,1999,213:337.
13，卢伟,李彦豪.二氧化碳数字减影血管造影技术现状及临床应用.介入放射学杂志,1998,7:134-137.
14，赵仲蓉,李国威,王宝太,等.肝脏巨大海绵状血管瘤碘油栓塞治疗及其血供研究.中华放射学杂志,1994,28:472-475.
(收稿日期：1999-08-19), 百拇医药
单位：010017 呼和浩特，内蒙古自治区医院介入放射学科
关键词：血管瘤，海绵状；肝肿瘤；动静脉短路；血管造影术，数字减影
中华放射学杂志000805 【摘要】 目的 纠正成人肝海绵状血管瘤(CHL)罕见并发动静脉短路(AVS)的传统认识，提高其DSA诊断率。方法 回顾性分析确诊为CHL且不伴有其他肝脏疾患和肝损伤的30例成人患者的DSA图像，并与其中并发AVS 的21例行经导管动脉碘油栓塞术(L-TAE)后的即时X线片进行对比，通过观察碘油的沉积分布状况再次验证DSA显示的AVS。结果 30例中22例(73%)获得DSA明确诊断的AVS，皆出现于瘤周肝组织，DSA动脉期表现为双轨征、早显的细小引流静脉等。22例并发AVS中的21例L-TAE术后即时X线摄片显示：碘油通过未完全闭塞的AVS再充盈于少数门静脉周围支或引流静脉者11例，DSA显现AVS完全闭塞而未见任何静脉充盈碘油者10例。30例中8例未见肯定的AVS，其中6例是由于DSA成像技术应用不当。结论 AVS并非肝脏恶性肿瘤的一个诊断依据，也常并发于成人多见的良性CHL。DSA成像技术应用适当和高质量的图像有利于显示CHL并发的细小AVS。CHL并发的AVS可能与瘤旁肝组织的病理改变有密切关系，但有关其形成机制有待进一步研究。
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DSA examination and diagnosis of arteriovenous shunts in hepatic cavernous hemangiomas of adults
OUYANG Yong, OUYANG Xuehui, GU Subin, et al.
(Department of Interventional Radiology, Inner Mongolia Autonomous Region's Hospital, Huhehaote 010017, China)
【Abstract】 Objective To correct the misunderstanding that arteriovenous shunts (AVS) are rarely found in adult cavernous hemangiomas of the liver(CHL) and to increase its diagnosis rate by DSA. Methods DSA examination and DSA images of thirty adults with definitely diagnostic CHL and without evidence of other hepatic diseases and hepatic injury were analyzed retrospectively. X-ray films of 21 cases with AVS taken immediately after transcatheter arterial embolization using lipiodol (L-TAE) were compared with the corresponding DSA images to check up those AVS opacified in DSA by observing sediment and distribution of iodized oil injected. ResultsDefinite diagnosis of AVS by DSA were obtained in 22 cases of this series(73%). All the AVS were located in the peritumoral parenchyma and appeared as parellel track sign, and early opacification of small draining veins,etc.during arterial phase of DSA. X-ray films taken immediately after L-TAE in 21 of 22 cases with AVS showed that few portal radicles or draining veins were refilled by iodized oil through incompletely occluded shunts in 11 cases, and no any vein was refilled by iodized oil resulted from complete occlusion of the present AVS in 10. No definite AVS was found in the other 8 cases of this series, and in 6 of them improper imaging factors of DSA were used. Conclusion This study serves to emphasize that AVS is not a diagnosis of hepatic malignancy, but is frequently seen in the commonly benign CHL of adults. Proper imaging factors of DSA and superior images can be helpful to opacify small AVS of CHL. The formation of AVS in CHL may be closely related to the pathological changes of peritumoral parenchyma, however, its mechanism must be further studied.
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【Key words】 Hemangioma,cavernous; Liver neoplasms; Arteriovenous shunts; Angiography, digital subtraction
肝海绵状血管瘤(cavernous hemangiomas of the liver,CHL)是成人常见的良性肿瘤，多见于女性，影像诊断检查，尤其是肝动脉DSA，皆可见一些特征性表现，而不难明确诊断。而且公认CHL罕见并发动静脉短路(AVS)，为其与肝恶性肿瘤鉴别的要点[1,2]。然而，笔者一组成人CHL病例的DSA检查结果却截然不同，大多数病例并发AVS，现予以报道，以引起关注。
材料与方法
1.病例筛选：对所在医院1992～1999年间的CHL病例按下列条件筛选：(1)经临床和影像学检查(超声、CT和DSA)确诊为CHL，且不伴有肝外伤、肝硬化、先天性肝血管畸形、肝脏血管平滑肌脂肪瘤和肝脏恶性肿瘤等；(2)DSA检查术前未曾作过可能引起医源性损伤的检查或治疗，例如经皮经肝活检或乙醇注射(PEI)治疗、经导管动脉化疗栓塞(TACE)以及肝胆外科手术等。
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2.临床资料：筛选出的30例中，女25例，男5例；年龄29～56岁，平均43.1岁；除6例有上腹部不适或隐痛以外，皆不伴有明显症状，直到体检中偶然被发现。30例共行43例次动脉法DSA(IADSA)检查，包括腹腔动脉、肝总动脉、肝固有动脉、肝左或肝右动脉选择或超选择性DSA，以及腹主动脉的非选择性DSA。采用低浓度碘对比剂，对比剂流率和用量同一般肝动脉DSA检查，如肝总动脉以6 ml/s注入30 ml，肝固有动脉以5 ml/s注入25 ml，肝左或肝右动脉以3 ml/s注入15 ml。30例43例次IADSA检查皆在Toshiba DFP 03A型DSA设备上进行，应用脉冲成像方式(3帧/s)、注射延迟和密度补偿等DSA成像技术，连续采集动脉早期、动脉晚期、毛细血管期、门静脉期和门静脉后期的减影图像。30例中，并发AVS的22例有21例曾作经导管动脉碘油栓塞术(L-TAE)，超液化碘油中混以适量硬化剂——平阳霉素(Pingyangmycin，天津太河制药厂)，术后即时行X线摄片观察碘油沉积分布状况。
3.研究方法：(1)对筛选出的30例CHL肝动脉DSA检查和图像进行仔细的回顾性分析，着重分析有无明确的AVS并发和其DSA征象，以及影响其显示的DSA成像技术因素；(2)与30例中的21例L-TAE术后即时X线摄片进行对比，通过观察碘油混合剂沉积分布状况，再次验证DSA显示的AVS。例如，若见碘油混合剂再次充盈少数门静脉支或引流静脉，则提示DSA显示的AVS未完全闭塞；否则，则说明DSA显现的AVS已经完全闭塞。
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结果分析
1.本组CHL病例DSA检查的一般所见：累及肝右叶13例，左叶4例，左右两叶13例；单发者8例，多发者22例；瘤灶直径>5.0 cm 者20例，最大者18.8 cm×14.6 cm。30例均见典型的CHL血管造影特征性表现，如充盈对比剂的簇集血管湖排列成“C”形或环状，并呈现“早出晚归”征象等。
2.本组病例并发AVS的DSA所见：30例DSA检查中，显示明确的AVS者22例(73%)，包括肝动脉-门静脉短路(APVS)13例、肝动脉-肝静脉短路(AHVS)5例和两者并存4例，此22例AVS皆出现于瘤周肝组织或簇集血管湖周围区域(图1～9)，其DSA征象包括：(1)与瘤灶供血肝动脉支伴行的小门静脉支早显而形成“双轨征”，于动脉期像上呈浅淡显影的2条平行细线状或虚线状(dotlike)，伴顺行(向肝的)或逆行(离肝的)血流方向(图1)；(2)早显的引流静脉，于动脉期像上呈浅淡显影的小管状血管结构，可以无动脉支伴行，常见顺行血流方向(图3,5,7)；(3)门静脉主干、主支或(和)其属支(如胆囊静脉)早显，见于动脉期像，多出现于APVS伴有丰富离肝血流的引流静脉病例(图1，5)；(4)肝静脉主干、主支或(和)下腔静脉早显，见于动脉期像，多出现于AHVS伴有丰富向肝血流的引流静脉病例，对比剂可经瘤周的引流静脉回流至肝静脉支，邻近肝缘的CHL病例还见到经肝包膜下的回流静脉(图7,8)。上述4种CHL并发AVS的DSA征象常在晚期动脉像上显示最清楚，然而如果分流血量较大时，在早期动脉像上亦能显示。
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3.本组病例并发的AVS L-TAE术后摄片所见：并发AVS的22例CHL中，21例在L-TAE术后即时行X线摄片发现：碘油混合剂通过未完全闭塞的AVS再充盈于少部分门静脉周围支或引流静脉者11例(图2,4)；DSA显现的AVS完全闭塞而未见任何静脉充盈碘油混合剂者10例(图6)，但其中1例(AHVS)于L-TAE术后3个月DSA复查又见少部分肝静脉支早显(图9)；所有21例CHL的血管湖内皆见到碘油混合剂的较完全或完全沉积(图2,4,6)。
4.本组DSA未显示AVS的病例分析：30例中8例未见肯定的AVS，其中6例与DSA图像的对比度和清晰度较差有关，分析其原因：不理想的曝光条件和密度补偿见于3例，窗宽和窗位选用不当见于2例，另1例是由于对比剂的流率和剂量不足。
讨论
1.肝脏AVS的病因和分类：肝脏的AVS以APVS多见，AHVS较少见，与本组30例所见相似。这与肝动脉和门静脉分支紧密相邻、并列走行的解剖结构有一定关系。肝脏AVS的病因可分为肿瘤性和非肿瘤性两大类。肿瘤性AVS最常见于原发性肝癌，也可见于肝血管肉瘤、多血性肝转移瘤(如源自平滑肌肉瘤或肾癌的转移)等；但是，肝良性肿瘤(除婴幼儿的肝血管内皮瘤和肝血管平滑肌脂肪瘤以外)罕见并发AVS；成人多见的肝脏海绵状血管瘤不像肌肉软组织海绵状血管瘤(95%可并发AVS)，一直认为其很少并发AVS，既往文献中仅报道过数例[1-7]。肝脏非肿瘤性AVS可见于下列疾病，包括肝硬化、肝再生性结节、先天性肝血管畸形和Budd-Chiari综合征等；也可作为肝脏钝器伤或穿通伤的一个结果，包括医源性肝损伤，例如经皮经肝活检、PEI、TACE和肝胆外科手术等[3-6,8-10]。本组筛选出的30例皆已除外上述肝肿瘤和非肿瘤性疾患。
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图1 例1。肝动脉DSA动脉期像清晰显示2个CHL周围的“双轨征”，伴顺行血流(
)或逆行血流(和)，胆囊静脉(↑)和其向门静脉主干回流支(▲)早显图2 例1。L-TAE术后即时X线摄片显示2个瘤灶内碘油沉积较完全，瘤旁可见纤细条状或网状影(
)，其外围显示细小的小草状门静脉周围支(↑)或引流静脉()，提示APVS未完全闭塞, 百拇医药
图3 例2。肝动脉DSA动脉期像(左)显示CHL周围早显的、伴顺行血流的迂曲引流静脉(
)，于门静脉后期像(右)显示更为清晰图4 例2。L-TAE术后即时X线摄片显示瘤灶完全为碘油沉积，瘤周部分引流静脉也见碘油充填(
)，但仍可见碘油通过未完全闭塞的APVS充盈于多数小草状门静脉周围支图5 例3。肝动脉DSA动脉期像显示CHL周围早显的细小引流静脉，伴顺行血流(
)或逆行血流()，胆囊静脉()和其回流支(▲)以及门静脉主干(↑)早显, 百拇医药
图6例3。 L-TAE术后即时X线摄片显示大小瘤灶内碘油沉积完全，大瘤灶周围充盈碘油的引流静脉近端闭塞(
)，图5见到的早显胆囊静脉等未再显现图7 例4。取代性肝右动脉(发自肠系膜上动脉)DSA动脉期像隐约可见巨大CHL下部和上部簇集血管湖周围早显的、伴顺行血流的引流静脉(
和)，肝静脉支早显(↑)图8 例4。门静脉后期像清晰显示瘤体下部和上部的引流静脉(
和)注入肝静脉(↑)，并见经肝包膜下静脉的回流()，门静脉主干还隐约可见(), 百拇医药
图9 例4。L-TAE术后3个月取代性肝右动脉DSA复查见碘油沉积和缩小的瘤体上下边缘部又有对比剂充盈，少数肝静脉支早显(↑)，提示AHVS未完全闭塞
2.肝脏AVS的形成机制：肝脏AVS的形成机制已有不少研究报道，并将其分为经肝窦性(transsinusoidal)、经血管性(transvasal)和经血管丛性(transplexial)等3种动静脉短路形成途径[3,5,6,8-10]。肝硬化病例出现的细小APVS属典型的经肝窦性AVS，主要是由于肝静脉小支闭塞引起肝窦腔压力升高，肝窦和门静脉小支间的腔内压力梯度倒置，从而使病变区肝窦只有肝动脉小支供血以及肝窦腔内动脉血逆流入门静脉小支(似导出静脉)。另外，一些潜在的动静脉吻合，如肝动脉终末支与门静脉小支间的吻合、胆管周围小动脉丛与门静脉小支间的吻合，此时也可开放而形成APVS；肝窦的渗透性改变可能也与肝硬化的APVS形成有关[5,6,9,10]。类似肝硬化一样的动静脉短路形成途径也可见于肝再生结节和Budd-Chiari综合征等。恶性肝肿瘤并发的AVS已证实是经血管性途径，可以是由于肝内静脉受肿瘤组织侵蚀而形成直接的动静脉短路，也可以是经过肿瘤血管间或通过门静脉的滋养小动脉而形成[3,6]。先天性肝血管畸形和肝损伤(包括医源性)所引起的动静脉瘘(即直接的动静脉间短路)，血管造影可清晰显示[8]。然而，TACE术后的APVS形成机制尚不清楚，有人认为与采用的化疗药物、导管和导丝对血管的损伤有关[10]。
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3.CHL的AVS形成机制：有关CHL的AVS形成机制，尚不清楚。Bookstein等[6]认为是经血管途径形成。Itzchak等[3]认为其形成可以经血管性或经肝窦性2种途径。国内段承祥等[11]对CHL的CT表现与病理对照研究中曾指出：镜下显示瘤旁肝组织内常有扩大或较宽腔隙的肝窦和非正常分布的异常血管，有的并与瘤体内血管湖相通；在CT增强扫描时，上述瘤旁肝组织内扩大的肝窦腔隙和异常血管腔可与瘤体内血管湖同时被对比剂充盈，显示为具有特征性的瘤旁片状增强灶。这也进一步证实瘤体内血管湖与瘤旁肝组织中扩大的肝窦或异常血管腔之间的交通，而且从血液动力学分析，是瘤体内血管湖中含有对比剂的动脉血液流向瘤旁的扩大肝窦或异常血管腔。韩国Kim等[12]近来报道了63例成人108个肝血管瘤双相螺旋CT扫描获得的类似CT表现，22.2%的肝血管瘤(多数是快速增强的瘤灶)在动脉期像上见到瘤周肝组织楔状增强区，伴有或不伴有早显的门静脉分支，门静脉期像上此区域显示为等密度或稍高密度。Kim等认为这种CT表现是含对比剂的动脉血液通过存在的APVS逆行充盈于门静脉周围支，并继而灌注于该区域肝实质所致。所以他将此种CT表现作为CHL并发APVS的CT诊断依据，并指出其显示与血管瘤灶增强的速率明显有关。本组22例CHL并发AVS的DSA表现和21例L-TAE术后即时X线摄片所见也反映了上述瘤旁肝组织的病理改变，在一些病例的瘤旁先显示充盈对比剂或碘油的纤细条状或网状影(可能是瘤旁扩大的肝窦腔隙或异常血管)，继而于其外围才见到小草状门静脉周围支或引流静脉显影(图2)。综上所述，提示CHL的AVS形成与其瘤旁肝组织的病理改变密切有关，可能是经血管性，也可能是经肝窦性；而且，这也可以解释CHL的AVS并发率高并皆出现于瘤周肝组织或簇集血管湖周围的缘故。但有关其形成机制和病理过程，还有待进一步研究。
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4.影响CHL的AVS显示因素：细小的AVS的显示取决于图像的分辨率，以往的常规血管造影设备对比分辨率低，不易清晰显示CHL并发的细小AVS，这也许就是既往文献中只有极少数成人CHL并发AVS病例报道的原因。此外，对此并发症缺乏充分认识并以误传误，读片中仅注意明显的瘤灶而忽略了细小的AVS等，可能也与此有关。
本组22例CHL并发AVS的DSA和L-TAE术后即时X线摄片表现，有些最初也曾被我们漏诊。本组30例CHL DSA 检查未见肯定的AVS者8例，其中6例是由于DSA成像技术应用不当而致图像对比度和清晰度较差，影响其分辨能力。结合近期文献[9]，将可能影响其显示的有关DSA成像技术因素概括如下：(1)对比剂的剂量、流率或注射压力过小所致的血管内碘浓度不足和通过AVS的动脉血流量减少；(2)不理想的曝光条件和密度补偿所引起的未透过区或强透过区(特别是邻近膈肌的肝顶区瘤灶)；(3)窗宽和窗位选用不当所致的图像分辨率下降；(4)高速成像方式(如超脉冲或连续成像方式)所致的每帧图像受线量减低；(5)屏气不佳或体动所形成的配准不良和运动伪影；(6)未作包括各期DSA图像的连续采集，或术后选择摄片时忽略此点。CO2-DSA技术由于采用比重低、黏滞度小、具有上浮性的医用纯CO2气体作为对比剂，更易通过细小的分流道并弥散进入引流静脉，故更有利于清晰显示CHL并发的AVS[13]。L-TAE早已被成功地用于原发性肝癌并发的AVS治疗，也有用于肝硬化、肝活检或外伤后并发的AVS的治疗以及用于CHL瘤灶治疗的报道[9,10,14]。在本组病例中，L-TAE不仅用于闭塞CHL的血管湖和并发的AVS，同时利用碘油的高密度和滞留性等特性，还能验证术前DSA所作的AVS诊断，尤如采用动脉注射碘油CT扫描对肝硬化并发的细小APVS的诊断[9,10]。有关本组30例的L-TAE结果分析和讨论见另文报道。
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(收稿日期：1999-08-19), 百拇医药