35届世界外科会议胃肠疾病资料简介
作者：赵 广 法
单位：510010广州军区总医院普外科
关键词：
中华医学杂志940322
由国际外科学会(International Society of Surgery)主办的第35届世界外科会议，于1993年8月22～27日在香港会议展览中心召开，来自世界73个国家和地区的2500代表参加大会，会上交流论文1098篇，包括外科基础研究、感染和代谢、外科基本技术、普外、整形、骨科、胸处、泌尿、烧伤、小儿外科和器官移植等。胃肠外科是会议交流的重点内容之一，共有200余篇论文在大会上进行了交流，笔者参加了这次会议，下面就其主要内容作一介绍。
1、胃、十二指肠球部溃疡：大会组织了专题讨论了药物和手术治疗在消化性溃疡中的地位，讨论最后一致认为，由于抗酸药的显著疗效，需外科治疗的溃疡病已显著减少，手术治疗主要用于有并发症和少数药物治疗无效的顽固性溃疡病。为了减少手术的并发症，降低死亡率，较多报告通过内窥镜或腹腔镜治疗溃疡并发症，波兰Otto在内镜下激光治疗112例出血性溃疡，84%的病人能持久止血，美国Miller报告内镜下止血占同期出血病人的53%，但约23%的病人需再行手术治疗。内镜治疗失败主要见于血循环不稳定(休克)和内镜下视野不清的病人。波兰Dobse用内镜下注射凝血酶法治疗151例溃疡出血，95%注射后出血停止，8例失败而改行手术，22例(15%)再次出血，但其中14例经再次注射而止血，作者认为内镜下硬化剂注射是一种有效的治疗方法，但对于后壁、贲门下溃疡或溃疡内可见巨大血管者，注射成功后，应择期予以手术。
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对溃疡穿孔的治疗。日本Ikeda报告90年代前主要采用胃次全切除术，现多采用迷走神经切断加幽门成形及穿孔修补术，美国Schauer报告用单纯修补术治疗193例延迟治疗的溃疡性穿孔(穿孔时间>30小时)，发现单纯穿孔修补与迷走神经切断及胃次全切除术相比，死亡率最低，疗效满意。日本Wakase对空腹穿孔、腹痛局限于上腹胃区域、全身情况良好的穿孔予以保守治疗，96%的病例可治愈。香港Wy报告腹腔镜下用明胶和纤维蛋白胶粘堵穿孔19例，方法简便，不需缝合，压力试验显示优于大网膜修补组，疗效良好，奥地利Keiler行膜腔镜下迷走神经切断术，术后胃酸降低70%～80%。8周内所有溃疡愈合，以色列Dudai报告初期用迷走神经后干切断加前干高选切断术，少数病人有排空障碍症状，因此后期改用迷走神经前后干高选切断术，无一例发生排空障碍，新加坡Goh在腹腔镜下行毕-II式胃大部切除术7例，术后恢复较快，24小时可下床活动，4～5天出院。
2、胃癌：由于胃怕双重对比造影检查和内窥镜的广泛开展，早期胃癌的比例逐渐增加，对早期胃癌淋巴转移规律的研究，意大利Pinto报告142例早期胃癌，14例(9.9%)有淋巴转移，11例达第一站(N1)淋巴结，3例达第站(N2)淋巴结，粘膜癌有1例转移，粘膜下癌有13例(19.4%)转移，胃上1/3部位肿瘤淋巴转移率最高达22%，日本Namieno对早期胃癌病理特征与复发之间的关系的研究发现，侵及粘膜下层、分化良好的隆起型癌易于复发，87.5%的复发来源于粘膜下层癌。Okumura 也有类似发现，他报告粘膜癌淋巴结阳性率仅2.8%，而粘膜下癌达13.3%，隆起型、凹陷型和表面型三者淋巴结阳性率分别为4.0%\2.8%和0%，3cm以下隆起型癌和2cm以下凹陷型癌无淋巴结转移。对于早期胃癌的治疗，日本Nashimoto认为标准胃切除加R2淋巴清扫对一些早期胃癌是不必要的，在1301例早期胃癌中发现，肿瘤<2cm，淋巴转移不超过第2站，R1手术对早期胃癌已足够，外科技术上包括：减少淋巴清扫范围和胃切除范围，部分或全部保留网膜。此外，对肿瘤<3cm，位于胃上1/3的隆起型胃癌施行局部切除术，共12例，其中1例复发，其余病例随访至今无复发。认为对早期胃癌，保守的手术，包括局部切除是安全的。
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对于进展期胃癌，多数学者强调淋巴清扫的重要性，认为可提高五年生存率，但并不显著增加术后并发症和死亡率。日本学者倡导包括腹主动脉旁淋巴结在内的扩大淋巴清扫，Aikou报告54例扩大切除术后生存五年以上的病例，其中48例有腹主动脉旁淋巴结转移。台湾吴氏报告腹主动脉旁淋巴结转移率为22.9%。日本的Yonemura录相演示了腹主动脉淋巴清扫方法，即松解胰头和左肾后，检查腹主动脉旁淋巴结并予以清除，将左肾静脉上下淋巴结和左肾上腺一并切除，然后行标准的R3胃癌根治术，他报告五年生存率明显提高。
胃体中上部癌容易侵犯脾动脉旁和脾门淋巴结，转移率分别为13.9%和15.0%，标准手术是全胃切除加胰尾、脾切除，但由于胰腺切除容易产生胰瘘、膈下感染等并发症，日本Marnyama改良了这一手术，他报告71例III期胃癌，行保留胰腺、切除脾脏和脾动脉的全胃切除术，其五年生存率达58.5%。优于胰、脾切除组(25.9%)。Konishi采用将Ethiblic注入主胰管后切除胰腺，50例手术无一例发生胰瘘。Takenake为了防止Appleby手术后肝血流减少对肝功能的影响，在Appleby术后将肝总动脉和腹腔动脉或肠系膜上动脉直接吻合或血管移植，以重建肝血流，术后肝功能损害较未行血管重建组明显改善。
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对于胃切除术后胃肠重建方式，日本Yasumasa录相报告用双腔空肠储袋置于残胃和十二指肠间，他认为有预防胆法返流和储袋功能，由于使用吻合器，手术时间并不长，Sakaki报告远端胃大部切除术后行Roux-en-Y胃肠重建以预防返流性食管炎，葡萄牙的Alemeida研究了全胃切除术后胃肠重建方式与营养状况的关系，发理：(1)正确适当的胃肠重建不会引起临床上明显的营养不良；(2)简单的Roux-en-Y吻合适用于大多数病例；(3)顺蠕动空肠间置无常规应用价值；(4)附加储袋替代胃功能不一定有价值。此外，日本Takana报告了化疗在胃恶性淋巴瘤治疗中的作用，5例IE或IIE期病人行2次VEPA疗法(间隔4周)，手术标本组织学检查证实无恶习性细胞残留，认为早期胃恶性淋巴瘤可能不需手术治疗，单纯化疗即已足够。葡萄牙Castelo报告胃大部分除术后残胃癌发病率是一般胃癌的6.23倍，认为十二指肠返流是主要致病因素，残胃癌可通过抗返流胃肠吻合进行预防。日本Fukuzawa用流式细胞仪分析胃次全切除术后8～13月的残胃吻合粘膜细胞动力学变化，发现吻合口粘膜有显著变化，细胞周期不一致，S期(增殖期)细胞明显增多。
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3、大肠癌：瑞典的Lamke用切除尾骨的后方直肠切除术治疗距肛缘5～10cm的绒毛状腺瘤或直肠癌，术后肛门扩约肌功能优于经肛门吻合术或切开扩约肌手术。法国Casser用自体平滑肌移植行会阴部人工肛门，术后21例中，10例仅有气体失禁，11例偶有衣裤污染而需佩带卫生用具，无一例需改行结肠造瘘。希腊Gemos强调绝经前妇女患大肠癌，应同时行双侧卵巢切除术，日本Okabe报告早期大肠癌的治疗经验，认为：(1)多数粘膜下癌(Ip，IIa和IIe)型单纯内镜下手术即可；(2)但Is，IIa+IIe型粘膜下癌应行肠切除+淋巴清扫；(3)有血管侵犯、单细胞浸润或粘蛋白存在的癌应行肠切除术，德国Glaser用直肠内超声鉴别无蒂息肉和癌，准确性为93%，优于术前活检(30%～60%)。西班牙Thorbeck报告19例腹腔镜下左半结肠肠段切除术，全部病人均为有开腹手术禁忌症；包括远处转移、肝炎和高龄(>70岁)，其中肠吻合14例在腹腔外进行，3例为腹腔内吻合，1例造瘘，1例通过肛门吻合，所有病例均能很好耐受手术，无术后并发症和死亡。
对于复发肿瘤的诊断，除了一致肯定CT或MR的价值外，法国Kahl用腔内超声引导下的穿刺活检术诊断直肠癌前切除术后腔外复发，34例腔内超声发现的复发中，31例获得了组织学诊断，日本Asao用99mTc标记的CEA给结肠癌病人扫描，发现肿瘤组织内和转移灶内有高浓度的积聚。西班牙Alvarez报告CA19.9、CA50T TPA在复发病人显著增高，有早期检测价值。
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多数学者赞成对复发肿瘤行手术治疗，但对多脏器联合切除、破坏性较大的根治术持保守态度。德国Huber评价了手术在复发肿瘤治疗中的作用。结论是复发肿瘤应考虑手术治疗，手术是主要的预后影响因素，腔内复发疗效优于腔外复发。
放疗和化疗在大肠癌治疗中的作用。日本Kitagowa等学者报告术前放疗可控制局部复发和区哉淋巴结转移，但对远处转称和提高生存率无影响，但瑞典的Holm报告849例术前随机放疗研究，认为放疗组和非放疗组局部复发的症状和肿瘤位置无差异，两者分别有51%和42%的病人死于局部复发。法国Kraimps报告围手术期5-FU静脉滴注(每天55mg/m2，术前1天至术后4天)作为辅助化疗无意义，化疗组和非化疗组的局部复发率、转移率和生存率无差异。
有关大肠癌的基础研究，日本Hasegawa报告了P53癌基因表达与肿瘤起源的关系，发现其在腺瘤起源癌和粘膜直接起源癌之间表达无差异。认为P53癌基因与肿瘤发生有关，但与病理途径无关。意大利Agostinin报告结肠癌病人胆汗中脱氧胆酸盐含量明显高于对照组，认为这一结果支持脱氧胆酸在结肠癌恶变中起作用的假说，土耳其的Gulluoclu报告Dukes B.C.D期病人腔静脉/门静脉CEA比值>0.8者分别为25%、56%和66%。平均CEA水平分别为0.53、0.75和0.90，认为这一比值可能在发现隐性转移和复发中有一定的潜在价值。
4、大肠炎性疾病：全结肠切除加各种类型的回肠储袋(包括J，S，W型等)回肠肛管吻合术是溃疡性结肠炎的定型手术，但手法切除直肠粘膜较困难，美国Heimann报告用超声破碎法切除直肠粘膜，方法简便，超 声切除不影响吻合口愈合。德国Tehle报告溃疡性结肠炎病人肛直肠顺应性和敏感性下降，由于阈值升高，对粪便敏感性下降，导致频繁排便。德国Schuermann报告用粪便血红蛋白、a1-抗胰蛋白酶(a1-AT)、白蛋白、组织多肽抗原(TPA)和溶菌酶联合检测，可明显提高对Crohn病的敏感性，特别适用于Crohn病的术后随访。, 百拇医药
单位：510010广州军区总医院普外科
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中华医学杂志940322
由国际外科学会(International Society of Surgery)主办的第35届世界外科会议，于1993年8月22～27日在香港会议展览中心召开，来自世界73个国家和地区的2500代表参加大会，会上交流论文1098篇，包括外科基础研究、感染和代谢、外科基本技术、普外、整形、骨科、胸处、泌尿、烧伤、小儿外科和器官移植等。胃肠外科是会议交流的重点内容之一，共有200余篇论文在大会上进行了交流，笔者参加了这次会议，下面就其主要内容作一介绍。
1、胃、十二指肠球部溃疡：大会组织了专题讨论了药物和手术治疗在消化性溃疡中的地位，讨论最后一致认为，由于抗酸药的显著疗效，需外科治疗的溃疡病已显著减少，手术治疗主要用于有并发症和少数药物治疗无效的顽固性溃疡病。为了减少手术的并发症，降低死亡率，较多报告通过内窥镜或腹腔镜治疗溃疡并发症，波兰Otto在内镜下激光治疗112例出血性溃疡，84%的病人能持久止血，美国Miller报告内镜下止血占同期出血病人的53%，但约23%的病人需再行手术治疗。内镜治疗失败主要见于血循环不稳定(休克)和内镜下视野不清的病人。波兰Dobse用内镜下注射凝血酶法治疗151例溃疡出血，95%注射后出血停止，8例失败而改行手术，22例(15%)再次出血，但其中14例经再次注射而止血，作者认为内镜下硬化剂注射是一种有效的治疗方法，但对于后壁、贲门下溃疡或溃疡内可见巨大血管者，注射成功后，应择期予以手术。
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对溃疡穿孔的治疗。日本Ikeda报告90年代前主要采用胃次全切除术，现多采用迷走神经切断加幽门成形及穿孔修补术，美国Schauer报告用单纯修补术治疗193例延迟治疗的溃疡性穿孔(穿孔时间>30小时)，发现单纯穿孔修补与迷走神经切断及胃次全切除术相比，死亡率最低，疗效满意。日本Wakase对空腹穿孔、腹痛局限于上腹胃区域、全身情况良好的穿孔予以保守治疗，96%的病例可治愈。香港Wy报告腹腔镜下用明胶和纤维蛋白胶粘堵穿孔19例，方法简便，不需缝合，压力试验显示优于大网膜修补组，疗效良好，奥地利Keiler行膜腔镜下迷走神经切断术，术后胃酸降低70%～80%。8周内所有溃疡愈合，以色列Dudai报告初期用迷走神经后干切断加前干高选切断术，少数病人有排空障碍症状，因此后期改用迷走神经前后干高选切断术，无一例发生排空障碍，新加坡Goh在腹腔镜下行毕-II式胃大部切除术7例，术后恢复较快，24小时可下床活动，4～5天出院。
2、胃癌：由于胃怕双重对比造影检查和内窥镜的广泛开展，早期胃癌的比例逐渐增加，对早期胃癌淋巴转移规律的研究，意大利Pinto报告142例早期胃癌，14例(9.9%)有淋巴转移，11例达第一站(N1)淋巴结，3例达第站(N2)淋巴结，粘膜癌有1例转移，粘膜下癌有13例(19.4%)转移，胃上1/3部位肿瘤淋巴转移率最高达22%，日本Namieno对早期胃癌病理特征与复发之间的关系的研究发现，侵及粘膜下层、分化良好的隆起型癌易于复发，87.5%的复发来源于粘膜下层癌。Okumura 也有类似发现，他报告粘膜癌淋巴结阳性率仅2.8%，而粘膜下癌达13.3%，隆起型、凹陷型和表面型三者淋巴结阳性率分别为4.0%\2.8%和0%，3cm以下隆起型癌和2cm以下凹陷型癌无淋巴结转移。对于早期胃癌的治疗，日本Nashimoto认为标准胃切除加R2淋巴清扫对一些早期胃癌是不必要的，在1301例早期胃癌中发现，肿瘤<2cm，淋巴转移不超过第2站，R1手术对早期胃癌已足够，外科技术上包括：减少淋巴清扫范围和胃切除范围，部分或全部保留网膜。此外，对肿瘤<3cm，位于胃上1/3的隆起型胃癌施行局部切除术，共12例，其中1例复发，其余病例随访至今无复发。认为对早期胃癌，保守的手术，包括局部切除是安全的。
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对于进展期胃癌，多数学者强调淋巴清扫的重要性，认为可提高五年生存率，但并不显著增加术后并发症和死亡率。日本学者倡导包括腹主动脉旁淋巴结在内的扩大淋巴清扫，Aikou报告54例扩大切除术后生存五年以上的病例，其中48例有腹主动脉旁淋巴结转移。台湾吴氏报告腹主动脉旁淋巴结转移率为22.9%。日本的Yonemura录相演示了腹主动脉淋巴清扫方法，即松解胰头和左肾后，检查腹主动脉旁淋巴结并予以清除，将左肾静脉上下淋巴结和左肾上腺一并切除，然后行标准的R3胃癌根治术，他报告五年生存率明显提高。
胃体中上部癌容易侵犯脾动脉旁和脾门淋巴结，转移率分别为13.9%和15.0%，标准手术是全胃切除加胰尾、脾切除，但由于胰腺切除容易产生胰瘘、膈下感染等并发症，日本Marnyama改良了这一手术，他报告71例III期胃癌，行保留胰腺、切除脾脏和脾动脉的全胃切除术，其五年生存率达58.5%。优于胰、脾切除组(25.9%)。Konishi采用将Ethiblic注入主胰管后切除胰腺，50例手术无一例发生胰瘘。Takenake为了防止Appleby手术后肝血流减少对肝功能的影响，在Appleby术后将肝总动脉和腹腔动脉或肠系膜上动脉直接吻合或血管移植，以重建肝血流，术后肝功能损害较未行血管重建组明显改善。
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对于胃切除术后胃肠重建方式，日本Yasumasa录相报告用双腔空肠储袋置于残胃和十二指肠间，他认为有预防胆法返流和储袋功能，由于使用吻合器，手术时间并不长，Sakaki报告远端胃大部切除术后行Roux-en-Y胃肠重建以预防返流性食管炎，葡萄牙的Alemeida研究了全胃切除术后胃肠重建方式与营养状况的关系，发理：(1)正确适当的胃肠重建不会引起临床上明显的营养不良；(2)简单的Roux-en-Y吻合适用于大多数病例；(3)顺蠕动空肠间置无常规应用价值；(4)附加储袋替代胃功能不一定有价值。此外，日本Takana报告了化疗在胃恶性淋巴瘤治疗中的作用，5例IE或IIE期病人行2次VEPA疗法(间隔4周)，手术标本组织学检查证实无恶习性细胞残留，认为早期胃恶性淋巴瘤可能不需手术治疗，单纯化疗即已足够。葡萄牙Castelo报告胃大部分除术后残胃癌发病率是一般胃癌的6.23倍，认为十二指肠返流是主要致病因素，残胃癌可通过抗返流胃肠吻合进行预防。日本Fukuzawa用流式细胞仪分析胃次全切除术后8～13月的残胃吻合粘膜细胞动力学变化，发现吻合口粘膜有显著变化，细胞周期不一致，S期(增殖期)细胞明显增多。
, http://www.100md.com
3、大肠癌：瑞典的Lamke用切除尾骨的后方直肠切除术治疗距肛缘5～10cm的绒毛状腺瘤或直肠癌，术后肛门扩约肌功能优于经肛门吻合术或切开扩约肌手术。法国Casser用自体平滑肌移植行会阴部人工肛门，术后21例中，10例仅有气体失禁，11例偶有衣裤污染而需佩带卫生用具，无一例需改行结肠造瘘。希腊Gemos强调绝经前妇女患大肠癌，应同时行双侧卵巢切除术，日本Okabe报告早期大肠癌的治疗经验，认为：(1)多数粘膜下癌(Ip，IIa和IIe)型单纯内镜下手术即可；(2)但Is，IIa+IIe型粘膜下癌应行肠切除+淋巴清扫；(3)有血管侵犯、单细胞浸润或粘蛋白存在的癌应行肠切除术，德国Glaser用直肠内超声鉴别无蒂息肉和癌，准确性为93%，优于术前活检(30%～60%)。西班牙Thorbeck报告19例腹腔镜下左半结肠肠段切除术，全部病人均为有开腹手术禁忌症；包括远处转移、肝炎和高龄(>70岁)，其中肠吻合14例在腹腔外进行，3例为腹腔内吻合，1例造瘘，1例通过肛门吻合，所有病例均能很好耐受手术，无术后并发症和死亡。
对于复发肿瘤的诊断，除了一致肯定CT或MR的价值外，法国Kahl用腔内超声引导下的穿刺活检术诊断直肠癌前切除术后腔外复发，34例腔内超声发现的复发中，31例获得了组织学诊断，日本Asao用99mTc标记的CEA给结肠癌病人扫描，发现肿瘤组织内和转移灶内有高浓度的积聚。西班牙Alvarez报告CA19.9、CA50T TPA在复发病人显著增高，有早期检测价值。
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多数学者赞成对复发肿瘤行手术治疗，但对多脏器联合切除、破坏性较大的根治术持保守态度。德国Huber评价了手术在复发肿瘤治疗中的作用。结论是复发肿瘤应考虑手术治疗，手术是主要的预后影响因素，腔内复发疗效优于腔外复发。
放疗和化疗在大肠癌治疗中的作用。日本Kitagowa等学者报告术前放疗可控制局部复发和区哉淋巴结转移，但对远处转称和提高生存率无影响，但瑞典的Holm报告849例术前随机放疗研究，认为放疗组和非放疗组局部复发的症状和肿瘤位置无差异，两者分别有51%和42%的病人死于局部复发。法国Kraimps报告围手术期5-FU静脉滴注(每天55mg/m2，术前1天至术后4天)作为辅助化疗无意义，化疗组和非化疗组的局部复发率、转移率和生存率无差异。
有关大肠癌的基础研究，日本Hasegawa报告了P53癌基因表达与肿瘤起源的关系，发现其在腺瘤起源癌和粘膜直接起源癌之间表达无差异。认为P53癌基因与肿瘤发生有关，但与病理途径无关。意大利Agostinin报告结肠癌病人胆汗中脱氧胆酸盐含量明显高于对照组，认为这一结果支持脱氧胆酸在结肠癌恶变中起作用的假说，土耳其的Gulluoclu报告Dukes B.C.D期病人腔静脉/门静脉CEA比值>0.8者分别为25%、56%和66%。平均CEA水平分别为0.53、0.75和0.90，认为这一比值可能在发现隐性转移和复发中有一定的潜在价值。
4、大肠炎性疾病：全结肠切除加各种类型的回肠储袋(包括J，S，W型等)回肠肛管吻合术是溃疡性结肠炎的定型手术，但手法切除直肠粘膜较困难，美国Heimann报告用超声破碎法切除直肠粘膜，方法简便，超 声切除不影响吻合口愈合。德国Tehle报告溃疡性结肠炎病人肛直肠顺应性和敏感性下降，由于阈值升高，对粪便敏感性下降，导致频繁排便。德国Schuermann报告用粪便血红蛋白、a1-抗胰蛋白酶(a1-AT)、白蛋白、组织多肽抗原(TPA)和溶菌酶联合检测，可明显提高对Crohn病的敏感性，特别适用于Crohn病的术后随访。, 百拇医药