经皮球囊肺动脉瓣扩张术治疗肺动脉瓣狭窄
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37c医学网
作者：陈立波 张连仲 梁萍 王晓军
单位：陈立波 张连仲(第三临床学院 心外科 吉林 长春130031)；梁萍 王晓军(第三临床学院 放射线科)
关键词：经皮球囊肺动脉瓣扩张术；肺动脉瓣狭窄；治疗
白求恩医科大学学报000223
〔提 要〕 目的：寻找治疗肺动脉瓣狭窄的有效方法。方法：3例肺动脉瓣狭窄患者，经股静脉穿刺，心导管测量右心室和肺动脉压力及右心室造影后，插入一定外径的球囊导管，以4 atm的压力在3～5 s内充盈球囊，扩张肺动脉瓣至球囊腰状征消失。结果：经球囊扩张后，病人的右心室压和肺动脉跨瓣压差均下降至正常，右心室造影显示肺动脉瓣狭窄征象消失。无并发症发生。随访2～10个月，疗效进一步提高。结论：经皮球囊肺动脉瓣扩张术可以替代外科手术治疗肺动脉瓣狭窄，该方法简便、安全、有效、创伤小，易被病人接受。目的：寻找治疗肺动脉瓣狭窄的有效方法。方法：3例肺动脉瓣狭窄患者，经股静脉穿刺，心导管测量右心室和肺动脉压力及右心室造影后，插入一定外径的球囊导管，以4 atm的压力在3～5 s内充盈球囊，扩张肺动脉瓣至球囊腰状征消失。结果：经球囊扩张后，病人的右心室压和肺动脉跨瓣压差均下降至正常，右心室造影显示肺动脉瓣狭窄征象消失。无并发症发生。随访2～10个月，疗效进一步提高。结论：经皮球囊肺动脉瓣扩张术可以替代外科手术治疗肺动脉瓣狭窄，该方法简便、安全、有效、创伤小，易被病人接受。
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〔中图分类号〕 R654.2 〔文献标识码〕 B
〔文章编号〕 0253-3707(2000)02-0168-03
自1982年Kan〔1〕等首先报道经皮球囊肺动脉瓣扩张术(PBPD)治疗肺动脉瓣狭窄(PS)成功后，近年来该方法已在国外广泛应用，在国内也有上百例报道〔2〕。但吉林省的PBPD一直处于空白。我们于1998年7月～1999年3月为3例PS患者进行PBPD，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男1例，女2例，年龄分别为7岁、10岁、17岁。病人均有活动后心悸、气促，其中1例有剧烈活动后口唇发绀。病人胸骨左缘第2～3肋间均可触及震颤，且可闻及4～5/Ⅵ级收缩期杂音，肺动脉区第2心音(P2)明显减弱。X线胸片显示均有不同程度的右心室增大，双肺血减少，主肺动脉狭窄后扩张。心电图均显示右心室肥厚。彩色多普勒超声心动图显示均有右室壁增厚，肺动脉瓣回声增强。依年龄由小到大肺动脉根部内径分别为8，12和14 mm，肺动脉远端扩张分别为19.8，30.2和25.4 mm，肺动脉内均可见收缩期异常血流，血流速度分别为3.5，3.9和2.8 m/s，肺动脉跨瓣压差(PG)分别为8.1，9.1和6.1 kPa。3例病人临床诊断为先天性心脏病PS，其中中度狭窄2例，轻度狭窄1例。
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1.2 治疗经过 2例氯胺酮全麻，1例为利多卡因局麻。右腹股沟韧带下1.5～2 cm穿刺股静脉，插入7F防漏导管鞘，注入肝素100 U/kg，导入7F右心导管，测量肺动脉和右心室压力后，将右心导管换为7F猪尾导管，用76%泛影葡胺40 ml(15～20 ml/s)行右心室左侧位造影，用录像及电影记录，立即冲片，测量肺动脉瓣环内径。依病人年龄大小测得的肺动脉跨瓣压差分别为9.1，10.7和6.7 kPa，肺动脉瓣环内径分别为12，16和18 mm。根据测压结果，判定PS程度2例为中度，1例为重度。根据瓣环内径选用美国Mansfield公司外径15，18和20 mm聚乙烯球囊导管。将猪尾导管换为端孔右心导管，插入左下肺动脉，并经管内插入末端J形的Schneider 0.035"交换导丝，退出导管及鞘而只保留导丝，沿导丝插入13F防漏导管鞘，从导管鞘插入球囊导管，使球囊中部卡在肺动脉瓣口处，加压3～4 atm，在5～6 s内充盈，待球囊腰状征消失后立即排空。球囊扩张后，再次测定主肺动脉和右心室压力，计算肺动脉跨瓣压差。如认为扩张效果不理想，可进行第2次、第3次扩张，直至效果满意为止。然后退出球囊导管，换为猪尾管再次行右心室造影。最后撤出导管及导管鞘，穿刺点压迫止血和包扎。术后弹性绷带包扎压迫右腹股沟6 h，卧床12 h。密切注意局部是否有出血及血肿，下肢皮肤颜色及温度变化，足背动脉搏动情况等，滴注青霉素480万U/d，共1～2 d，出院前复查心电图、心脏三位片、心脏彩色超声。
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2 结 果
PBPD中病人血压、心率/律保持稳定。PBPD后，病人的肺动脉跨瓣压差依年龄大小分别为1.2，2.0和1.6 kPa，均降至正常。右心室造影显示肺动脉瓣狭窄征象消失(见图1，2，3，4)。胸骨左缘2～3肋间震颤均消失，杂音1例消失，另外2例变为2/Ⅵ级，P2较前增强。病人均于术后第1天下床活动，术后第2天复查心脏彩色超声多普勒，原肺动脉内异常血流消失，肺动脉内血流速度分别为1.8，1.9和1.4 m/s，肺动脉跨瓣压差分别为1.9，2.4和2.2 kPa，无肺动脉瓣返流。病人均于术后第3天痊愈出院。随访2～10个月，疗效均有进一步提高，表现为活动能力明显增加，与正常同龄人无明显差异。心电图、胸部X线片、心脏彩色超声多普勒均有明显改善。
Fig.1 Kidney shape sign when balloon is at pulmonary stenosis
, 百拇医药
Fig.2 Kidney shape sign disappeared when balloon was filled with water
Fig.3 Right ventricle angiography shows pulmonary valvular stenosis before PBPD
Fig.4 Right ventricle angiography shows that pulmonary valvular stenosis disappeared after PBPD
3 讨 论
PS是常见的先天性心脏病之一，其传统的治疗方法是经胸骨正中劈开切口，在全麻低温阻断循环下或体外循环下行瓣膜交界切开术。该方法手术创伤重，对病人的生理干扰大，手术方法较复杂，术中常需输血，术后恢复缓慢，住院时间较长，且易产生胸骨畸形愈合等并发症〔3〕。美国FDA于1987年正式批准PBPD用于治疗儿童和成人PS，大量临床应用表明，PBPD的疗效与外科瓣膜切开术相似，但外科手术的死亡率达3%，严重并发症12.5%。死于PBPD过程仅0.24%，而多数报道没有死亡〔4〕。长期随访表明绝大多数能维持疗效或进一步改善，但心律失常和肺动脉瓣返流则比外科手术少〔5〕。PBPD的疗效与选用球囊的大小和是否并发肺动脉瓣发育不全有关。本组3例，均系单纯PS，作者选用的球囊外径要较患者肺动脉瓣环内径大10%～20%，每位患者扩张2～3次，产生了极佳的效果。此外，通过右心导管测压发现，超声多普勒间接测得的肺动脉跨瓣压差，要较实际值有一定差距，在判断PS程度时，仅能作为参考。鉴于PBPD疗效确切，并发症少，创伤轻，简便，安全，不需输血，易为病人接受，它的开展，有较大的临床意义。
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〔作者简介〕 陈立波(1958-)，男，吉林省长春市人，副主任医师，副教授，医学硕士，主要从事心血管外科及心肌保护作用的研究。
〔参考文献〕
〔1〕Kan IS,White RI,Mitchell SE,et al.Percutaneous ballon valvulopasty:a new method for treating congenital pulmonary valve stenosis〔J〕.N Engl J Med,1982,307:540～541.
〔2〕李渝芬，潘宝金，徐衍梅，等.经皮三种球囊肺动脉瓣成形术的疗效观察〔J〕.中华儿科杂志，1997，35：11～13.
〔3〕朱晓东.心脏外科指南〔M〕.北京：世界图书出版公司，1990.296～301.
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〔4〕Chen CR,Cheng TO,Huang T,et al.Percutaneous pulmonary valvuloplasty using inoneballoon for adult congenital pulmonary stenosis〔J〕.Circulation,1995,92(4,part 2):1～615.
〔5〕Chen CR,Cheng TO,Huang T,et al.Percutaneous balloon valvuloplastyfor pulmonic stenosis in adolescents and adults〔J〕.N Engl J Med,1996,335:21～25.
〔收稿日期〕 1999-05-14, http://www.100md.com
单位：陈立波 张连仲(第三临床学院 心外科 吉林 长春130031)；梁萍 王晓军(第三临床学院 放射线科)
关键词：经皮球囊肺动脉瓣扩张术；肺动脉瓣狭窄；治疗
白求恩医科大学学报000223
〔提 要〕 目的：寻找治疗肺动脉瓣狭窄的有效方法。方法：3例肺动脉瓣狭窄患者，经股静脉穿刺，心导管测量右心室和肺动脉压力及右心室造影后，插入一定外径的球囊导管，以4 atm的压力在3～5 s内充盈球囊，扩张肺动脉瓣至球囊腰状征消失。结果：经球囊扩张后，病人的右心室压和肺动脉跨瓣压差均下降至正常，右心室造影显示肺动脉瓣狭窄征象消失。无并发症发生。随访2～10个月，疗效进一步提高。结论：经皮球囊肺动脉瓣扩张术可以替代外科手术治疗肺动脉瓣狭窄，该方法简便、安全、有效、创伤小，易被病人接受。目的：寻找治疗肺动脉瓣狭窄的有效方法。方法：3例肺动脉瓣狭窄患者，经股静脉穿刺，心导管测量右心室和肺动脉压力及右心室造影后，插入一定外径的球囊导管，以4 atm的压力在3～5 s内充盈球囊，扩张肺动脉瓣至球囊腰状征消失。结果：经球囊扩张后，病人的右心室压和肺动脉跨瓣压差均下降至正常，右心室造影显示肺动脉瓣狭窄征象消失。无并发症发生。随访2～10个月，疗效进一步提高。结论：经皮球囊肺动脉瓣扩张术可以替代外科手术治疗肺动脉瓣狭窄，该方法简便、安全、有效、创伤小，易被病人接受。
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〔中图分类号〕 R654.2 〔文献标识码〕 B
〔文章编号〕 0253-3707(2000)02-0168-03
自1982年Kan〔1〕等首先报道经皮球囊肺动脉瓣扩张术(PBPD)治疗肺动脉瓣狭窄(PS)成功后，近年来该方法已在国外广泛应用，在国内也有上百例报道〔2〕。但吉林省的PBPD一直处于空白。我们于1998年7月～1999年3月为3例PS患者进行PBPD，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男1例，女2例，年龄分别为7岁、10岁、17岁。病人均有活动后心悸、气促，其中1例有剧烈活动后口唇发绀。病人胸骨左缘第2～3肋间均可触及震颤，且可闻及4～5/Ⅵ级收缩期杂音，肺动脉区第2心音(P2)明显减弱。X线胸片显示均有不同程度的右心室增大，双肺血减少，主肺动脉狭窄后扩张。心电图均显示右心室肥厚。彩色多普勒超声心动图显示均有右室壁增厚，肺动脉瓣回声增强。依年龄由小到大肺动脉根部内径分别为8，12和14 mm，肺动脉远端扩张分别为19.8，30.2和25.4 mm，肺动脉内均可见收缩期异常血流，血流速度分别为3.5，3.9和2.8 m/s，肺动脉跨瓣压差(PG)分别为8.1，9.1和6.1 kPa。3例病人临床诊断为先天性心脏病PS，其中中度狭窄2例，轻度狭窄1例。
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1.2 治疗经过 2例氯胺酮全麻，1例为利多卡因局麻。右腹股沟韧带下1.5～2 cm穿刺股静脉，插入7F防漏导管鞘，注入肝素100 U/kg，导入7F右心导管，测量肺动脉和右心室压力后，将右心导管换为7F猪尾导管，用76%泛影葡胺40 ml(15～20 ml/s)行右心室左侧位造影，用录像及电影记录，立即冲片，测量肺动脉瓣环内径。依病人年龄大小测得的肺动脉跨瓣压差分别为9.1，10.7和6.7 kPa，肺动脉瓣环内径分别为12，16和18 mm。根据测压结果，判定PS程度2例为中度，1例为重度。根据瓣环内径选用美国Mansfield公司外径15，18和20 mm聚乙烯球囊导管。将猪尾导管换为端孔右心导管，插入左下肺动脉，并经管内插入末端J形的Schneider 0.035"交换导丝，退出导管及鞘而只保留导丝，沿导丝插入13F防漏导管鞘，从导管鞘插入球囊导管，使球囊中部卡在肺动脉瓣口处，加压3～4 atm，在5～6 s内充盈，待球囊腰状征消失后立即排空。球囊扩张后，再次测定主肺动脉和右心室压力，计算肺动脉跨瓣压差。如认为扩张效果不理想，可进行第2次、第3次扩张，直至效果满意为止。然后退出球囊导管，换为猪尾管再次行右心室造影。最后撤出导管及导管鞘，穿刺点压迫止血和包扎。术后弹性绷带包扎压迫右腹股沟6 h，卧床12 h。密切注意局部是否有出血及血肿，下肢皮肤颜色及温度变化，足背动脉搏动情况等，滴注青霉素480万U/d，共1～2 d，出院前复查心电图、心脏三位片、心脏彩色超声。
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2 结 果
PBPD中病人血压、心率/律保持稳定。PBPD后，病人的肺动脉跨瓣压差依年龄大小分别为1.2，2.0和1.6 kPa，均降至正常。右心室造影显示肺动脉瓣狭窄征象消失(见图1，2，3，4)。胸骨左缘2～3肋间震颤均消失，杂音1例消失，另外2例变为2/Ⅵ级，P2较前增强。病人均于术后第1天下床活动，术后第2天复查心脏彩色超声多普勒，原肺动脉内异常血流消失，肺动脉内血流速度分别为1.8，1.9和1.4 m/s，肺动脉跨瓣压差分别为1.9，2.4和2.2 kPa，无肺动脉瓣返流。病人均于术后第3天痊愈出院。随访2～10个月，疗效均有进一步提高，表现为活动能力明显增加，与正常同龄人无明显差异。心电图、胸部X线片、心脏彩色超声多普勒均有明显改善。
Fig.1 Kidney shape sign when balloon is at pulmonary stenosis
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Fig.2 Kidney shape sign disappeared when balloon was filled with water
Fig.3 Right ventricle angiography shows pulmonary valvular stenosis before PBPD
Fig.4 Right ventricle angiography shows that pulmonary valvular stenosis disappeared after PBPD
3 讨 论
PS是常见的先天性心脏病之一，其传统的治疗方法是经胸骨正中劈开切口，在全麻低温阻断循环下或体外循环下行瓣膜交界切开术。该方法手术创伤重，对病人的生理干扰大，手术方法较复杂，术中常需输血，术后恢复缓慢，住院时间较长，且易产生胸骨畸形愈合等并发症〔3〕。美国FDA于1987年正式批准PBPD用于治疗儿童和成人PS，大量临床应用表明，PBPD的疗效与外科瓣膜切开术相似，但外科手术的死亡率达3%，严重并发症12.5%。死于PBPD过程仅0.24%，而多数报道没有死亡〔4〕。长期随访表明绝大多数能维持疗效或进一步改善，但心律失常和肺动脉瓣返流则比外科手术少〔5〕。PBPD的疗效与选用球囊的大小和是否并发肺动脉瓣发育不全有关。本组3例，均系单纯PS，作者选用的球囊外径要较患者肺动脉瓣环内径大10%～20%，每位患者扩张2～3次，产生了极佳的效果。此外，通过右心导管测压发现，超声多普勒间接测得的肺动脉跨瓣压差，要较实际值有一定差距，在判断PS程度时，仅能作为参考。鉴于PBPD疗效确切，并发症少，创伤轻，简便，安全，不需输血，易为病人接受，它的开展，有较大的临床意义。
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〔作者简介〕 陈立波(1958-)，男，吉林省长春市人，副主任医师，副教授，医学硕士，主要从事心血管外科及心肌保护作用的研究。
〔参考文献〕
〔1〕Kan IS,White RI,Mitchell SE,et al.Percutaneous ballon valvulopasty:a new method for treating congenital pulmonary valve stenosis〔J〕.N Engl J Med,1982,307:540～541.
〔2〕李渝芬，潘宝金，徐衍梅，等.经皮三种球囊肺动脉瓣成形术的疗效观察〔J〕.中华儿科杂志，1997，35：11～13.
〔3〕朱晓东.心脏外科指南〔M〕.北京：世界图书出版公司，1990.296～301.
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〔4〕Chen CR,Cheng TO,Huang T,et al.Percutaneous pulmonary valvuloplasty using inoneballoon for adult congenital pulmonary stenosis〔J〕.Circulation,1995,92(4,part 2):1～615.
〔5〕Chen CR,Cheng TO,Huang T,et al.Percutaneous balloon valvuloplastyfor pulmonic stenosis in adolescents and adults〔J〕.N Engl J Med,1996,335:21～25.
〔收稿日期〕 1999-05-14, http://www.100md.com