肠内营养支持在危重病中的应用研究
作者：史载祥
单位：史载祥(南京铁道医学院附属徐州医院ICU，江苏 徐州 221009)
关键词：危重病；肠内营养；肠外营养
中国危重病急救医学000217 摘 要：目的：观察肠内营养在危重病中的支持效果。方法：将ICU中26例危重患者随机分为肠内营养支持组(14例)和肠外营养支持组(12例)，在营养支持前1日及营养支持第10日测量三头肌皮皱厚度、上臂肌围、血清白蛋白及血红蛋白，每日计算氮平衡并观察相关并发症情况。结果：肠内营养组在三头肌皮皱厚度和上臂肌围方面与肠外营养组的支持效果大致相同(P均>0.05)；在血清白蛋白、血红蛋白及氮平衡方面则明显优于肠外营养组(P均<0.05)。结论：对于危重病患者，肠内营养在防止肠道细菌易位和防止多脏器功能衰竭中起一定的作用，且较肠外营养有更好的营养效果，并有费用低、实施方便、并发症少等优点。
, 百拇医药
分类号：R459.3 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)02-0116-02
Application of enteral nutrition in critically ill patients
SHI Zaixiang
(Xuzhou Hospital Affiliated to Nanjing Railway Medical College,Xuzhou) 221009
Abstract：Objective：To observe the effect of enteral nutrition on critically ill patients.Methods：26 critically ill patients in intensive care unit were randomly assigned to two groups,one supported with enteral nutrition (14 cases) and another with parenteral nutrition (12 cases).One day before and 10 days after nutritional support was given,the thickness of skin fold at musculus triceps brachii and muscular perimeter of the arm were measured,and serum albumin and hemoglobin levels were determined.Also,nitrogen equilibrium was calculated everyday and relative complications were recorded.Results：No differences were observed between the two groups in the thickness of skin fold at musculus triceps brachii and muscular perimeter of the arm (all P>0.05).With regard to albumin and hemoglobin levels and nitrogen equilibrium,enteral nutrition group was superior to parenteral nutrition group (all P<0.05).Conclusions：For critically ill patients,enteral nutrition plays a role in preventing bacterial translocation and subsequent multiple organ failure.Enteral nutrition has better nutritional effect in addition to the merits of low cost,less complications and easy performance.
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Key words：intensive care;enteral nutrition;parenteral nutrition▲
危重病时的营养支持在降低病死率、减少并发症和促进患者康复方面均起着重要作用。近年来研究发现，长期应用肠外营养(PN)，胃肠道粘膜可能有萎缩现象[1]，从而导致肠道细菌易位，且其价格昂贵。目前国内外许多学者认为，对于胃肠功能完整或具有部分肠道功能的患者，只要病情许可，能源物质供给的最佳途径仍是胃肠道。本研究对应用肠内营养剂——能全力的患者与应用传统的标准PN的患者在等氮、等热量摄入的条件下进行对比研究。报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：26例ICU危重患者中男15例，女11 例。15例入ICU时呈昏迷状态；17例行气管切开；11例给于人工机械通气；衰竭脏器≥4个者 4例。均有部分或全部胃肠功能而不能经口进食，并需要营养支持至少10日以上。26例患者随机分为研究组(14例)和对照组(12例)。研究组中男8例，女6例；年龄28～86岁，平均(56.8±14.2)岁。对照组中男7例，女5例；年龄25～76岁，平均(51.5±12.3)岁。
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1.2 营养方法：
1.2.1 研究组和对照组患者分别给予等氮、等热量肠内营养(EN)或PN。热量117.15 kJ.kg-1.d-1，氮量为0.2 g.kg-1.d-1，热量与氮的比值为132∶1。
1.2.2 研究组患者通过鼻胃管、鼻空肠管或空肠造瘘管用输液泵均匀输入能全力溶液，输入速度80～150 ml/h。
1.2.3 对照组患者通过中心静脉或外周静脉依靠重力或输液泵控制输入双能源静脉营养液(营养液在层流超净台内配制于3立升营养输液袋内，主要成分为糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质及微量元素)。
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1.3 观察指标：营养支持前1日和营养支持第10日测三头肌皮皱厚度、上臂肌围、血清白蛋白及血红蛋白；每日计算氮平衡(每日排氮量=24小时尿的尿素氮+2)，并观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘及腹泻等临床症状。
1.4 统计学方法：数据以均数±标准差(
±s)表示，显著性检验采用t检验及方差分析。
2 结 果
全部患者无死亡或其它严重并发症发生，生命体征稳定，肝、肾功能及血胆固醇、甘油三酯均无明显变化。
2.1 不论是EN还是PN，危重病患者的三头肌皮皱厚度及上臂肌围在营养支持前后均无明显差异，两种方法对比亦无明显差异(P均>0.05)。EN组患者血清白蛋白在营养支持后较前升高(1.6±0.7)g/L，有显著差异(P<0.05)；PN组患者血清白蛋白在营养支持后较前降低(0.4±0.6)g/L，无显著差异，两种方法对比有显著差异(P<0.05)。EN组患者血红蛋白在营养支持后较前增加(0.2±1.4)g/L，无显著差异(P>0.05)；PN组患者血红蛋白在营养支持后较前下降(1.2±0.8)g/L，有显著差异，两种方法对比亦有显著差异(P均<0.05)。见表1。
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表1 不同营养方法支持前后各观察指标的测定结果(±s) 组别
三头肌皮皱厚度(mm)
上臂肌围(cm)
血清白蛋白(g/L)
血红蛋白(g/L)
EN组
支持前1日
11.3±2.7
25.4±5.2
32.1±4.3
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12.6±3.4
支持第10日
11.2±2.5
24.7±4.8
34.1±3.8*△
12.9±3.2△
PN组
支持前1日
10.3±3.3
33.6±5.1
33.2±3.9
11.8±4.2
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支持第10日
9.8±2.9
23.7±4.9
32.7±4.1
10.3±5.1*
注：与同组支持前1日比较：*P<0.05；与PN组支持第10日比较：△P<0.05
2.2 EN组患者的累积氮平衡为(+105±32)mg.kg-.10d-1，PN组患者的累积氮平衡为(-89±54)mg.kg-1.10d-1，2组之间差异有显著性(P<0.05)。
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2.3 PN组有2例患者发生中心静脉导管败血症。EN组患者中有5例出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，并应用胃肠动力药或止泻药后，症状控制，继续胃肠内营养支持，未再出现类似症状。
3 讨 论
营养支持对危重病患者至关重要，直接影响患者的康复和预后[2]。胃肠内营养具有符合生理状态，有助于维护胃肠道功能和形态及实施操作方便等优点。Frost等[3]的研究表明：创伤和感染可致肠萎缩和粘膜渗透性增加，从而导致细菌和内毒素易位，可诱发系统炎症反应及多脏器功能衰竭，而胃肠内营养支持则可维持内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整。Hoover等[4]的研究表明：与胃肠外营养相比，胃肠内营养具有较好的代谢效应，并缩减了住院费用。
本研究结果表明，无论是EN还是PN，患者的三头肌皮皱厚度和上臂肌围在营养支持前后均无明显变化，2组间亦无显著差异。这在一定程度上表明：对于危重病患者，EN在维持营养平衡、防止机体衰竭方面与PN具有大致相同的临床效果。
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血清白蛋白、血红蛋白及氮平衡是监测机体营养状况和机体代谢状况的常用指标。本研究结果表明，EN组患者的白蛋白和血红蛋白的增加均显著高于PN组；EN组患者呈持续的正氮平衡，而PN组患者则为负氮平衡，2组间有显著差异，表明与PN相比，EN具有更好的代谢效应。有研究表明[5]：危重病患者机体大都处于应激状态下的高分解代谢水平。本研究得出的结果表明，正是肠内的营养方法抑制了危重患者的应激反应，从而减轻了机体的分解代谢，促进了机体蛋白质的合成。
胃肠内营养支持过程中出现的主要并发症为腹胀、腹泻。其主要原因为不当的营养液温度与输入速度。经加强控制营养液温度，调节输入速度后，均可缓解。
4 结 论
对于有部分或全部胃肠功能的危重患者，胃肠内营养在防止肠道细菌易位，防止并发脏器功能衰竭中起到一定作用；在营养支持方面较胃肠外营养更符合生理状态，有更好的代谢效应及更好的营养效果；并有费用低、实施方便和并发症少等优点。
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作者简介：史载祥(1966-)，男(汉族)，江苏徐州人，主治医师。
参考文献：
[1]Willmore D W,Smith R J,O′D-wyer S T, et al.The gut:a central organ after surgical stress.Surgery,1988,104:917-923.
[2]胡家胜，叶方，汪泳，等.营养支持治疗在ICU中的应用.肠外与肠内营养，1997，4(3)：153-155.
[3]Frost P,Bihari D.The route of nutritional support in the critically ill:physiological and economical considerations.Nutrition,1997,13(9 Suppl):S58-S63.
[4]Hoover H C.Nutritional benefits of immediate postoperative jejunal feeding of an elemental diet.AM Surg,1980,139:8.
[5]苏鸿熙主编.重症加强监护学.第1版.北京：人民卫生出版社，1996.193.
收稿日期：1999-07-02 修稿日期：1999-12-27, http://www.100md.com
单位：史载祥(南京铁道医学院附属徐州医院ICU，江苏 徐州 221009)
关键词：危重病；肠内营养；肠外营养
中国危重病急救医学000217 摘 要：目的：观察肠内营养在危重病中的支持效果。方法：将ICU中26例危重患者随机分为肠内营养支持组(14例)和肠外营养支持组(12例)，在营养支持前1日及营养支持第10日测量三头肌皮皱厚度、上臂肌围、血清白蛋白及血红蛋白，每日计算氮平衡并观察相关并发症情况。结果：肠内营养组在三头肌皮皱厚度和上臂肌围方面与肠外营养组的支持效果大致相同(P均>0.05)；在血清白蛋白、血红蛋白及氮平衡方面则明显优于肠外营养组(P均<0.05)。结论：对于危重病患者，肠内营养在防止肠道细菌易位和防止多脏器功能衰竭中起一定的作用，且较肠外营养有更好的营养效果，并有费用低、实施方便、并发症少等优点。
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分类号：R459.3 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)02-0116-02
Application of enteral nutrition in critically ill patients
SHI Zaixiang
(Xuzhou Hospital Affiliated to Nanjing Railway Medical College,Xuzhou) 221009
Abstract：Objective：To observe the effect of enteral nutrition on critically ill patients.Methods：26 critically ill patients in intensive care unit were randomly assigned to two groups,one supported with enteral nutrition (14 cases) and another with parenteral nutrition (12 cases).One day before and 10 days after nutritional support was given,the thickness of skin fold at musculus triceps brachii and muscular perimeter of the arm were measured,and serum albumin and hemoglobin levels were determined.Also,nitrogen equilibrium was calculated everyday and relative complications were recorded.Results：No differences were observed between the two groups in the thickness of skin fold at musculus triceps brachii and muscular perimeter of the arm (all P>0.05).With regard to albumin and hemoglobin levels and nitrogen equilibrium,enteral nutrition group was superior to parenteral nutrition group (all P<0.05).Conclusions：For critically ill patients,enteral nutrition plays a role in preventing bacterial translocation and subsequent multiple organ failure.Enteral nutrition has better nutritional effect in addition to the merits of low cost,less complications and easy performance.
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Key words：intensive care;enteral nutrition;parenteral nutrition▲
危重病时的营养支持在降低病死率、减少并发症和促进患者康复方面均起着重要作用。近年来研究发现，长期应用肠外营养(PN)，胃肠道粘膜可能有萎缩现象[1]，从而导致肠道细菌易位，且其价格昂贵。目前国内外许多学者认为，对于胃肠功能完整或具有部分肠道功能的患者，只要病情许可，能源物质供给的最佳途径仍是胃肠道。本研究对应用肠内营养剂——能全力的患者与应用传统的标准PN的患者在等氮、等热量摄入的条件下进行对比研究。报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：26例ICU危重患者中男15例，女11 例。15例入ICU时呈昏迷状态；17例行气管切开；11例给于人工机械通气；衰竭脏器≥4个者 4例。均有部分或全部胃肠功能而不能经口进食，并需要营养支持至少10日以上。26例患者随机分为研究组(14例)和对照组(12例)。研究组中男8例，女6例；年龄28～86岁，平均(56.8±14.2)岁。对照组中男7例，女5例；年龄25～76岁，平均(51.5±12.3)岁。
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1.2 营养方法：
1.2.1 研究组和对照组患者分别给予等氮、等热量肠内营养(EN)或PN。热量117.15 kJ.kg-1.d-1，氮量为0.2 g.kg-1.d-1，热量与氮的比值为132∶1。
1.2.2 研究组患者通过鼻胃管、鼻空肠管或空肠造瘘管用输液泵均匀输入能全力溶液，输入速度80～150 ml/h。
1.2.3 对照组患者通过中心静脉或外周静脉依靠重力或输液泵控制输入双能源静脉营养液(营养液在层流超净台内配制于3立升营养输液袋内，主要成分为糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质及微量元素)。
, http://www.100md.com
1.3 观察指标：营养支持前1日和营养支持第10日测三头肌皮皱厚度、上臂肌围、血清白蛋白及血红蛋白；每日计算氮平衡(每日排氮量=24小时尿的尿素氮+2)，并观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便秘及腹泻等临床症状。
1.4 统计学方法：数据以均数±标准差(
±s)表示，显著性检验采用t检验及方差分析。2 结 果
全部患者无死亡或其它严重并发症发生，生命体征稳定，肝、肾功能及血胆固醇、甘油三酯均无明显变化。
2.1 不论是EN还是PN，危重病患者的三头肌皮皱厚度及上臂肌围在营养支持前后均无明显差异，两种方法对比亦无明显差异(P均>0.05)。EN组患者血清白蛋白在营养支持后较前升高(1.6±0.7)g/L，有显著差异(P<0.05)；PN组患者血清白蛋白在营养支持后较前降低(0.4±0.6)g/L，无显著差异，两种方法对比有显著差异(P<0.05)。EN组患者血红蛋白在营养支持后较前增加(0.2±1.4)g/L，无显著差异(P>0.05)；PN组患者血红蛋白在营养支持后较前下降(1.2±0.8)g/L，有显著差异，两种方法对比亦有显著差异(P均<0.05)。见表1。
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表1 不同营养方法支持前后各观察指标的测定结果(
±s) 组别三头肌皮皱厚度(mm)
上臂肌围(cm)
血清白蛋白(g/L)
血红蛋白(g/L)
EN组
支持前1日
11.3±2.7
25.4±5.2
32.1±4.3
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12.6±3.4
支持第10日
11.2±2.5
24.7±4.8
34.1±3.8*△
12.9±3.2△
PN组
支持前1日
10.3±3.3
33.6±5.1
33.2±3.9
11.8±4.2
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支持第10日
9.8±2.9
23.7±4.9
32.7±4.1
10.3±5.1*
注：与同组支持前1日比较：*P<0.05；与PN组支持第10日比较：△P<0.05
2.2 EN组患者的累积氮平衡为(+105±32)mg.kg-.10d-1，PN组患者的累积氮平衡为(-89±54)mg.kg-1.10d-1，2组之间差异有显著性(P<0.05)。
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2.3 PN组有2例患者发生中心静脉导管败血症。EN组患者中有5例出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，并应用胃肠动力药或止泻药后，症状控制，继续胃肠内营养支持，未再出现类似症状。
3 讨 论
营养支持对危重病患者至关重要，直接影响患者的康复和预后[2]。胃肠内营养具有符合生理状态，有助于维护胃肠道功能和形态及实施操作方便等优点。Frost等[3]的研究表明：创伤和感染可致肠萎缩和粘膜渗透性增加，从而导致细菌和内毒素易位，可诱发系统炎症反应及多脏器功能衰竭，而胃肠内营养支持则可维持内脏血流的稳定及胃肠道粘膜的完整。Hoover等[4]的研究表明：与胃肠外营养相比，胃肠内营养具有较好的代谢效应，并缩减了住院费用。
本研究结果表明，无论是EN还是PN，患者的三头肌皮皱厚度和上臂肌围在营养支持前后均无明显变化，2组间亦无显著差异。这在一定程度上表明：对于危重病患者，EN在维持营养平衡、防止机体衰竭方面与PN具有大致相同的临床效果。
, 百拇医药
血清白蛋白、血红蛋白及氮平衡是监测机体营养状况和机体代谢状况的常用指标。本研究结果表明，EN组患者的白蛋白和血红蛋白的增加均显著高于PN组；EN组患者呈持续的正氮平衡，而PN组患者则为负氮平衡，2组间有显著差异，表明与PN相比，EN具有更好的代谢效应。有研究表明[5]：危重病患者机体大都处于应激状态下的高分解代谢水平。本研究得出的结果表明，正是肠内的营养方法抑制了危重患者的应激反应，从而减轻了机体的分解代谢，促进了机体蛋白质的合成。
胃肠内营养支持过程中出现的主要并发症为腹胀、腹泻。其主要原因为不当的营养液温度与输入速度。经加强控制营养液温度，调节输入速度后，均可缓解。
4 结 论
对于有部分或全部胃肠功能的危重患者，胃肠内营养在防止肠道细菌易位，防止并发脏器功能衰竭中起到一定作用；在营养支持方面较胃肠外营养更符合生理状态，有更好的代谢效应及更好的营养效果；并有费用低、实施方便和并发症少等优点。
, http://www.100md.com
作者简介：史载祥(1966-)，男(汉族)，江苏徐州人，主治医师。
参考文献：
[1]Willmore D W,Smith R J,O′D-wyer S T, et al.The gut:a central organ after surgical stress.Surgery,1988,104:917-923.
[2]胡家胜，叶方，汪泳，等.营养支持治疗在ICU中的应用.肠外与肠内营养，1997，4(3)：153-155.
[3]Frost P,Bihari D.The route of nutritional support in the critically ill:physiological and economical considerations.Nutrition,1997,13(9 Suppl):S58-S63.
[4]Hoover H C.Nutritional benefits of immediate postoperative jejunal feeding of an elemental diet.AM Surg,1980,139:8.
[5]苏鸿熙主编.重症加强监护学.第1版.北京：人民卫生出版社，1996.193.
收稿日期：1999-07-02 修稿日期：1999-12-27, http://www.100md.com