旋前方肌桡骨瓣治疗腕舟骨骨折的临床体会
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作者：杨林平 王俊颀 郑怀亮
单位：河南省洛阳正骨医院正骨研究所，471002
关键词：腕舟骨骨折；移植术；旋前方肌桡骨瓣；临床研究
中医正骨000842 腕舟骨血液供应较差，骨折后不愈合及骨坏死发生率较高。我院自1996～1998年采用旋前方肌桡骨瓣植入交叉克氏针固定的方法治疗腕舟骨骨折12例〔1〕，取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
本组12例，男9例，女3例。年龄18～42岁，平均28岁。坠落伤5例，车祸伤3例，跌倒伤4例。近端骨折5例，腰部骨折7例。新鲜骨折经手法复位后对位欠佳者3例，陈旧骨折骨折端硬化已有囊性变者9例。
2 手术方法
, 百拇医药
采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧于手术床上，患肢置于侧台上，常规消毒、铺巾、上气囊止血带。以腕部为中心取掌侧S型切口，切开皮肤皮下，自桡侧腕屈肌及掌长肌间隙进入，将桡侧腕屈肌牵向桡侧，其余浅层屈肌腱牵向尺侧，暴露并切开腕横韧带，将腕管内屈肌腱及正中神经牵向尺侧，显露腕关节囊及旋前方肌及桡骨附着点〔1〕。横形切开并剥离腕关节囊，确认舟骨及其骨折断端，陈旧骨折可清除骨折间增生的纤维组织及凿除折端硬化骨质。在腕骨掌侧非关节面部位，以骨折部为中心垂直于骨折线凿一1.5cm×1.0cm×1.0cm长骨槽。于旋前方肌远端桡骨附着部凿取一1.5cm×1.5cm×1.5cm桡骨骨瓣，保护好旋前方肌在骨块上附着点，防止骨膜与皮质骨分离。沿肌肉向尺侧分离约2cm宽旋前方肌蒂，保留2cm肌蒂与旋前方肌尺骨附着点相连，并做骨膜下剥离，蒂长约5cm。根据舟骨骨槽形状和大小适当修整肌骨瓣，在腕关节稍屈曲位，将带旋前方肌的桡骨瓣植入舟骨骨槽内，肌肉附着点的骨面面向掌侧，按压平整后，用2枚1.5cm克氏针顺腕舟骨纵轴从腕舟骨结节进针贯穿腕舟骨和肌骨瓣作交叉固定。并取桡骨远端松质骨填塞于折端空隙内。术后石膏托固定腕关节于稍屈曲位，待拆线后换前臂管型石膏固定。术后定期摄X线片，待骨折愈合后去除石膏外固定，行中药熏洗和进行腕关节功能煅炼。
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3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 骨折达骨性愈合，腕关节功能恢复良好，屈伸正常，恢复原工作为优；骨折达骨性愈合，腕关节屈伸稍受限，完成一般工作无任何感觉，重劳动或剧烈运动后腕部感觉不适为良；骨折达骨性愈合，腕关节活动时疼痛，功能障碍者为差〔2〕。
3.2 疗效评定结果 本组12例，均得到随访，时间为1～2年，平均1年2个月。经X线片证实均达到骨性愈合，愈合时间平均3个月。按上述标准评定8例为优，占67%；3例为良，占25%；1例为差，占8%。其中优良率92%。所有病人无骨折不愈合，无伤口感染及血管神经损伤等并发症。
4 讨论
腕舟骨是构成三个力学柱的外侧柱，其跨越腕中关节，为连系远、近排腕骨的稳定桩柱，在维持腕关节稳定性中起主要作用，故在腕舟骨骨折后重建其连续性，对恢复腕关节稳定性有重要意义。带旋前方肌桡骨瓣移植术，具有使无血液供应的受区血管化和促进成骨的双重效应，既可改善舟骨血液供应，又可提供多种成骨细胞，有利于舟骨骨折的愈合。旋前方肌是起止于尺桡骨下段掌侧的一块方形肌，附着在桡尺骨远端，其作用是使前臂旋前。该肌肉有骨间掌侧动脉供应，肌肉深面经骨间膜有3～5个穿支；近桡腕关节处的尺桡骨间膜掌侧动脉在该肌肉内交通呈树丛状，故其血液供应十分丰富。旋前方肌蒂较长，可取5cm左右，向远端转移可达近排腕骨。若蒂紧张，可于尺侧另做切口，松解旋前方肌在尺骨附着点。桡骨骨瓣体积较大，足够植骨用。而桡骨骨瓣松质骨较多，有大量成骨细胞，有利于植骨处骨折愈合。舟骨血液供应主要来自桡动脉分支，沿舟骨背侧缘进入舟骨的分支负担70%～89%舟骨血液供应；而在舟骨远端舟骨结节部进入舟骨的分支负担20%～30%舟骨血液供应。根据舟骨血液供应的分布特点可知，舟骨骨折手术掌侧入路能较少损伤骨折断端的血液供应，有利于骨折愈合。桡骨远端关节面向掌侧倾斜10～15°，腕掌侧入路在切开关节囊后，较容易显露腕舟骨及其骨折断端，易于手术操作。但值得注意的是：①手术操作过程中要防止损伤桡动脉。桡动脉距离切口较近，在分离过程中容易受到意外损伤。因此在分离过程中尽可能找到并加以保护，保证舟骨血液供应不受破坏。②在松解旋前方肌在尺骨附着点时一定保留1.5cm～2.0cm长的肌蒂与尺骨附着点相连，避免将旋前方肌自尺骨附着点处剥脱，且旋前方肌肌蒂不能发生扭转，以保证肌蒂与骨瓣有足够的血液供应。③在凿取桡骨骨瓣时防止骨膜与骨块分离，使桡骨骨瓣成为独立的骨块，失去血供，影响疗效。④术后石膏固定腕关节于轻度掌屈桡偏位，防止肌蒂紧张，影响血供。4～5周后可更换石膏，前臂管形石膏固定腕关节于背伸15°，拇指对掌位，这样可以减少桡侧伸腕肌张力和折端剪力，而且更接近于功能位，有利于后期腕关节功能的恢复〔3〕。因舟骨愈合较慢，管型石膏固定时间较长，约需8～16周，甚至更长，不可随便拆除石膏，解除外固定。必须定期摄X线片，证明骨折达临床愈合后，方可拆除石膏。
参考文献
1，苗华，周建生。骨科手术入路解剖学。合肥：安徽科学技术出版社，1997；191
2，刘树清，胥少汀，孙博。腕舟骨血供与手术入路的关系。骨与关节损伤杂志 1990；5：199～193
3，闻善乐，闻亚飞。腕关节损伤。北京：北京科学技术出版社，1998；110～118
2000-03-28收稿 2000-05-18修回, http://www.100md.com
单位：河南省洛阳正骨医院正骨研究所，471002
关键词：腕舟骨骨折；移植术；旋前方肌桡骨瓣；临床研究
中医正骨000842 腕舟骨血液供应较差，骨折后不愈合及骨坏死发生率较高。我院自1996～1998年采用旋前方肌桡骨瓣植入交叉克氏针固定的方法治疗腕舟骨骨折12例〔1〕，取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
本组12例，男9例，女3例。年龄18～42岁，平均28岁。坠落伤5例，车祸伤3例，跌倒伤4例。近端骨折5例，腰部骨折7例。新鲜骨折经手法复位后对位欠佳者3例，陈旧骨折骨折端硬化已有囊性变者9例。
2 手术方法
, 百拇医药
采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧于手术床上，患肢置于侧台上，常规消毒、铺巾、上气囊止血带。以腕部为中心取掌侧S型切口，切开皮肤皮下，自桡侧腕屈肌及掌长肌间隙进入，将桡侧腕屈肌牵向桡侧，其余浅层屈肌腱牵向尺侧，暴露并切开腕横韧带，将腕管内屈肌腱及正中神经牵向尺侧，显露腕关节囊及旋前方肌及桡骨附着点〔1〕。横形切开并剥离腕关节囊，确认舟骨及其骨折断端，陈旧骨折可清除骨折间增生的纤维组织及凿除折端硬化骨质。在腕骨掌侧非关节面部位，以骨折部为中心垂直于骨折线凿一1.5cm×1.0cm×1.0cm长骨槽。于旋前方肌远端桡骨附着部凿取一1.5cm×1.5cm×1.5cm桡骨骨瓣，保护好旋前方肌在骨块上附着点，防止骨膜与皮质骨分离。沿肌肉向尺侧分离约2cm宽旋前方肌蒂，保留2cm肌蒂与旋前方肌尺骨附着点相连，并做骨膜下剥离，蒂长约5cm。根据舟骨骨槽形状和大小适当修整肌骨瓣，在腕关节稍屈曲位，将带旋前方肌的桡骨瓣植入舟骨骨槽内，肌肉附着点的骨面面向掌侧，按压平整后，用2枚1.5cm克氏针顺腕舟骨纵轴从腕舟骨结节进针贯穿腕舟骨和肌骨瓣作交叉固定。并取桡骨远端松质骨填塞于折端空隙内。术后石膏托固定腕关节于稍屈曲位，待拆线后换前臂管型石膏固定。术后定期摄X线片，待骨折愈合后去除石膏外固定，行中药熏洗和进行腕关节功能煅炼。
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3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 骨折达骨性愈合，腕关节功能恢复良好，屈伸正常，恢复原工作为优；骨折达骨性愈合，腕关节屈伸稍受限，完成一般工作无任何感觉，重劳动或剧烈运动后腕部感觉不适为良；骨折达骨性愈合，腕关节活动时疼痛，功能障碍者为差〔2〕。
3.2 疗效评定结果 本组12例，均得到随访，时间为1～2年，平均1年2个月。经X线片证实均达到骨性愈合，愈合时间平均3个月。按上述标准评定8例为优，占67%；3例为良，占25%；1例为差，占8%。其中优良率92%。所有病人无骨折不愈合，无伤口感染及血管神经损伤等并发症。
4 讨论
腕舟骨是构成三个力学柱的外侧柱，其跨越腕中关节，为连系远、近排腕骨的稳定桩柱，在维持腕关节稳定性中起主要作用，故在腕舟骨骨折后重建其连续性，对恢复腕关节稳定性有重要意义。带旋前方肌桡骨瓣移植术，具有使无血液供应的受区血管化和促进成骨的双重效应，既可改善舟骨血液供应，又可提供多种成骨细胞，有利于舟骨骨折的愈合。旋前方肌是起止于尺桡骨下段掌侧的一块方形肌，附着在桡尺骨远端，其作用是使前臂旋前。该肌肉有骨间掌侧动脉供应，肌肉深面经骨间膜有3～5个穿支；近桡腕关节处的尺桡骨间膜掌侧动脉在该肌肉内交通呈树丛状，故其血液供应十分丰富。旋前方肌蒂较长，可取5cm左右，向远端转移可达近排腕骨。若蒂紧张，可于尺侧另做切口，松解旋前方肌在尺骨附着点。桡骨骨瓣体积较大，足够植骨用。而桡骨骨瓣松质骨较多，有大量成骨细胞，有利于植骨处骨折愈合。舟骨血液供应主要来自桡动脉分支，沿舟骨背侧缘进入舟骨的分支负担70%～89%舟骨血液供应；而在舟骨远端舟骨结节部进入舟骨的分支负担20%～30%舟骨血液供应。根据舟骨血液供应的分布特点可知，舟骨骨折手术掌侧入路能较少损伤骨折断端的血液供应，有利于骨折愈合。桡骨远端关节面向掌侧倾斜10～15°，腕掌侧入路在切开关节囊后，较容易显露腕舟骨及其骨折断端，易于手术操作。但值得注意的是：①手术操作过程中要防止损伤桡动脉。桡动脉距离切口较近，在分离过程中容易受到意外损伤。因此在分离过程中尽可能找到并加以保护，保证舟骨血液供应不受破坏。②在松解旋前方肌在尺骨附着点时一定保留1.5cm～2.0cm长的肌蒂与尺骨附着点相连，避免将旋前方肌自尺骨附着点处剥脱，且旋前方肌肌蒂不能发生扭转，以保证肌蒂与骨瓣有足够的血液供应。③在凿取桡骨骨瓣时防止骨膜与骨块分离，使桡骨骨瓣成为独立的骨块，失去血供，影响疗效。④术后石膏固定腕关节于轻度掌屈桡偏位，防止肌蒂紧张，影响血供。4～5周后可更换石膏，前臂管形石膏固定腕关节于背伸15°，拇指对掌位，这样可以减少桡侧伸腕肌张力和折端剪力，而且更接近于功能位，有利于后期腕关节功能的恢复〔3〕。因舟骨愈合较慢，管型石膏固定时间较长，约需8～16周，甚至更长，不可随便拆除石膏，解除外固定。必须定期摄X线片，证明骨折达临床愈合后，方可拆除石膏。
参考文献
1，苗华，周建生。骨科手术入路解剖学。合肥：安徽科学技术出版社，1997；191
2，刘树清，胥少汀，孙博。腕舟骨血供与手术入路的关系。骨与关节损伤杂志 1990；5：199～193
3，闻善乐，闻亚飞。腕关节损伤。北京：北京科学技术出版社，1998；110～118
2000-03-28收稿 2000-05-18修回, http://www.100md.com