锁骨骨折应用钛金属板镙钉治疗的研究
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作者：张殿英 姜保国 付忠国
单位：北京医科大学人民医院创伤骨科 100044
关键词：骨折；内固定；外固定
中国现代医学杂志001053 分类号 R683
锁骨骨折是常见的外伤。长期以来，治疗方法主要分为外固定和内固定两类。内固定对于开放性骨折、合并血管神经损坏以及移位、疼痛明显的病人是较理想的治疗方法。以往较常用的方法是克氏针内固定，近来有报告采用张力带内固定及外固定等方法。本组病例选用AO纯钛金属板和镙钉治疗锁骨骨折，取得满意的疗效。
1 一般资料
本组26例锁骨骨折。男14例，女12例，年龄17～61岁，其中<20岁4例，20～50岁16例，50岁以上6例。单纯横形骨折2例，斜形骨折10例，粉碎性骨折14例。
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2 手术方法
患者平卧，术侧肩部垫高，手术在颈丛加臂丛神经阻滞麻醉下进行，作锁骨上平行于Langer氏线切口，显露骨折断端及两侧各3～4cm长的骨段，术间尽可能减少对皮肤和骨膜的刺激，以防止皮肤瘢痕和大量骨痂的生长。根据骨折的类型采用相应的内固定。金属板放置的位置，骨折线为横行时，将金属板放于锁骨的上方，可采用重建金属板。以利于塑形成锁骨上端S状；如骨折线为斜行，主骨折线的方向为前后走向时，金属板放置于锁骨的前方，主骨折线为上下走向时，金属板放于锁骨的上方。对于单纯横形骨折，行金属板镙钉固定，保证骨折断端两侧各打入3枚镙钉；对于斜形骨折，根据骨折线的长短，通过金属板的钉孔打入1～2枚镙钉垂直骨折线，在两侧再分别打入3枚镙钉。对于游离骨片，一般采用复位后嵌入金属板下的方法，必要时，另外补用镙钉固定(如图1，图2)。术后3d手术侧上肢固定在肩内收内旋、肘屈曲前臂内旋位，第4天起嘱病人用健侧手托患侧上肢进行肩关节屈伸、收展训练，2周后行肩肘关节主动功能锻炼。手术后每1个月复查1次，X线平片显示骨折线消失后允许上肢负重。
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图1 一锁骨中外1/3粉碎性骨折，有一骨折碎片压迫锁骨下组织，骨折重叠移位
图2 骨折切开复位行纯钛板镙钉固定后，骨折和碎骨片解剖复位，固定牢固
3 治疗结果
本组病例随访8～14个月，骨折部位全部愈合。按AO骨折愈合分类，直接愈合，即愈合过程没有明显外骨痂形成19例(73.1%)。间接愈合，传统的骨折愈合形式，愈合过程中有外骨痂形成7例(26.9%)。肩关节活动25例达正常生理活动度，1例外展背伸轻度受限。
4 讨论
锁骨是上肢带状骨，起到连接胸廓和上肢的重要作用。锁骨骨折的治疗方法很多，大部分简单类型的骨折可采用非手术治疗，优点在于创伤小、操作简单；缺点是骨折复位不确切，骨折畸形愈合及再移位[1]。因此，在非手术治疗中，人们把注意力放在维持复位后位置上，然后维持锁骨复位期间使用的外固定，∞绷带、石膏绷带等，长期固定均对肩关节功能有很大影响，导致肩关节活动受限。对于开放性骨折、骨折合并血管神经损伤、锁骨外端的骨折以及粉碎移位明显的骨折，采用非手术方法很难达到治疗的目的。近年来，内固定治疗锁骨骨折的报告逐渐增多，据文献检索1994～1999年在国内公开发表的有100多篇，其中以克氏针固定为数最多。从复位方面考虑，切开复位的效果势必好于闭合复位。从生物力学以及固定的坚固性看，克氏针较难达到稳定的内固定，从生物力学方面讲，锁骨运动时的受力包括：锁骨经肋锁韧带围绕垂直轴在横截面上前伸和后缩；锁骨在冠状面上绕矢状轴经肋锁韧带上升和下降；锁骨围绕其纵轴旋转。因此，克氏针固定很难在每一受力和运动平面上达到良好的固定，术后早期的肩关节功能锻炼将受到影响。张力带固定治疗锁骨远端骨折的报告中[2]，由于锁骨远端的结构特点形同于外踝及尺骨鹰嘴，从生物力学上是可以接受的，能够形成牢固的内固定。也有用记忆合金内固定架治疗锁骨骨折的报告[3]。随着人们生活水平的提高，对锁骨骨折这类近体表部位的骨折，要求解剖复位的同时，对骨折后的功能也注入了更多的关注，促使我们给与尽量完好的复位和最大限度的功能恢复。锁骨骨折，尤其是粉碎性锁骨骨折，维持坚强的内固定，钢板镙钉应是很理想的材料，但长期以来由于钢板过厚及韧性差，使医生们对其敬而远之。
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AO纯钛金属板钉的特点是板轻而薄，板的厚度仅为3.5mm，强度高，韧性及可预弯性能好，与骨面接触的板面为波浪面，对骨面的血运影响小；钉孔为可加压型，皮质和松质骨镙钉均为全镙纹的，对板骨之间固定坚实。由于板薄，所以在折线为前后向的斜形锁骨骨折时，钛板置于锁骨的前方，体表外观及皮下的松紧度也不会受到影响。作为纯钛材料与机体组织不发生任何不良反应，应用于表浅部位的锁骨，不良反应及皮肤刺激小。因为有较好的预弯性，可以广泛应用在锁骨各部位的骨折。采用钛板固定，骨折固定牢固，骨折断端活动小，点状接触性固定板对于骨膜的刺激小，因此外骨痂的量较少，骨折容易达到一期愈合，利于骨折处外形的美观。由于锁骨承受了一定的压力，手术中选用固定板最少应用6～7个钉孔。因为钛板较薄，固定时可以置于锁骨的前方和腹侧，这样在固定时可以使用稍长的镙钉，增加固定的稳定性。在以上报告的这组病例中，技术操作精细，固定确切可靠，术后的骨折愈合率100%，并且保持了肩关节的良好活动功能，获得了很高的满意度。对锁骨骨折，尤其是对移位较大或粉碎性锁骨骨折，AO纯钛金属板镙钉是值得推荐的一种治疗方法。
参考文献
1，翟桂华.锁骨骨折.骨与关节损伤杂志，1988；2：121
2，窦以宝，戴学山，梁少敏，等.张力带钢丝法治疗锁骨外侧端骨折伴肩锁骨关节脱位.中国矩形外科杂志，1999；6(6)：475
3，庄起昌，蒋守葆.应用镍钛形状记忆合金框架式内固定器治疗锁骨骨折.中华骨科杂志，1997；17(4)：268
(2000-04-08收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学人民医院创伤骨科 100044
关键词：骨折；内固定；外固定
中国现代医学杂志001053 分类号 R683
锁骨骨折是常见的外伤。长期以来，治疗方法主要分为外固定和内固定两类。内固定对于开放性骨折、合并血管神经损坏以及移位、疼痛明显的病人是较理想的治疗方法。以往较常用的方法是克氏针内固定，近来有报告采用张力带内固定及外固定等方法。本组病例选用AO纯钛金属板和镙钉治疗锁骨骨折，取得满意的疗效。
1 一般资料
本组26例锁骨骨折。男14例，女12例，年龄17～61岁，其中<20岁4例，20～50岁16例，50岁以上6例。单纯横形骨折2例，斜形骨折10例，粉碎性骨折14例。
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2 手术方法
患者平卧，术侧肩部垫高，手术在颈丛加臂丛神经阻滞麻醉下进行，作锁骨上平行于Langer氏线切口，显露骨折断端及两侧各3～4cm长的骨段，术间尽可能减少对皮肤和骨膜的刺激，以防止皮肤瘢痕和大量骨痂的生长。根据骨折的类型采用相应的内固定。金属板放置的位置，骨折线为横行时，将金属板放于锁骨的上方，可采用重建金属板。以利于塑形成锁骨上端S状；如骨折线为斜行，主骨折线的方向为前后走向时，金属板放置于锁骨的前方，主骨折线为上下走向时，金属板放于锁骨的上方。对于单纯横形骨折，行金属板镙钉固定，保证骨折断端两侧各打入3枚镙钉；对于斜形骨折，根据骨折线的长短，通过金属板的钉孔打入1～2枚镙钉垂直骨折线，在两侧再分别打入3枚镙钉。对于游离骨片，一般采用复位后嵌入金属板下的方法，必要时，另外补用镙钉固定(如图1，图2)。术后3d手术侧上肢固定在肩内收内旋、肘屈曲前臂内旋位，第4天起嘱病人用健侧手托患侧上肢进行肩关节屈伸、收展训练，2周后行肩肘关节主动功能锻炼。手术后每1个月复查1次，X线平片显示骨折线消失后允许上肢负重。
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图1 一锁骨中外1/3粉碎性骨折，有一骨折碎片压迫锁骨下组织，骨折重叠移位
图2 骨折切开复位行纯钛板镙钉固定后，骨折和碎骨片解剖复位，固定牢固
3 治疗结果
本组病例随访8～14个月，骨折部位全部愈合。按AO骨折愈合分类，直接愈合，即愈合过程没有明显外骨痂形成19例(73.1%)。间接愈合，传统的骨折愈合形式，愈合过程中有外骨痂形成7例(26.9%)。肩关节活动25例达正常生理活动度，1例外展背伸轻度受限。
4 讨论
锁骨是上肢带状骨，起到连接胸廓和上肢的重要作用。锁骨骨折的治疗方法很多，大部分简单类型的骨折可采用非手术治疗，优点在于创伤小、操作简单；缺点是骨折复位不确切，骨折畸形愈合及再移位[1]。因此，在非手术治疗中，人们把注意力放在维持复位后位置上，然后维持锁骨复位期间使用的外固定，∞绷带、石膏绷带等，长期固定均对肩关节功能有很大影响，导致肩关节活动受限。对于开放性骨折、骨折合并血管神经损伤、锁骨外端的骨折以及粉碎移位明显的骨折，采用非手术方法很难达到治疗的目的。近年来，内固定治疗锁骨骨折的报告逐渐增多，据文献检索1994～1999年在国内公开发表的有100多篇，其中以克氏针固定为数最多。从复位方面考虑，切开复位的效果势必好于闭合复位。从生物力学以及固定的坚固性看，克氏针较难达到稳定的内固定，从生物力学方面讲，锁骨运动时的受力包括：锁骨经肋锁韧带围绕垂直轴在横截面上前伸和后缩；锁骨在冠状面上绕矢状轴经肋锁韧带上升和下降；锁骨围绕其纵轴旋转。因此，克氏针固定很难在每一受力和运动平面上达到良好的固定，术后早期的肩关节功能锻炼将受到影响。张力带固定治疗锁骨远端骨折的报告中[2]，由于锁骨远端的结构特点形同于外踝及尺骨鹰嘴，从生物力学上是可以接受的，能够形成牢固的内固定。也有用记忆合金内固定架治疗锁骨骨折的报告[3]。随着人们生活水平的提高，对锁骨骨折这类近体表部位的骨折，要求解剖复位的同时，对骨折后的功能也注入了更多的关注，促使我们给与尽量完好的复位和最大限度的功能恢复。锁骨骨折，尤其是粉碎性锁骨骨折，维持坚强的内固定，钢板镙钉应是很理想的材料，但长期以来由于钢板过厚及韧性差，使医生们对其敬而远之。
, http://www.100md.com
AO纯钛金属板钉的特点是板轻而薄，板的厚度仅为3.5mm，强度高，韧性及可预弯性能好，与骨面接触的板面为波浪面，对骨面的血运影响小；钉孔为可加压型，皮质和松质骨镙钉均为全镙纹的，对板骨之间固定坚实。由于板薄，所以在折线为前后向的斜形锁骨骨折时，钛板置于锁骨的前方，体表外观及皮下的松紧度也不会受到影响。作为纯钛材料与机体组织不发生任何不良反应，应用于表浅部位的锁骨，不良反应及皮肤刺激小。因为有较好的预弯性，可以广泛应用在锁骨各部位的骨折。采用钛板固定，骨折固定牢固，骨折断端活动小，点状接触性固定板对于骨膜的刺激小，因此外骨痂的量较少，骨折容易达到一期愈合，利于骨折处外形的美观。由于锁骨承受了一定的压力，手术中选用固定板最少应用6～7个钉孔。因为钛板较薄，固定时可以置于锁骨的前方和腹侧，这样在固定时可以使用稍长的镙钉，增加固定的稳定性。在以上报告的这组病例中，技术操作精细，固定确切可靠，术后的骨折愈合率100%，并且保持了肩关节的良好活动功能，获得了很高的满意度。对锁骨骨折，尤其是对移位较大或粉碎性锁骨骨折，AO纯钛金属板镙钉是值得推荐的一种治疗方法。
参考文献
1，翟桂华.锁骨骨折.骨与关节损伤杂志，1988；2：121
2，窦以宝，戴学山，梁少敏，等.张力带钢丝法治疗锁骨外侧端骨折伴肩锁骨关节脱位.中国矩形外科杂志，1999；6(6)：475
3，庄起昌，蒋守葆.应用镍钛形状记忆合金框架式内固定器治疗锁骨骨折.中华骨科杂志，1997；17(4)：268
(2000-04-08收稿), 百拇医药