成人肝母细胞瘤
作者：翁海燕 方雪松 邢晓皖 陈柯 蚁国铮
单位：(安徽省立医院病理科，合肥 230001)
关键词：肝肿瘤；病理诊断
临床与实验病理学杂志000324 中图分类号 R735.7 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0253-02
1 临床资料
患者男性，42岁。因右肩背部间歇性疼痛伴低热2周入院。体检： 右上腹触及肿块，有压痛。CT及B超检查提示右肝占位性病变。 实验室检查：血AFP(-)，CEA(-)，乙肝五项指标均(-)，肝功能未见异常。临床诊断：原发性肝癌。
2 病理检查
, 百拇医药
2.1 肉眼观察 部分肝脏组织15 cm×13 cm×9 cm，表面突出一灰白肿块6 cm×4 cm×3 cm, 包膜局部破溃。 切面肿块大小为11 cm×9 cm，色泽灰白，伴有大片出血、坏死，与周围肝脏组织境界清楚、质脆。
2.2 光镜观察 肿瘤由上皮及间叶两种成分构成。 上皮成分中一部分小圆形细胞为未分化细胞，细胞大小较一致，核大，深染，细胞浆少，嗜碱性，散在或呈菊形团样排列。另一部分细胞稍大似胚胎样肝细胞，呈多边形，核圆形或椭圆形，染色深，细胞浆淡染，颗粒状或空泡状，呈粗小梁状排列，梁索间可见血窦和髓外造血灶(图1)。小圆细胞有向梭形细胞移行现象(图2)。间叶成分中以梭形细胞为主，细胞异型明显，核分裂象易见，有少数瘤巨细胞。另可见原始间叶组织，并见其向梭形细胞过渡。间质中可见骨样组织(图3)。周围肝组织未见肝硬化表现。
2.3 组织化学染色 网状纤维染色，网状纤维包绕上皮细胞巢，而弥散分布于棱形细胞间。PAS示上皮细胞胞浆内PAS阳性物质。
, 百拇医药
2.4 免疫组化染色 CK、EMA、AE1/3上皮细胞阳性，α1-ACT、HCG上皮细胞部分阳性，Vim梭性细胞阳性，Des部分梭性细胞强阳性，p53蛋白阳性>70%，PCNA阳性>50%，AFP、NSE、S-100蛋白、CD34、SMA均为阴性。
2.5 电镜观察 上皮细胞间连接复合体不完全，细胞器低发育，可见少数线粒体。原始间叶细胞高核浆比，胞质少而简单化，细胞器低发育，但核糖体丰富。梭形间叶细胞胞质内见有成束的中间丝，核大畸形(图4)。
2.6 病理诊断 肝母细胞瘤(混合型)。
3 讨论
肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)主要是由胚胎性肝上皮组织间或含有软骨、骨样和胚胎性间叶组织所构成的一种小儿时期的肝脏恶性肿瘤。多发生于3岁以下的儿童，约占儿童期恶性肿瘤之2%～3.4%〔1〕。在肝脏肿瘤中其发病率约为0.3%〔2〕。由Willis 1953年首先提出，认为婴幼儿肝脏胚胎样肿瘤不论上皮性抑或混合性均属同一肿瘤单元-HB。以往与肝细胞癌不分，称“婴儿型肝癌”或被称为“肝混合瘤”、“肝畸胎样肿瘤”等。在成人病例因其发病年龄大，组织形态的不典型更易与原发性肝细胞癌或肝脏恶性混合瘤等相混淆。据Parada报道至1997年成人病例仅有30余例〔3〕。
, 百拇医药
其组织来源，Willis提出起源于原始肝胚基，有多向分化的潜能，因分化方向和分化程度上的差异造成不同的组织学成分，导致不同的亚型〔1〕。多数的分类是根据上皮成分的发育阶段上的差异区分，并不能完全概括其组织形态学特点。国内多数作者认为分4型较为合适，即未分化型、胚胎型、胎儿型、混合型〔4〕。
本例诊断特点：(1)男性，42岁；(2)肿瘤体积大，直径大于9 cm，为单结节巨块型；(3)实验室检查：血AFP(-)，CEA(-)，肝功能正常，乙肝五项指标(-)；(4)光镜：胚胎样肝上皮细胞及原始间叶成分混合存在，有散在的髓外造血灶，偶见骨样组织； (5)免疫组化标记：上皮表达CK、EMA、α1-ACT、HCG。间叶表达Vim、Des； (6)电镜：上皮及原始间叶细胞胞质内细胞器低发育，梭形间叶细胞胞质内有成束的中间丝。
鉴别诊断：(1)原发性肝细胞癌，是成人最常见的肝脏恶性肿瘤且多与HBV感染，肝硬化关系密切。HB与此无关，而多与某些先天性畸形相伴发，如偏身肥大、多囊肾、美克尔憩室等〔3〕。组织形态上，分化好的肝细胞癌仍可见到一些肝细胞的特征。细胞可较大，胞浆丰富，可含有糖原、脂滴，甚至分泌胆汁。HB则具有向胚胎肝组织分化的特点，以上皮成分为主的多可见髓外造血灶，混合型的间质可见原始的间叶组织向骨、软骨及肌肉组织等分化。未分化型细胞小，核圆，染色深，浆少，呈弥漫或散在排列，可有菊形团样结构。胚胎型的HB瘤细胞偏大、分化差，有较明显的异型性，且不具有糖原、胆汁、脂滴和髓外造血，有时与成人型肝癌难以鉴别，需结合临床资料综合判断。有作者认为其为界于HB与肝癌之间的类型。(2)肝脏恶性混合瘤〔5〕，含丰富的间叶肉瘤组织及非肝细胞性上皮成分。可见软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤和腺癌成分，瘤组织无肝细胞分化〔4〕。而HB的上皮成分显示向胚胎肝细胞分化的倾向。(3)肝脏转移性神经母细胞瘤，易与未分化型的HB相混淆。
, 百拇医药
图1 上皮细胞梁索间散在的髓外造血组织。HE×200
图2 小圆形的未分化细胞向胚胎样肝细胞移行过渡。HE×200
图3 间质内可见骨样组织。HE×200
图4 上皮细胞间连接复合体不完全，可见少数线粒体。透射电镜×10 000
HB的预后与其部位，大体类型，大小，组织学分型及年龄等相关。发生在肝左叶或边缘部的肿瘤易完整切除，预后较好。单结节好于多结节。早期诊断，早期手术，瘤体小的预后好。胎儿型及混合型预后最佳，未分化型最差，其次为胚胎型。年龄越大，预后越差。另外p53、PCNA表达提示瘤细胞的增殖活性强，预后差。本例肿瘤发生于肝右叶，直径大于9 cm，为成年人，p53蛋白阳性大于70%，PCNA阳性大于50%，提示预后差。经随访病人于术后半年内死亡。
, 百拇医药
(本例经上海肿瘤医院王懿龄教授确诊，特此致谢)
作者简介：翁海燕，女，29岁，医师蚁国铮，男，70岁，主任医师。研究方向：肿瘤病理学
参考文献
1，俞孝庭.与胚胎发育有关的肿瘤.见:俞孝庭主编.肿瘤病理学基础.上海:上海科学技术出版社,1986:448～454
2，丛文铭,吴孟超,王，一等.肝脏肿瘤3160例临床病理研究.中华病理学杂志,1997;(2):70～73
3，Parada LA，Bardi G，Hallen M et al. Cytogenetic abnomalities and clonal evolution in an adult hepatoblastoma. Am J Surg Pathol,1997;21:1381～1386
4，张志谦,王康敏.肝母细胞瘤21例临床病理分析. 西安医科大学学报,1988;9(1):77
5，邵建永,林汉良,廖 冰. 肝恶性混合瘤.见:黄洁夫主编. 肝脏胆道肿瘤外科学. 北京:人民卫生出版社,1999:207
收稿日期：1999-12-01
修回日期：2000-05-19, 百拇医药
单位：(安徽省立医院病理科，合肥 230001)
关键词：肝肿瘤；病理诊断
临床与实验病理学杂志000324 中图分类号 R735.7 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0253-02
1 临床资料
患者男性，42岁。因右肩背部间歇性疼痛伴低热2周入院。体检： 右上腹触及肿块，有压痛。CT及B超检查提示右肝占位性病变。 实验室检查：血AFP(-)，CEA(-)，乙肝五项指标均(-)，肝功能未见异常。临床诊断：原发性肝癌。
2 病理检查
, 百拇医药
2.1 肉眼观察 部分肝脏组织15 cm×13 cm×9 cm，表面突出一灰白肿块6 cm×4 cm×3 cm, 包膜局部破溃。 切面肿块大小为11 cm×9 cm，色泽灰白，伴有大片出血、坏死，与周围肝脏组织境界清楚、质脆。
2.2 光镜观察 肿瘤由上皮及间叶两种成分构成。 上皮成分中一部分小圆形细胞为未分化细胞，细胞大小较一致，核大，深染，细胞浆少，嗜碱性，散在或呈菊形团样排列。另一部分细胞稍大似胚胎样肝细胞，呈多边形，核圆形或椭圆形，染色深，细胞浆淡染，颗粒状或空泡状，呈粗小梁状排列，梁索间可见血窦和髓外造血灶(图1)。小圆细胞有向梭形细胞移行现象(图2)。间叶成分中以梭形细胞为主，细胞异型明显，核分裂象易见，有少数瘤巨细胞。另可见原始间叶组织，并见其向梭形细胞过渡。间质中可见骨样组织(图3)。周围肝组织未见肝硬化表现。
2.3 组织化学染色 网状纤维染色，网状纤维包绕上皮细胞巢，而弥散分布于棱形细胞间。PAS示上皮细胞胞浆内PAS阳性物质。
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2.4 免疫组化染色 CK、EMA、AE1/3上皮细胞阳性，α1-ACT、HCG上皮细胞部分阳性，Vim梭性细胞阳性，Des部分梭性细胞强阳性，p53蛋白阳性>70%，PCNA阳性>50%，AFP、NSE、S-100蛋白、CD34、SMA均为阴性。
2.5 电镜观察 上皮细胞间连接复合体不完全，细胞器低发育，可见少数线粒体。原始间叶细胞高核浆比，胞质少而简单化，细胞器低发育，但核糖体丰富。梭形间叶细胞胞质内见有成束的中间丝，核大畸形(图4)。
2.6 病理诊断 肝母细胞瘤(混合型)。
3 讨论
肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)主要是由胚胎性肝上皮组织间或含有软骨、骨样和胚胎性间叶组织所构成的一种小儿时期的肝脏恶性肿瘤。多发生于3岁以下的儿童，约占儿童期恶性肿瘤之2%～3.4%〔1〕。在肝脏肿瘤中其发病率约为0.3%〔2〕。由Willis 1953年首先提出，认为婴幼儿肝脏胚胎样肿瘤不论上皮性抑或混合性均属同一肿瘤单元-HB。以往与肝细胞癌不分，称“婴儿型肝癌”或被称为“肝混合瘤”、“肝畸胎样肿瘤”等。在成人病例因其发病年龄大，组织形态的不典型更易与原发性肝细胞癌或肝脏恶性混合瘤等相混淆。据Parada报道至1997年成人病例仅有30余例〔3〕。
, 百拇医药
其组织来源，Willis提出起源于原始肝胚基，有多向分化的潜能，因分化方向和分化程度上的差异造成不同的组织学成分，导致不同的亚型〔1〕。多数的分类是根据上皮成分的发育阶段上的差异区分，并不能完全概括其组织形态学特点。国内多数作者认为分4型较为合适，即未分化型、胚胎型、胎儿型、混合型〔4〕。
本例诊断特点：(1)男性，42岁；(2)肿瘤体积大，直径大于9 cm，为单结节巨块型；(3)实验室检查：血AFP(-)，CEA(-)，肝功能正常，乙肝五项指标(-)；(4)光镜：胚胎样肝上皮细胞及原始间叶成分混合存在，有散在的髓外造血灶，偶见骨样组织； (5)免疫组化标记：上皮表达CK、EMA、α1-ACT、HCG。间叶表达Vim、Des； (6)电镜：上皮及原始间叶细胞胞质内细胞器低发育，梭形间叶细胞胞质内有成束的中间丝。
鉴别诊断：(1)原发性肝细胞癌，是成人最常见的肝脏恶性肿瘤且多与HBV感染，肝硬化关系密切。HB与此无关，而多与某些先天性畸形相伴发，如偏身肥大、多囊肾、美克尔憩室等〔3〕。组织形态上，分化好的肝细胞癌仍可见到一些肝细胞的特征。细胞可较大，胞浆丰富，可含有糖原、脂滴，甚至分泌胆汁。HB则具有向胚胎肝组织分化的特点，以上皮成分为主的多可见髓外造血灶，混合型的间质可见原始的间叶组织向骨、软骨及肌肉组织等分化。未分化型细胞小，核圆，染色深，浆少，呈弥漫或散在排列，可有菊形团样结构。胚胎型的HB瘤细胞偏大、分化差，有较明显的异型性，且不具有糖原、胆汁、脂滴和髓外造血，有时与成人型肝癌难以鉴别，需结合临床资料综合判断。有作者认为其为界于HB与肝癌之间的类型。(2)肝脏恶性混合瘤〔5〕，含丰富的间叶肉瘤组织及非肝细胞性上皮成分。可见软骨肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤和腺癌成分，瘤组织无肝细胞分化〔4〕。而HB的上皮成分显示向胚胎肝细胞分化的倾向。(3)肝脏转移性神经母细胞瘤，易与未分化型的HB相混淆。
, 百拇医药
图1 上皮细胞梁索间散在的髓外造血组织。HE×200
图2 小圆形的未分化细胞向胚胎样肝细胞移行过渡。HE×200
图3 间质内可见骨样组织。HE×200
图4 上皮细胞间连接复合体不完全，可见少数线粒体。透射电镜×10 000
HB的预后与其部位，大体类型，大小，组织学分型及年龄等相关。发生在肝左叶或边缘部的肿瘤易完整切除，预后较好。单结节好于多结节。早期诊断，早期手术，瘤体小的预后好。胎儿型及混合型预后最佳，未分化型最差，其次为胚胎型。年龄越大，预后越差。另外p53、PCNA表达提示瘤细胞的增殖活性强，预后差。本例肿瘤发生于肝右叶，直径大于9 cm，为成年人，p53蛋白阳性大于70%，PCNA阳性大于50%，提示预后差。经随访病人于术后半年内死亡。
, 百拇医药
(本例经上海肿瘤医院王懿龄教授确诊，特此致谢)
作者简介：翁海燕，女，29岁，医师蚁国铮，男，70岁，主任医师。研究方向：肿瘤病理学
参考文献
1，俞孝庭.与胚胎发育有关的肿瘤.见:俞孝庭主编.肿瘤病理学基础.上海:上海科学技术出版社,1986:448～454
2，丛文铭,吴孟超,王，一等.肝脏肿瘤3160例临床病理研究.中华病理学杂志,1997;(2):70～73
3，Parada LA，Bardi G，Hallen M et al. Cytogenetic abnomalities and clonal evolution in an adult hepatoblastoma. Am J Surg Pathol,1997;21:1381～1386
4，张志谦,王康敏.肝母细胞瘤21例临床病理分析. 西安医科大学学报,1988;9(1):77
5，邵建永,林汉良,廖 冰. 肝恶性混合瘤.见:黄洁夫主编. 肝脏胆道肿瘤外科学. 北京:人民卫生出版社,1999:207
收稿日期：1999-12-01
修回日期：2000-05-19, 百拇医药