31例Masonneve骨折诊治分析
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作者：吴继昆 董 伟 李 鉴
单位：云南省昆明市中医院骨科 云南 昆明 650011
关键词：踝部骨折；诊治
中国中医骨伤科990517 中图分类法：R681.8 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)05-0036-02
我院从1991年至1997年共收治踝部骨折308例，其中内踝合并腓骨上段骨折——Masonneve骨折31例，复习资料发现Masonneve骨折易漏诊腓骨上段骨折，漏诊率为58.06%，笔者就漏诊原因进行分析，并提出预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例经复习病历资料可诊断为Masonneve骨折的共31例，其中男性24例，女性7例；年龄最大81岁，最小16岁，平均41.3岁；左侧11例，右侧20例。
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1.2 致伤原因 行走或骑车不慎跌扭伤者22例，占70.96%；车祸损伤者6例，占19.35%；运动损伤者3例，占9.67%。能明确描述受伤时伤足姿式者8例，占25.8%。
1.3 诊断 本组31例病例中门诊以“内踝骨折合并腓骨上段骨折”收住院者13例，占41.93%；其余多以“内踝骨折”或“内踝骨折合并外踝骨折”收住院，至确诊“腓骨上段骨折”者18例，漏诊率为58.06%。漏诊时间最短1天，最长17天，平均8.5天。
1.4 治疗 本组31例均采用闭合手法复位，其中小夹板固定12例，石膏托固定19例，中后期均配合外敷跌打损伤中草药，内服中药，中草药熏洗，理疗及功能锻炼综合治疗，均达临床治愈出院，未随访。
1.5 典型病例
病例1，马某，男，37岁，住院号44654，1993年9月20日下楼梯时不慎扭伤右踝，右足外翻触地，当即右踝肿痛畸形，不能站行，送当地医院诊为“右三踝骨折”予手法复位，短腿管型石膏固定，未发现“右腓骨上段骨折”，于1993年9月23日转我院就诊以同样诊断收住院。入院2周后因患者诉右膝外侧疼痛，于1993年10月6日复查X片时发现“右腓骨上段斜形骨折，折端移位”漏诊17天。
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病例2，叶某，女，64岁，住院号54797，1995年10月8日行走中扭伤左足，受伤时伤足姿式描述不清，在当地医院诊断为“左内踝骨折”行手法复位，小夹板固定。因骨位不良于1995年10月23日转我院就诊检查见：左小腿及踝瘀肿，内后踝压痛(+)，腓骨上段压痛(+)，但无明显畸形，摄X片示：左内踝骨折，折远端向外移位约0.5cm，腓骨上段骨折，折端呈螺旋型，稍错位。收住院后再行手法复位，石膏托固定，漏诊16天。
2 讨论
Masonneve骨折是指踝部骨折Lauge-Han Sen分类法中旋前——外旋型骨折第Ⅲ度，即内踝骨折合并同侧腓骨上段骨折，[1，3]临床较少见，多以踝部骨折为主诊治而遗漏腓骨上段骨折。资料统计旋前——外旋型骨折占踝关节骨折的20%，[1]而本组31例Masonneve骨折仅占同期踝部骨折的10.06%，则足以说明其发病少见，易为临床忽视。
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2.1 致伤机理 旋前——外旋骨折是指损伤时足在旋前位(外翻位)，距骨外旋，由于内侧三角韧带极度紧张，造成韧带撕脱或内踝撕脱性骨折，是为Ⅰ度；暴力继续，失去三角韧带控制的距骨在踝穴中向前摆动，首先撕脱前胫腓韧带，继而撕脱骨间韧带，发生下胫腓韧带联合的不完全分离，或撕脱胫骨下端的腓骨切迹的前唇上附着处称为Tillux骨折，是为Ⅱ度；若暴力再进而旋转腓骨，造成高位腓骨螺旋型骨折，有的高达腓骨颈，称Masonneve骨折，是为Ⅲ度。[1]由于是扭转暴力所致，腓骨折端多为螺旋型或长斜型，且骨折线多从前缘向远端后下方皮质，这是临床鉴别分型的依据之一。腓骨骨折的位置高低虽有悬殊，但最低也在下胫腓韧带联合上2.5cm。[1]
2.2 诊断要点 对Masonneve骨折的诊断并不困难，从其发病机理及本组病例致伤原因可以看出，其损伤多为跌扭伤，以扭转暴力为主，结合临床症状，体征及X线检查均可确诊但要注意以下几点：
2.2.1 踝部骨折的分类法很多，对于各种分类法临床医师都应熟悉并掌握各种分类法的适应症及临床意义。Lauge-Han Sen分类法由于能表达出受伤时足的姿式以及外力的方向，能够表达韧带损伤与骨折间的关联；并阐明骨折的过程与程度，[1]对于手法整复及固定物的选择，具有很实用的指导作用。故笔者认为临床医师应重点掌握。
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2.2.2 本组病例能明确描述受伤时伤足姿式的仅8例，这是由于患者受伤时被突然的意外情况惊吓，多已记不清受伤时伤足所处的位置和外力的方向，故在询问病史时应重点询问伤足的位置及暴力的方向，这将有助于诊断及分型。对于伤史中有伤足外翻损伤者，应高度重视有Masonneve骨折的可能，从而避免漏诊腓骨上段骨折。
2.2.3 Masonneve骨折由于损伤发生在同一肢体的不同部位，同时损伤初期常因踝部的症状体征较明显，而腓骨中上段的症状体征较轻而忽视检查，这是造成漏诊的主要原因。因此在询问病史进行临床检查时必须全面而仔细，不放过任何疑点。对于以扭伤为主的踝部骨折，不论伤足外翻或内翻，都应将踝部损伤与可能出现的腓骨中上段骨折这两个部位联系考虑，从而避免漏诊。
2.3 鉴别诊断 从上述的Masonneve骨折致机理及诊断要点分析可以看出：Masonneve骨折既少见又容易漏诊腓骨上段骨折，诊断时除了从伤史、症状、体征方面可以诊断外，尚可借助X片明确诊断并做鉴别诊断。踝部骨折不论伤因如何，常合并有腓骨不同位置的骨折，临床工作者可借助胫腓骨侧位X片，依据腓骨的骨折位置及骨折线的方向进行鉴别。Masonneve骨折其腓骨折线多从前上方向后下方延伸，骨折部位最低也在胫腓联合韧带上方2.5cm处；旋后——外旋骨折其腓骨多为短螺旋形骨折，折线多从胫距关节水平处向近端后上方延伸，骨折部位相对较低，骨折较少移位；旋后——内收型骨折其腓骨骨折之位置多在胫腓韧带联合的下方，骨折线水平；旋前——外展型骨折，其腓骨骨折多位于韧带联合上方0.5～1cm处，骨折线呈水平方向，腓骨外侧皮质多碎裂，腓骨远端向外移位。
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2.4 踝关节为负重关节，踝关节骨折为关节内骨折，治疗时要求尽可能达到解剖对位。[1]Masonneve骨折为踝部骨折的特殊型，其损伤发生于同一肢体相距很远的两个部位，腓骨骨折线高低虽有悬殊，但至少也在下胫腓韧带联合的上方2.5cm处，且均有下胫腓韧带联合的断裂。由于腓骨折线越高，说明其扭转暴力大，则下胫腓韧带的损伤就愈严重，踝穴不稳定的危险性加大。故对Masonneve骨折，一旦明确诊断，经手法复位后应以长腿石膏托固定为好，必要时可行切开复位内固定，这将有利于下胫腓韧带联合的修复，保证踝穴的稳定性。
2.5 研究表明 小腿的负重1/6是由腓骨承当，并且主要是胫腓骨和距骨间的斜坡形关节传导，故腓骨除维持踝关节稳定外，亦承当负重功能。[2]Masonneve骨折由于损伤机制的特殊性，腓骨中上段骨折多为长斜型或螺旋型，加之下胫腓韧带联合的断裂，故骨折远端几乎“游离”，易产生重叠短缩或旋转，从而导致外踝上移，踝穴增宽，发生距骨移位，使负重力线改变，终将导致踝关节退行性改变。故对Masonneve骨折的腓骨重叠缩短及旋转移位，应尽可能予纠正，这也就是笔者对该骨折的治疗强调牢固固定，必要手术治疗的依据。
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作者简介：吴继昆(1963-)，男(汉族)，云南省禄劝县人，主治医师。
参考资料
[1] 毛宾尧主编.足外科.北京：人民卫生出版社，1992，128～136
[2] 戴冠戎等译.骨骼系统的生物力学基础.上海：学林出版社，1985，191～195
[3] 连平等译.实用骨折治疗图解.上海：上海翻译出版公司，1988，247～256
收稿日期：1998-11-23, http://www.100md.com
单位：云南省昆明市中医院骨科 云南 昆明 650011
关键词：踝部骨折；诊治
中国中医骨伤科990517 中图分类法：R681.8 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)05-0036-02
我院从1991年至1997年共收治踝部骨折308例，其中内踝合并腓骨上段骨折——Masonneve骨折31例，复习资料发现Masonneve骨折易漏诊腓骨上段骨折，漏诊率为58.06%，笔者就漏诊原因进行分析，并提出预防措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例经复习病历资料可诊断为Masonneve骨折的共31例，其中男性24例，女性7例；年龄最大81岁，最小16岁，平均41.3岁；左侧11例，右侧20例。
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1.2 致伤原因 行走或骑车不慎跌扭伤者22例，占70.96%；车祸损伤者6例，占19.35%；运动损伤者3例，占9.67%。能明确描述受伤时伤足姿式者8例，占25.8%。
1.3 诊断 本组31例病例中门诊以“内踝骨折合并腓骨上段骨折”收住院者13例，占41.93%；其余多以“内踝骨折”或“内踝骨折合并外踝骨折”收住院，至确诊“腓骨上段骨折”者18例，漏诊率为58.06%。漏诊时间最短1天，最长17天，平均8.5天。
1.4 治疗 本组31例均采用闭合手法复位，其中小夹板固定12例，石膏托固定19例，中后期均配合外敷跌打损伤中草药，内服中药，中草药熏洗，理疗及功能锻炼综合治疗，均达临床治愈出院，未随访。
1.5 典型病例
病例1，马某，男，37岁，住院号44654，1993年9月20日下楼梯时不慎扭伤右踝，右足外翻触地，当即右踝肿痛畸形，不能站行，送当地医院诊为“右三踝骨折”予手法复位，短腿管型石膏固定，未发现“右腓骨上段骨折”，于1993年9月23日转我院就诊以同样诊断收住院。入院2周后因患者诉右膝外侧疼痛，于1993年10月6日复查X片时发现“右腓骨上段斜形骨折，折端移位”漏诊17天。
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病例2，叶某，女，64岁，住院号54797，1995年10月8日行走中扭伤左足，受伤时伤足姿式描述不清，在当地医院诊断为“左内踝骨折”行手法复位，小夹板固定。因骨位不良于1995年10月23日转我院就诊检查见：左小腿及踝瘀肿，内后踝压痛(+)，腓骨上段压痛(+)，但无明显畸形，摄X片示：左内踝骨折，折远端向外移位约0.5cm，腓骨上段骨折，折端呈螺旋型，稍错位。收住院后再行手法复位，石膏托固定，漏诊16天。
2 讨论
Masonneve骨折是指踝部骨折Lauge-Han Sen分类法中旋前——外旋型骨折第Ⅲ度，即内踝骨折合并同侧腓骨上段骨折，[1，3]临床较少见，多以踝部骨折为主诊治而遗漏腓骨上段骨折。资料统计旋前——外旋型骨折占踝关节骨折的20%，[1]而本组31例Masonneve骨折仅占同期踝部骨折的10.06%，则足以说明其发病少见，易为临床忽视。
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2.1 致伤机理 旋前——外旋骨折是指损伤时足在旋前位(外翻位)，距骨外旋，由于内侧三角韧带极度紧张，造成韧带撕脱或内踝撕脱性骨折，是为Ⅰ度；暴力继续，失去三角韧带控制的距骨在踝穴中向前摆动，首先撕脱前胫腓韧带，继而撕脱骨间韧带，发生下胫腓韧带联合的不完全分离，或撕脱胫骨下端的腓骨切迹的前唇上附着处称为Tillux骨折，是为Ⅱ度；若暴力再进而旋转腓骨，造成高位腓骨螺旋型骨折，有的高达腓骨颈，称Masonneve骨折，是为Ⅲ度。[1]由于是扭转暴力所致，腓骨折端多为螺旋型或长斜型，且骨折线多从前缘向远端后下方皮质，这是临床鉴别分型的依据之一。腓骨骨折的位置高低虽有悬殊，但最低也在下胫腓韧带联合上2.5cm。[1]
2.2 诊断要点 对Masonneve骨折的诊断并不困难，从其发病机理及本组病例致伤原因可以看出，其损伤多为跌扭伤，以扭转暴力为主，结合临床症状，体征及X线检查均可确诊但要注意以下几点：
2.2.1 踝部骨折的分类法很多，对于各种分类法临床医师都应熟悉并掌握各种分类法的适应症及临床意义。Lauge-Han Sen分类法由于能表达出受伤时足的姿式以及外力的方向，能够表达韧带损伤与骨折间的关联；并阐明骨折的过程与程度，[1]对于手法整复及固定物的选择，具有很实用的指导作用。故笔者认为临床医师应重点掌握。
, 百拇医药
2.2.2 本组病例能明确描述受伤时伤足姿式的仅8例，这是由于患者受伤时被突然的意外情况惊吓，多已记不清受伤时伤足所处的位置和外力的方向，故在询问病史时应重点询问伤足的位置及暴力的方向，这将有助于诊断及分型。对于伤史中有伤足外翻损伤者，应高度重视有Masonneve骨折的可能，从而避免漏诊腓骨上段骨折。
2.2.3 Masonneve骨折由于损伤发生在同一肢体的不同部位，同时损伤初期常因踝部的症状体征较明显，而腓骨中上段的症状体征较轻而忽视检查，这是造成漏诊的主要原因。因此在询问病史进行临床检查时必须全面而仔细，不放过任何疑点。对于以扭伤为主的踝部骨折，不论伤足外翻或内翻，都应将踝部损伤与可能出现的腓骨中上段骨折这两个部位联系考虑，从而避免漏诊。
2.3 鉴别诊断 从上述的Masonneve骨折致机理及诊断要点分析可以看出：Masonneve骨折既少见又容易漏诊腓骨上段骨折，诊断时除了从伤史、症状、体征方面可以诊断外，尚可借助X片明确诊断并做鉴别诊断。踝部骨折不论伤因如何，常合并有腓骨不同位置的骨折，临床工作者可借助胫腓骨侧位X片，依据腓骨的骨折位置及骨折线的方向进行鉴别。Masonneve骨折其腓骨折线多从前上方向后下方延伸，骨折部位最低也在胫腓联合韧带上方2.5cm处；旋后——外旋骨折其腓骨多为短螺旋形骨折，折线多从胫距关节水平处向近端后上方延伸，骨折部位相对较低，骨折较少移位；旋后——内收型骨折其腓骨骨折之位置多在胫腓韧带联合的下方，骨折线水平；旋前——外展型骨折，其腓骨骨折多位于韧带联合上方0.5～1cm处，骨折线呈水平方向，腓骨外侧皮质多碎裂，腓骨远端向外移位。
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2.4 踝关节为负重关节，踝关节骨折为关节内骨折，治疗时要求尽可能达到解剖对位。[1]Masonneve骨折为踝部骨折的特殊型，其损伤发生于同一肢体相距很远的两个部位，腓骨骨折线高低虽有悬殊，但至少也在下胫腓韧带联合的上方2.5cm处，且均有下胫腓韧带联合的断裂。由于腓骨折线越高，说明其扭转暴力大，则下胫腓韧带的损伤就愈严重，踝穴不稳定的危险性加大。故对Masonneve骨折，一旦明确诊断，经手法复位后应以长腿石膏托固定为好，必要时可行切开复位内固定，这将有利于下胫腓韧带联合的修复，保证踝穴的稳定性。
2.5 研究表明 小腿的负重1/6是由腓骨承当，并且主要是胫腓骨和距骨间的斜坡形关节传导，故腓骨除维持踝关节稳定外，亦承当负重功能。[2]Masonneve骨折由于损伤机制的特殊性，腓骨中上段骨折多为长斜型或螺旋型，加之下胫腓韧带联合的断裂，故骨折远端几乎“游离”，易产生重叠短缩或旋转，从而导致外踝上移，踝穴增宽，发生距骨移位，使负重力线改变，终将导致踝关节退行性改变。故对Masonneve骨折的腓骨重叠缩短及旋转移位，应尽可能予纠正，这也就是笔者对该骨折的治疗强调牢固固定，必要手术治疗的依据。
, http://www.100md.com
作者简介：吴继昆(1963-)，男(汉族)，云南省禄劝县人，主治医师。
参考资料
[1] 毛宾尧主编.足外科.北京：人民卫生出版社，1992，128～136
[2] 戴冠戎等译.骨骼系统的生物力学基础.上海：学林出版社，1985，191～195
[3] 连平等译.实用骨折治疗图解.上海：上海翻译出版公司，1988，247～256
收稿日期：1998-11-23, http://www.100md.com