急诊足趾及甲瓣移植拇指再造(附98例报告)
http://www.100md.com
37c医学网
作者：吕桂欣 王世欣 程国良 潘达德
单位：吕桂欣(莱阳中心医院265200)；王世欣(莱阳中心医院265200)；程国良(全军显微外科中心)；潘达德(全军显微外科中心)
关键词：
山东医药001020 拇指外伤造成拇指缺损或脱套伤，以往都采取清创处理，二期进行拇指再造。1992～1999年，我们对98例拇指外伤患者急诊清创，进行足趾或
甲瓣移植拇指再造，手术全部成功。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男65例，女33例；年龄13～55岁，平均24岁。机器挤压伤61例，爆炸伤15例，砸伤9例，电击伤6例，其他7例。98例拇指再造中，足趾移植63例，甲瓣移植35例，其中12例为足趾或甲瓣联合游离皮瓣组合移植再造拇指。
, 百拇医药
1.2 手术方法 ①受区处理：手部清创后，寻找断端的拇指固有神经屈伸肌腱，修整指骨，于鼻咽窝处作切口，寻找桡动脉头静脉，自断端到鼻咽窝作皮下隧道。如作甲瓣可利用废弃指骨，剔除软组织修整远端指骨。②供区处理：足趾移植按常规手术方法作切口，游离大隐静脉、足背动脉、趾底固有神经、屈伸肌腱，于适当部位截除趾骨，形成以足背动脉、大隐静脉为血管蒂的足趾。甲瓣移植者，沿足背作S形切口，趾胫侧保留较宽的舌形瓣基底，S形切口尽量偏向外侧。仔细分离并注意保护足背内侧组织，以便使舌形瓣获取更充足的血运。切取以足背动脉、大隐静脉为蒂的甲皮瓣，趾末节趾骨远端应包括在甲皮瓣内。供区舌形瓣覆盖趾骨，其余创面打包植皮。③拇指再造：用克氏针贯穿足趾骨与拇指骨或甲瓣末节趾骨与拇指骨，修复屈伸肌腱、指―趾神经、足背动脉―桡动脉、大隐静脉―头静脉，建立血运完成拇指再造。
, http://www.100md.com
2 结果
98例拇指再造全部成功。术后随访0.5～6年，再造拇指外形好，尤以甲瓣再造拇指外形逼真，感觉恢复至S3～4级，指间关节掌指关节活动好，拇指对指对掌好。
3 讨论
3.1 急诊拇指再造适应证 患者全身情况良好，无合并其他重大外伤，能忍受长时间手术，供区无明显禁忌证，患者及家属对治疗方案无异议，能及时组织起最佳手术阵容。否则，应视为手术禁忌证[1]。至于何时选择
甲瓣或足趾移植，我们认为拇指皮肤或指甲脱套伤是选择甲瓣移植的最佳适应证；拇指近节以远离断无再植条件、远端指骨完整或再植失败皮肤坏死者是甲瓣移植的又一适应证；拇指三度以上缺损则宜选择足趾移植进行拇指再造。
, 百拇医药
3.2 急诊拇指再造的优点 ①使二次以上才能完成的拇指再造一次完成，缩短了手术时间及次数，减轻了患者痛苦及经济负担；②急诊修复解剖关系清楚，可避免二期修复瘢痕形成及关节挛缩，有利于功能恢复；③急诊修复可以保留更多的有用组织，避免了二次修复必须关闭创面，使重要的骨关节组织过多去除；④甲瓣移植再造可利用废弃指的骨关节肌腱支架，最大限度地利用离体组织。
3.3 术中难点及注意事项 ①第一跖背动脉变异的处理：手术中如遇第一跖背动脉为Gilbert三型，我们参考顾玉东教授[2]经验进行以下处置：游离足背动脉与之相连的足底深动脉及趾底总动脉，采用远近端会师法形成连续的血管蒂进行移植再造；利用第二套供血系统进行移植；游离趾足底总动脉或固有动脉进行移植。本组有11例术中发现Gillbert三型，经上述处理取得成功。②扩大胫侧舌形瓣血运预防其坏死：术前设计胫侧舌形瓣基底应宽阔，足部切口线偏外侧，尽量少分离足背内侧组织，扩大第一跖骨头内侧血管网血供来源，使胫侧皮肤血运充足；如舌形瓣覆盖骨面确有困难，可去除末节趾骨，其创面大多可直接缝合不需植皮。这样，可有效地防止趾舌形瓣远端坏死及植皮不耐磨等缺陷。③五度以上拇指缺损的处理：五度以上拇指缺损或伴皮肤软组织缺损者，往往需足趾联合游离皮瓣组合移植。组合组织移植中，若一个环节(甚至一个吻合口)失败可导致整个手术失败，因此应严格掌握适应证，术前准备应周密细致。如术前准备不充分，宁可手术清创创面包扎留待术前准备完备后亚急诊处理。本组有12例行足趾联合游离皮瓣移植，手术均取得成功。
参考文献
1，寿奎水，张全勇，李向荣，等.亚急诊修复和再造拇、手指358例报告.中华手外科杂志，1995，11(4)：204.
2，顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等.足趾移植术中血管的变异及其处理.中华外科杂志，1985，23(1)：21.
(2000-03-11收稿), 百拇医药
单位：吕桂欣(莱阳中心医院265200)；王世欣(莱阳中心医院265200)；程国良(全军显微外科中心)；潘达德(全军显微外科中心)
关键词：
山东医药001020 拇指外伤造成拇指缺损或脱套伤，以往都采取清创处理，二期进行拇指再造。1992～1999年，我们对98例拇指外伤患者急诊清创，进行足趾或
甲瓣移植拇指再造，手术全部成功。现报告如下。1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男65例，女33例；年龄13～55岁，平均24岁。机器挤压伤61例，爆炸伤15例，砸伤9例，电击伤6例，其他7例。98例拇指再造中，足趾移植63例，
甲瓣移植35例，其中12例为足趾或甲瓣联合游离皮瓣组合移植再造拇指。, 百拇医药
1.2 手术方法 ①受区处理：手部清创后，寻找断端的拇指固有神经屈伸肌腱，修整指骨，于鼻咽窝处作切口，寻找桡动脉头静脉，自断端到鼻咽窝作皮下隧道。如作
甲瓣可利用废弃指骨，剔除软组织修整远端指骨。②供区处理：足趾移植按常规手术方法作切口，游离大隐静脉、足背动脉、趾底固有神经、屈伸肌腱，于适当部位截除趾骨，形成以足背动脉、大隐静脉为血管蒂的足趾。甲瓣移植者，沿足背作S形切口，趾胫侧保留较宽的舌形瓣基底，S形切口尽量偏向外侧。仔细分离并注意保护足背内侧组织，以便使舌形瓣获取更充足的血运。切取以足背动脉、大隐静脉为蒂的甲皮瓣，趾末节趾骨远端应包括在甲皮瓣内。供区舌形瓣覆盖趾骨，其余创面打包植皮。③拇指再造：用克氏针贯穿足趾骨与拇指骨或甲瓣末节趾骨与拇指骨，修复屈伸肌腱、指―趾神经、足背动脉―桡动脉、大隐静脉―头静脉，建立血运完成拇指再造。, http://www.100md.com
2 结果
98例拇指再造全部成功。术后随访0.5～6年，再造拇指外形好，尤以
甲瓣再造拇指外形逼真，感觉恢复至S3～4级，指间关节掌指关节活动好，拇指对指对掌好。3 讨论
3.1 急诊拇指再造适应证 患者全身情况良好，无合并其他重大外伤，能忍受长时间手术，供区无明显禁忌证，患者及家属对治疗方案无异议，能及时组织起最佳手术阵容。否则，应视为手术禁忌证[1]。至于何时选择
甲瓣或足趾移植，我们认为拇指皮肤或指甲脱套伤是选择甲瓣移植的最佳适应证；拇指近节以远离断无再植条件、远端指骨完整或再植失败皮肤坏死者是甲瓣移植的又一适应证；拇指三度以上缺损则宜选择足趾移植进行拇指再造。, 百拇医药
3.2 急诊拇指再造的优点 ①使二次以上才能完成的拇指再造一次完成，缩短了手术时间及次数，减轻了患者痛苦及经济负担；②急诊修复解剖关系清楚，可避免二期修复瘢痕形成及关节挛缩，有利于功能恢复；③急诊修复可以保留更多的有用组织，避免了二次修复必须关闭创面，使重要的骨关节组织过多去除；④
甲瓣移植再造可利用废弃指的骨关节肌腱支架，最大限度地利用离体组织。3.3 术中难点及注意事项 ①第一跖背动脉变异的处理：手术中如遇第一跖背动脉为Gilbert三型，我们参考顾玉东教授[2]经验进行以下处置：游离足背动脉与之相连的足底深动脉及趾底总动脉，采用远近端会师法形成连续的血管蒂进行移植再造；利用第二套供血系统进行移植；游离趾足底总动脉或固有动脉进行移植。本组有11例术中发现Gillbert三型，经上述处理取得成功。②扩大
胫侧舌形瓣血运预防其坏死：术前设计胫侧舌形瓣基底应宽阔，足部切口线偏外侧，尽量少分离足背内侧组织，扩大第一跖骨头内侧血管网血供来源，使胫侧皮肤血运充足；如舌形瓣覆盖骨面确有困难，可去除末节趾骨，其创面大多可直接缝合不需植皮。这样，可有效地防止趾舌形瓣远端坏死及植皮不耐磨等缺陷。③五度以上拇指缺损的处理：五度以上拇指缺损或伴皮肤软组织缺损者，往往需足趾联合游离皮瓣组合移植。组合组织移植中，若一个环节(甚至一个吻合口)失败可导致整个手术失败，因此应严格掌握适应证，术前准备应周密细致。如术前准备不充分，宁可手术清创创面包扎留待术前准备完备后亚急诊处理。本组有12例行足趾联合游离皮瓣移植，手术均取得成功。参考文献
1，寿奎水，张全勇，李向荣，等.亚急诊修复和再造拇、手指358例报告.中华手外科杂志，1995，11(4)：204.
2，顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等.足趾移植术中血管的变异及其处理.中华外科杂志，1985，23(1)：21.
(2000-03-11收稿), 百拇医药