急性主动脉夹层误诊为胆道蛔虫症一例
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中华内科杂志 2000年第9期第39卷
作者：海峰 刘国树
单位：海峰(116300辽宁省瓦房店市中心医院心内科)；刘国树(解放军总医院心内科)
关键词：
中华内科杂志000934 患者女，56岁。因上腹部持续性绞痛，阵发性加重，伴恶心呕吐2 h就诊。入院前2 h无诱因突然出现上腹部持续性剧烈绞痛，阵发性加重，无放散，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和黄绿色胆汁，肌注654-2注射液 10 mg后未缓解。于1998年9月10日14：00来我院就诊。否认高血压、冠心病和糖尿病史。查体：T 36.5℃，P 92次/min，R 22次/min，BP双上肢均为190/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，发育正常，营养良好，神志清，口唇无发绀，颈部无异常血管搏动及血管杂音，双肺未闻及干湿性音；心界叩诊不大，心音无明显增强及减弱，心律齐，早搏6次/min，主动脉瓣第一听诊区有舒张期短促叹气样杂音；腹平坦，上腹部偏右有轻度压痛，无肌紧张和反跳痛，墨菲征阴性，肝脾不大，无移动性浊音，腹部无血管杂音，双足背动脉搏动良好。化验：血尿常规、肾功和血糖均正常，血钾3.2 mmol/L，血钠、氯及二氧化碳结合力均正常，心电图示窦性心律，心电轴左偏30度，偶发室性早搏。心脏超声示心内结构正常，腹部B超示肝内胆管蛔虫。行氧气驱虫，当胃管下至40 cm处时，患者突然心跳骤停，立即行心肺复苏抢救，恢复窦性心律和自主呼吸，但神志未恢复，血压为80/50 mm Hg。双肺下野可闻及水泡音，对症处理效果不佳，终于次日4：25死亡。尸检：左侧胸腔内积血400 ml，心脏扩大，心包腔内未见积血，左室壁肥厚达1.7 cm，升主动脉内膜距主动脉瓣口4 cm 处见3 cm 长横行裂口，由此裂口直至胸主动脉形成夹层动脉瘤，内见大量血块，镜下见此段主动脉基本病变为动脉粥样硬化，中膜萎缩，黏液变性，左冠状动脉前降支管腔50%狭窄。双肺淤血、水肿。胆道内未见蛔虫。肾脏：部分肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变性。病理诊断：(1)升主动脉至胸主动脉夹层形成，并发破裂出血；(2)主动脉粥样硬化，中膜萎缩，黏液变性，冠状动脉粥样硬化；(3)高血压病。
讨论 主动脉夹层急性期病死率极高，将近1/3的患者易被漏诊。本例临床表现不典型，无胸痛，疼痛部位无移行，腹痛呈阵发性加重，尤其是双上肢血压一致；超声检查结果错误是导致临床医生诊断错误的直接原因：尸检未发现胆道中有蛔虫，而心脏超声对本病诊断应具有重要意义。治疗上如果积极控制血压，纠正低血钾，而不是行胃管氧气驱虫，也可能为进一步确诊和血管外科手术赢得时间。本例超声检查结果错误而误导诊断值得临床医生深省。
(收稿日期：2000-03-01), http://www.100md.com
单位：海峰(116300辽宁省瓦房店市中心医院心内科)；刘国树(解放军总医院心内科)
关键词：
中华内科杂志000934 患者女，56岁。因上腹部持续性绞痛，阵发性加重，伴恶心呕吐2 h就诊。入院前2 h无诱因突然出现上腹部持续性剧烈绞痛，阵发性加重，无放散，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和黄绿色胆汁，肌注654-2注射液 10 mg后未缓解。于1998年9月10日14：00来我院就诊。否认高血压、冠心病和糖尿病史。查体：T 36.5℃，P 92次/min，R 22次/min，BP双上肢均为190/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，发育正常，营养良好，神志清，口唇无发绀，颈部无异常血管搏动及血管杂音，双肺未闻及干湿性音；心界叩诊不大，心音无明显增强及减弱，心律齐，早搏6次/min，主动脉瓣第一听诊区有舒张期短促叹气样杂音；腹平坦，上腹部偏右有轻度压痛，无肌紧张和反跳痛，墨菲征阴性，肝脾不大，无移动性浊音，腹部无血管杂音，双足背动脉搏动良好。化验：血尿常规、肾功和血糖均正常，血钾3.2 mmol/L，血钠、氯及二氧化碳结合力均正常，心电图示窦性心律，心电轴左偏30度，偶发室性早搏。心脏超声示心内结构正常，腹部B超示肝内胆管蛔虫。行氧气驱虫，当胃管下至40 cm处时，患者突然心跳骤停，立即行心肺复苏抢救，恢复窦性心律和自主呼吸，但神志未恢复，血压为80/50 mm Hg。双肺下野可闻及水泡音，对症处理效果不佳，终于次日4：25死亡。尸检：左侧胸腔内积血400 ml，心脏扩大，心包腔内未见积血，左室壁肥厚达1.7 cm，升主动脉内膜距主动脉瓣口4 cm 处见3 cm 长横行裂口，由此裂口直至胸主动脉形成夹层动脉瘤，内见大量血块，镜下见此段主动脉基本病变为动脉粥样硬化，中膜萎缩，黏液变性，左冠状动脉前降支管腔50%狭窄。双肺淤血、水肿。胆道内未见蛔虫。肾脏：部分肾小球萎缩、纤维化、玻璃样变性。病理诊断：(1)升主动脉至胸主动脉夹层形成，并发破裂出血；(2)主动脉粥样硬化，中膜萎缩，黏液变性，冠状动脉粥样硬化；(3)高血压病。
讨论 主动脉夹层急性期病死率极高，将近1/3的患者易被漏诊。本例临床表现不典型，无胸痛，疼痛部位无移行，腹痛呈阵发性加重，尤其是双上肢血压一致；超声检查结果错误是导致临床医生诊断错误的直接原因：尸检未发现胆道中有蛔虫，而心脏超声对本病诊断应具有重要意义。治疗上如果积极控制血压，纠正低血钾，而不是行胃管氧气驱虫，也可能为进一步确诊和血管外科手术赢得时间。本例超声检查结果错误而误导诊断值得临床医生深省。
(收稿日期：2000-03-01), http://www.100md.com