子宫或部分宫颈悬吊术治疗中、重度子宫脱垂及阴道壁膨出
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作者：林丹玫 吴维瑜 陈桂芳 林娜
单位：福建省妇幼保健院妇科(福州 350001)
关键词：子宫脱垂；手术治疗
福建医科大学学报990233
中、重度子宫脱垂及阴道壁膨出的矫治方法，主要有阴道前后壁修补及会阴修补术、曼氏手术、阴式子宫切除术、阴道闭合手术等。此病易复发，存在阴式子宫切除术后阴道残端整个翻出这一难以解决的问题。经过多年实践证实，阴道前后壁修补术后将子宫或部分宫颈悬吊于前腹壁筋膜上是一种更好的手术方式。现将本院1993年1月～1995年12月收治的23例患者手术情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组23例，年龄61.3±8.7岁(36～70岁)，均为生育2胎或2胎以上。2例有阴道难产史，6例有慢性咳嗽史，8例伴便秘多年，6例伴肥胖症，合并子宫肌瘤或卵巢良性肿瘤各1例，1例严重先天性盆底组织发育不良。
, 百拇医药
症状和临床分度 根据1981年青岛两病协作组会议分度诊断标准[1]。4例有不同程度腰痛、下坠痛，17例肿物脱出影响行走，5例肿物脱出摩擦后出血，6例出现尿频、尿急，6例尿失禁。2例子宫Ⅲ度脱垂，10例Ⅱ度轻型子宫脱垂，6例Ⅱ度重型子宫脱垂，3例Ⅰ度重型子宫脱垂(并宫颈延长及阴道壁中度膨出)，2例Ⅰ度重型子宫脱垂(并阴道壁中度膨出)。8例阴道壁中度膨出，12例重度膨出，3例轻度膨出(并子宫Ⅱ度脱垂)。
1.2 方法
手术适应证 (1)中、重度子宫脱垂、阴道前后壁膨出；(2)子宫排除恶性病变；(3)盆检时能将子宫或宫颈峡部(拟行次全子宫切除者)托至骨盆入口处。
1.2.1 手术方法之一(用于宫体无病变者)
先按常规方式行阴道前后壁修补术。宫颈>4cm者行Manchester手术。然后经腹行小切口子宫腹壁悬吊术。腹部常规消毒铺巾后，取下腹正中纵切口，长约6cm，逐层切开止血进腹腔。提起子宫，子宫底前壁平行贯穿7-0丝线3针留用(间距1.0～1.5cm，针距0.5～1.0cm)。将上段腹膜切口关闭。围绕上述3针7-0丝线外围0.5cm处环行缝合腹膜于子宫浆肌层(即由腹膜进针，穿子宫浆肌层出针)。依次循环完全关闭腹腔。使上述留线处子宫壁露于腹膜外，并将此处宫壁以刀尖搔刮形成粗糙面，使之易与筋膜层粘连。将上述丝线从同侧筋膜层引出后各自打结关闭筋膜层，逐层关腹。
, 百拇医药
1.2.2 手术方法之二(用于宫体良性病变者)
先按常规方式行阴道前后壁修补术。宫颈>4cm行Manchester手术。然后经腹行子宫次全切除术与部分宫颈腹壁悬吊术。腹部常规消毒铺巾后，取下腹正中纵切口，长约12cm，逐层切开止血进腹，按常规步骤行子宫次全切除。于残余宫颈管残顶前壁平行贯穿7-0丝线3针留用，将上段腹膜切口关闭。围绕上述留用的3针7-0丝线外围0.5cm环行缝合腹膜与宫颈管浆肌层(即由腹膜进针，穿宫颈管前壁浆肌层出针)，依次循环完全关闭腹膜腔，使残余宫颈管前壁露于腹膜外，并将此处宫颈管前壁以刀尖搔刮形成粗糙面，使之易与筋膜层粘连。将上述丝线从同侧筋膜层引出后各自打结关闭筋膜层，逐层关腹。
1.3 结果
21例行阴道前后壁修补+子宫腹壁悬吊；2例行阴道前后壁修补部分宫颈腹壁悬吊+子宫次全切除；其中2例加部分宫颈切除，2例加子宫肌瘤切除，1例加双附件切除。
, 百拇医药
所有病人随访1～5年，无复发，无腹痛、肠梗阻等并发症。1例严重先天性盆底组织发育不良,术后二便仍不能满意控制，但肛门括约肌收缩感明显增强，盆底组织结构恢复正常，未再膨出或脱垂，其余患者均无任何不适。
2 讨 论
一般学者认为生殖道脱垂发生的原因，主要是由于分娩时宫颈及阴道周围筋膜、韧带、肛提肌过度伸张、撕裂或复原不良，以致子宫的支持结构变得薄弱松驰、紧张力消失而功能不全。其次是在上述基础上，如再伴发任何能使腹腔压力增加的诱因，均可导致子宫脱垂。如果原先已有先天性或后天性体质衰弱，则更易发生子宫脱垂[2]。目前因肥胖、慢性咳嗽、便秘等腹压增高因素及年老盆底组织松驰软弱而致病者增多。子宫脱垂手术治疗一般效果良好，有少数患者复发，若健康情况许可，宜考虑再次手术。可是因组织粘连、层次不清,复发手术较第一次手术困难[3]。
近年来随着人均寿命延长，便秘、慢性咳嗽等老年病增多，出现阴式子宫切除后即使将阴道残端悬吊至对侧圆韧带上仍有复发者，甚至遇到整个残端翻出这一难题，由此认为老年软弱松驰的韧带肛提肌难以胜任纠正盆底韧带筋膜的病理解剖状况及改进其支持功能的重任，故前述的传统手术方式已不能满足患者的要求。而本术式以避免复发、恢复正常盆底结构为特点，取得满意临床效果，与传统术式比较，有以下优点：(1)避免阴道壁再度膨出，即使是严重先天性盆底组织发育不良者，术后随访宫颈、阴道壁位置均正常，疗效满意。(2)不必过多缩短主韧带，不会造成尿道过多折叠，术后排尿困难。(3)宫颈管延长者不必过多切除宫颈，减少损伤，宫颈长≤4cm者不必行Manchester手术。(4)该手术能纠正病态盆底组织结构，不必重建过高的会阴体，不会使阴道口狭窄，不影响性生活，且有利于阴道分泌物排出，提高生活质量。(5)腹壁悬吊术简便，手术时间短(约10～15min)，腹腔干扰少，易于掌握。本手术值得推广应用。
参考文献
1 乐 杰(主编).妇产科学.北京：人民卫生出版社,1998：365
2 王淑贞(主编).妇产科理论与实践.上海：上海科学技术出版社,1995：13～14
3 苏应宽,刘新民(主编).妇产科手术学.北京：人民卫生出版社,1992：234
(收稿:1999-03-23 修回:1999-04-22), 百拇医药
单位：福建省妇幼保健院妇科(福州 350001)
关键词：子宫脱垂；手术治疗
福建医科大学学报990233
中、重度子宫脱垂及阴道壁膨出的矫治方法，主要有阴道前后壁修补及会阴修补术、曼氏手术、阴式子宫切除术、阴道闭合手术等。此病易复发，存在阴式子宫切除术后阴道残端整个翻出这一难以解决的问题。经过多年实践证实，阴道前后壁修补术后将子宫或部分宫颈悬吊于前腹壁筋膜上是一种更好的手术方式。现将本院1993年1月～1995年12月收治的23例患者手术情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组23例，年龄61.3±8.7岁(36～70岁)，均为生育2胎或2胎以上。2例有阴道难产史，6例有慢性咳嗽史，8例伴便秘多年，6例伴肥胖症，合并子宫肌瘤或卵巢良性肿瘤各1例，1例严重先天性盆底组织发育不良。
, 百拇医药
症状和临床分度 根据1981年青岛两病协作组会议分度诊断标准[1]。4例有不同程度腰痛、下坠痛，17例肿物脱出影响行走，5例肿物脱出摩擦后出血，6例出现尿频、尿急，6例尿失禁。2例子宫Ⅲ度脱垂，10例Ⅱ度轻型子宫脱垂，6例Ⅱ度重型子宫脱垂，3例Ⅰ度重型子宫脱垂(并宫颈延长及阴道壁中度膨出)，2例Ⅰ度重型子宫脱垂(并阴道壁中度膨出)。8例阴道壁中度膨出，12例重度膨出，3例轻度膨出(并子宫Ⅱ度脱垂)。
1.2 方法
手术适应证 (1)中、重度子宫脱垂、阴道前后壁膨出；(2)子宫排除恶性病变；(3)盆检时能将子宫或宫颈峡部(拟行次全子宫切除者)托至骨盆入口处。
1.2.1 手术方法之一(用于宫体无病变者)
先按常规方式行阴道前后壁修补术。宫颈>4cm者行Manchester手术。然后经腹行小切口子宫腹壁悬吊术。腹部常规消毒铺巾后，取下腹正中纵切口，长约6cm，逐层切开止血进腹腔。提起子宫，子宫底前壁平行贯穿7-0丝线3针留用(间距1.0～1.5cm，针距0.5～1.0cm)。将上段腹膜切口关闭。围绕上述3针7-0丝线外围0.5cm处环行缝合腹膜于子宫浆肌层(即由腹膜进针，穿子宫浆肌层出针)。依次循环完全关闭腹腔。使上述留线处子宫壁露于腹膜外，并将此处宫壁以刀尖搔刮形成粗糙面，使之易与筋膜层粘连。将上述丝线从同侧筋膜层引出后各自打结关闭筋膜层，逐层关腹。
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1.2.2 手术方法之二(用于宫体良性病变者)
先按常规方式行阴道前后壁修补术。宫颈>4cm行Manchester手术。然后经腹行子宫次全切除术与部分宫颈腹壁悬吊术。腹部常规消毒铺巾后，取下腹正中纵切口，长约12cm，逐层切开止血进腹，按常规步骤行子宫次全切除。于残余宫颈管残顶前壁平行贯穿7-0丝线3针留用，将上段腹膜切口关闭。围绕上述留用的3针7-0丝线外围0.5cm环行缝合腹膜与宫颈管浆肌层(即由腹膜进针，穿宫颈管前壁浆肌层出针)，依次循环完全关闭腹膜腔，使残余宫颈管前壁露于腹膜外，并将此处宫颈管前壁以刀尖搔刮形成粗糙面，使之易与筋膜层粘连。将上述丝线从同侧筋膜层引出后各自打结关闭筋膜层，逐层关腹。
1.3 结果
21例行阴道前后壁修补+子宫腹壁悬吊；2例行阴道前后壁修补部分宫颈腹壁悬吊+子宫次全切除；其中2例加部分宫颈切除，2例加子宫肌瘤切除，1例加双附件切除。
, 百拇医药
所有病人随访1～5年，无复发，无腹痛、肠梗阻等并发症。1例严重先天性盆底组织发育不良,术后二便仍不能满意控制，但肛门括约肌收缩感明显增强，盆底组织结构恢复正常，未再膨出或脱垂，其余患者均无任何不适。
2 讨 论
一般学者认为生殖道脱垂发生的原因，主要是由于分娩时宫颈及阴道周围筋膜、韧带、肛提肌过度伸张、撕裂或复原不良，以致子宫的支持结构变得薄弱松驰、紧张力消失而功能不全。其次是在上述基础上，如再伴发任何能使腹腔压力增加的诱因，均可导致子宫脱垂。如果原先已有先天性或后天性体质衰弱，则更易发生子宫脱垂[2]。目前因肥胖、慢性咳嗽、便秘等腹压增高因素及年老盆底组织松驰软弱而致病者增多。子宫脱垂手术治疗一般效果良好，有少数患者复发，若健康情况许可，宜考虑再次手术。可是因组织粘连、层次不清,复发手术较第一次手术困难[3]。
近年来随着人均寿命延长，便秘、慢性咳嗽等老年病增多，出现阴式子宫切除后即使将阴道残端悬吊至对侧圆韧带上仍有复发者，甚至遇到整个残端翻出这一难题，由此认为老年软弱松驰的韧带肛提肌难以胜任纠正盆底韧带筋膜的病理解剖状况及改进其支持功能的重任，故前述的传统手术方式已不能满足患者的要求。而本术式以避免复发、恢复正常盆底结构为特点，取得满意临床效果，与传统术式比较，有以下优点：(1)避免阴道壁再度膨出，即使是严重先天性盆底组织发育不良者，术后随访宫颈、阴道壁位置均正常，疗效满意。(2)不必过多缩短主韧带，不会造成尿道过多折叠，术后排尿困难。(3)宫颈管延长者不必过多切除宫颈，减少损伤，宫颈长≤4cm者不必行Manchester手术。(4)该手术能纠正病态盆底组织结构，不必重建过高的会阴体，不会使阴道口狭窄，不影响性生活，且有利于阴道分泌物排出，提高生活质量。(5)腹壁悬吊术简便，手术时间短(约10～15min)，腹腔干扰少，易于掌握。本手术值得推广应用。
参考文献
1 乐 杰(主编).妇产科学.北京：人民卫生出版社,1998：365
2 王淑贞(主编).妇产科理论与实践.上海：上海科学技术出版社,1995：13～14
3 苏应宽,刘新民(主编).妇产科手术学.北京：人民卫生出版社,1992：234
(收稿:1999-03-23 修回:1999-04-22), 百拇医药