TPN并发高糖高渗性非酮症性昏迷
作者：段彦红
单位：云南省大理州人民医院普外科，大理 671000
关键词：肠外营养；昏迷
肠外与肠内营养000115 中图分类号： R459.3 文献标识码：
文章编号： 1007-810X(2000)01-0048-01
近年来，完全胃肠外营养(TPN)在临床中广泛应用，偶有高糖高渗性非酮性昏迷(hyperglycemic hyperlsmllar nonketionic coma,HHNC)发生。现就我们遇到的3例报告如下：
1 临床资料
例1，女，34岁，50 kg，车祸伤，行十二肠断裂吻合、胰腺破裂修补术后外院转入。否认糖尿病史，查血糖不高。经中心静脉应用TPN，其中给葡萄糖225 g/d，浓度为10.5%，第3天输液速度失控，15 min内输入高渗营养液300 ml,病人出现抽搐，逐渐进入昏迷状态，经等渗盐水、5%葡萄糖液及胰岛素24 u治疗后病人苏醒，顺利出院。
, 百拇医药
例2，男，37岁，无糖尿病病史。外院行脾切除术后胰漏转入我院。入院时营养不良，水电解质及酸碱均处于平衡状态，查血糖5.42 mmol/L。给予TPN治疗，糖量375 g/d，给糖量未递增，但第3天开始尿量逐日增加，第5天尿量4 500 ml，夜间出现神志淡漠，并诉幻觉，继之昏迷。测血糖32.3 mmol/L，尿糖(3+)，血pH 6.958，血细胞比容67%，Na+ 122 mmol/L。给予0.45%盐水、等渗碳酸氢钠，5%葡萄糖快速补液，每小时给胰岛素5 u，测定血糖到15 mmol/L时改为皮下注射胰岛素，补钾。次日清晨神志渐恢复。
例3，男，48岁，粘连性肠梗阻，行肠切除术后肠瘘，营养不良，腹腔感染，但血糖正常。给TPN治疗，其中，初给葡萄糖325 g/d，5天后开始每天递增75 g，直至550 g/h，尿量逐渐增加，达550 ml/h，出现嗜睡，上肢拍翼样粗震颤，继之昏迷。测血糖38.6 mmol/L，尿糖(4+)，血Na+ 132 mmol/L,K+ 6.9 mmol/L，快速补给低渗、等渗盐水，5%葡萄糖液，以及胰岛素治疗。24 h后神志恢复正常。
, 百拇医药
2 讨论
正常人能耐受0.5 g/(kg。h)的葡萄糖量，经适应后增加，但成人不超过1.2 g/(kg。h)[1]。在感染、创伤、手术、烧伤等应激情况下，糖耐量下降，单位时间内给糖量过高，就可能出现HHNC。
急性感染、手术、创伤、烧伤等应激情况下，儿茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，促使糖原异生，血糖升高。同时因胰岛素在周围组织效应低下，糖利用受限也是血糖升高的原因，且胰腺疾患致胰岛素分泌量不足。在应用TPN时，单位时间内给糖量过高或日给糖量过高，机体不能适应，出现高渗性利尿，导致HHNC。因此，凡应用TPN后发生的昏迷，都应想到本病的可能。检测血糖、血钠、血钾、尿糖是诊断的关键，而这些检查一般医院均可进行。因此，凡应用TPN后出现昏迷，只要想到HHNC的可能，检查血糖等不难迅速得到确诊、给予及时治疗。
为了防止并发症的发生，在应用TPN前，检查病人有否糖尿病或胰腺疾病，结合手术、感染、创伤等应激情况，相应减少糖量，增加胰岛素量，供糖不宜超过1.2 g/(kg。h)，全天糖量宜逐步增加。每天定时测定血糖和尿糖以及尿量，一般初用时每天测血糖1次，每4 h测尿糖1次，并记日尿量，稳定后每2～3天复查血糖。
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对于本组例1，输液速度明显失控，糖量达2.25 g/(kg。h)，导致HHNC。本例病人自己调快输液速度，导致严重后果，故应用TPN，特别是经中心静脉供给者，应对病人交代不能自己调整输液速度。例2患胰腺疾病，胰岛素分泌低下，给TPN时未酌情减少糖量。而例3则在手术、感染等应激情况下，糖的利用受限，糖量递增过快，机体未能适应高糖而出现HHMC。
TPN后发生昏迷经检查为HHNC，如出现休克，宜快速输注等渗盐水和胶体液，纠正休克。如无休克或休克已被纠正，则快速输注低渗(0.45%)或等渗盐水、2.5%或5%葡萄糖液，速度可达250 ml/h或更多。同时纠正酸中毒，宜用等渗碳酸氢钠。根据K+浓度以补充K+。近年来，多主张给小剂量胰岛素治疗，每小时每公斤体重0.1 u[2]。注意血糖不宜迅速下降，否则水分将很快转移到中枢神经，发生脑水肿。因此，不宜采用一次性给予大剂量胰岛素的方法。当血糖降至16.7 mmol/L，胰岛素改为皮下注射，并密切观察脑水肿的发生。在救治时，应每小时检查1次血糖、电解质、尿糖。密切观察病情变化，及时调整治疗方案。■
作者简介：段彦红(1971-)，男，白族，云南大理人，住院医师，从事护理专业。
参考文献：
[1]栾竞新，许桂香编著.胰腺外科[M].北京：人民卫生出版社，1991.381～400.
[2]陈灏珠.内科学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，1989.736～737.
收稿日期：1999-04-14, http://www.100md.com
单位：云南省大理州人民医院普外科，大理 671000
关键词：肠外营养；昏迷
肠外与肠内营养000115 中图分类号： R459.3 文献标识码：
文章编号： 1007-810X(2000)01-0048-01
近年来，完全胃肠外营养(TPN)在临床中广泛应用，偶有高糖高渗性非酮性昏迷(hyperglycemic hyperlsmllar nonketionic coma,HHNC)发生。现就我们遇到的3例报告如下：
1 临床资料
例1，女，34岁，50 kg，车祸伤，行十二肠断裂吻合、胰腺破裂修补术后外院转入。否认糖尿病史，查血糖不高。经中心静脉应用TPN，其中给葡萄糖225 g/d，浓度为10.5%，第3天输液速度失控，15 min内输入高渗营养液300 ml,病人出现抽搐，逐渐进入昏迷状态，经等渗盐水、5%葡萄糖液及胰岛素24 u治疗后病人苏醒，顺利出院。
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例2，男，37岁，无糖尿病病史。外院行脾切除术后胰漏转入我院。入院时营养不良，水电解质及酸碱均处于平衡状态，查血糖5.42 mmol/L。给予TPN治疗，糖量375 g/d，给糖量未递增，但第3天开始尿量逐日增加，第5天尿量4 500 ml，夜间出现神志淡漠，并诉幻觉，继之昏迷。测血糖32.3 mmol/L，尿糖(3+)，血pH 6.958，血细胞比容67%，Na+ 122 mmol/L。给予0.45%盐水、等渗碳酸氢钠，5%葡萄糖快速补液，每小时给胰岛素5 u，测定血糖到15 mmol/L时改为皮下注射胰岛素，补钾。次日清晨神志渐恢复。
例3，男，48岁，粘连性肠梗阻，行肠切除术后肠瘘，营养不良，腹腔感染，但血糖正常。给TPN治疗，其中，初给葡萄糖325 g/d，5天后开始每天递增75 g，直至550 g/h，尿量逐渐增加，达550 ml/h，出现嗜睡，上肢拍翼样粗震颤，继之昏迷。测血糖38.6 mmol/L，尿糖(4+)，血Na+ 132 mmol/L,K+ 6.9 mmol/L，快速补给低渗、等渗盐水，5%葡萄糖液，以及胰岛素治疗。24 h后神志恢复正常。
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2 讨论
正常人能耐受0.5 g/(kg。h)的葡萄糖量，经适应后增加，但成人不超过1.2 g/(kg。h)[1]。在感染、创伤、手术、烧伤等应激情况下，糖耐量下降，单位时间内给糖量过高，就可能出现HHNC。
急性感染、手术、创伤、烧伤等应激情况下，儿茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，促使糖原异生，血糖升高。同时因胰岛素在周围组织效应低下，糖利用受限也是血糖升高的原因，且胰腺疾患致胰岛素分泌量不足。在应用TPN时，单位时间内给糖量过高或日给糖量过高，机体不能适应，出现高渗性利尿，导致HHNC。因此，凡应用TPN后发生的昏迷，都应想到本病的可能。检测血糖、血钠、血钾、尿糖是诊断的关键，而这些检查一般医院均可进行。因此，凡应用TPN后出现昏迷，只要想到HHNC的可能，检查血糖等不难迅速得到确诊、给予及时治疗。
为了防止并发症的发生，在应用TPN前，检查病人有否糖尿病或胰腺疾病，结合手术、感染、创伤等应激情况，相应减少糖量，增加胰岛素量，供糖不宜超过1.2 g/(kg。h)，全天糖量宜逐步增加。每天定时测定血糖和尿糖以及尿量，一般初用时每天测血糖1次，每4 h测尿糖1次，并记日尿量，稳定后每2～3天复查血糖。
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对于本组例1，输液速度明显失控，糖量达2.25 g/(kg。h)，导致HHNC。本例病人自己调快输液速度，导致严重后果，故应用TPN，特别是经中心静脉供给者，应对病人交代不能自己调整输液速度。例2患胰腺疾病，胰岛素分泌低下，给TPN时未酌情减少糖量。而例3则在手术、感染等应激情况下，糖的利用受限，糖量递增过快，机体未能适应高糖而出现HHMC。
TPN后发生昏迷经检查为HHNC，如出现休克，宜快速输注等渗盐水和胶体液，纠正休克。如无休克或休克已被纠正，则快速输注低渗(0.45%)或等渗盐水、2.5%或5%葡萄糖液，速度可达250 ml/h或更多。同时纠正酸中毒，宜用等渗碳酸氢钠。根据K+浓度以补充K+。近年来，多主张给小剂量胰岛素治疗，每小时每公斤体重0.1 u[2]。注意血糖不宜迅速下降，否则水分将很快转移到中枢神经，发生脑水肿。因此，不宜采用一次性给予大剂量胰岛素的方法。当血糖降至16.7 mmol/L，胰岛素改为皮下注射，并密切观察脑水肿的发生。在救治时，应每小时检查1次血糖、电解质、尿糖。密切观察病情变化，及时调整治疗方案。■
作者简介：段彦红(1971-)，男，白族，云南大理人，住院医师，从事护理专业。
参考文献：
[1]栾竞新，许桂香编著.胰腺外科[M].北京：人民卫生出版社，1991.381～400.
[2]陈灏珠.内科学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，1989.736～737.
收稿日期：1999-04-14, http://www.100md.com