结直肠息肉病全结肠切除直肠肌鞘内回肠肛管吻合术11例
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作者：宋景暄
单位：安徽省亳州市人民医院外科，亳州 236803
关键词：结肠息肉；外科学；结肠切除术；结肠造口术
安徽医科大学学报报000543
中图分类号 R656.9；R735.35 文献标识码 A
文章编号 1000-1492(2000)05-0409-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例，年龄20～53岁，平均36.5岁。血红蛋白42～96 g*L-1,RBC (1.2～2.4)×1012*L-1。病程5～27年。其中非家族性腺瘤性息肉病4例，家族性腺瘤性息肉病3例，Gardner综合征2例，溃疡性结肠炎1例，结肠Crohn病1例。术前均经X线钡剂灌肠造影、纤维结肠镜探查或经病理诊断证实。
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1.2 手术方式
1.2.1 全结肠切除和直肠粘膜切除 膀胱截石位，留置导尿管，取左下旁正中切口，自剑突下4 cm始至耻骨联合上方，探查后自回肠末段到直肠上段分离系膜游离全结肠，自腹膜反折上方4 cm沿直肠粘膜下注射1∶10 000肾上腺素生理盐水减少出血，然后开始解剖分离直肠粘膜，直达齿线上方1 cm；肌鞘齿线上保留5 cm，动作轻巧，不可分入肌层内，仔细结扎止血，或以双极电凝点状止血。从腹部去除全部结肠、直肠粘膜。
1.2.2 回肠贮袋的制作 选作S形贮袋，在并列的12 cm回肠肠袢中段切开8 cm，相对应的两侧回肠壁分别吻合，第一层间断全层内翻缝合，第二层浆肌层加强，贮袋输出端长2 cm，以备同肛管吻合。
1.2.3 直肠肌鞘内回肠肛管吻合 将回肠贮袋输出端同肛管吻合，第一层缝合直肠肌鞘和输出肠段浆肌层；第二层缝合肠管断端全层和肛管粘膜，贮袋矢状位植入盆底，直肠肌鞘固定于部分贮袋壁上，肌鞘不可过长，本组取齿线上5 cm。盆腔置一双腔负压引流管，贮袋内另置一软胶管引流〔1〕。
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1.3 并发症的防治
1.3.1 手术后1～3个月内，稀便次数每日可达10～20次以上，引起肛周糜烂。为减少腹泻次数，早期可服用鸦比酊0.6 ml,每日4次，或樟脑酊3 ml，每日4次，或易蒙停2 mg，每日1或2次，以后改用复方苯乙哌啶1～2片每日2或3次。
1.3.2 为防止回肠肛管吻合口狭窄，术后2周起应每周扩肛1次，坚持3个月以上。
1.3.3 盆腔置负压引流术3～5天后视情况拔除，不宜留置过久，肠壁间置引流有形成肛瘘可能；自肛门置入贮袋内的肛管一般于3～5天排气后拔除，有利于吻合口愈合，减少盆腔感染。
1.3.4 禁食7天，以减少胃肠道分泌，保证回肛吻合愈合，并应加强静脉高营养；术前充分肠道准备，术后继续应用抗生素预防感染〔2〕。
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2 结果
全组无手术死亡，直肠肌鞘固定在远侧端部分回肠贮袋壁上，肌鞘内回肠肛管吻合未出现肠坏死，无肌鞘压迫贮袋致小肠梗阻发生。发生肛管狭窄3例，肛瘘1例，盆腔感染1例，发生并发症者均获痊愈出院。共随访9例，随访率81.8%，不满5年6例，5年以上2例，10年以上1例；失访2例，其中1例死于直肠残端癌。大便次数由最初每日10～20余次逐渐变为5～6次，甚至2或3次。
3 讨论
3.1 针对结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术(IPAA)术式排便次数高达数十次以上的问题，目前主张加作回肠贮袋。贮袋主要有3种类型：两折的J形，三折的S形，四折的W形。本组选用S形贮袋，输出端回肠保留2 cm，贮袋肠袢长12 cm，有足够大的容量〔3〕。有报道〔4〕总的自行排空率为92%，清醒控便91%，夜间控便76%，可避免排出困难，减少贮袋炎的发生机会，加用药物可有效控制排便次数。在腹膜反折上切开直肠浆肌层，自上而下分离直肠粘膜，不致损伤腹下神经丛和骨盆神经丛，术后直肠功能、膀胱功能及性功能均很少受影响，提高了患者生活质量。
, 百拇医药
3.2 Gardner综合征是一种结直肠内多发腺瘤性息肉并伴有某些结肠外病变的常染色体遗传性疾病，其病理特征与家族性结肠息肉病极为相似，还可伴有骨瘤、上皮样囊肿或纤维瘤、胃息肉、Vater壶腹周围癌等。本组1例初诊为结肠息肉病，手术后4年发生肠系膜纤维瘤病而再次手术，明确诊断为Gardner综合征，其结直肠外的表现出现较晚，第1次手术时并无肉眼可见的结肠外病变。
作者简介：宋景暄，男，57岁，副主任医师
参考文献
1 曾宪九，吴蔚然，鲁泽淆等译. 萨比斯顿 DC主编. 克氏外科学. 第1版， 北京：人民卫生出版社， 1983：1 268～1 286
2 王承培. 直肠肌鞘内回肠肛管吻合术. 普外临床， 1993；8(1)：58～60
3 刘世信. 回肠贮袋肛管吻合术的评价. 中国实用外科杂志， 1994；14(4)：247～248
4 郁宝铭. 大肠多发性腺瘤的诊治进展. 中国实用外科杂志， 1994；14(4)：242～245
2000-02-02收稿
2000-04-18修回, 百拇医药
单位：安徽省亳州市人民医院外科，亳州 236803
关键词：结肠息肉；外科学；结肠切除术；结肠造口术
安徽医科大学学报报000543
中图分类号 R656.9；R735.35 文献标识码 A
文章编号 1000-1492(2000)05-0409-02
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例，年龄20～53岁，平均36.5岁。血红蛋白42～96 g*L-1,RBC (1.2～2.4)×1012*L-1。病程5～27年。其中非家族性腺瘤性息肉病4例，家族性腺瘤性息肉病3例，Gardner综合征2例，溃疡性结肠炎1例，结肠Crohn病1例。术前均经X线钡剂灌肠造影、纤维结肠镜探查或经病理诊断证实。
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1.2 手术方式
1.2.1 全结肠切除和直肠粘膜切除 膀胱截石位，留置导尿管，取左下旁正中切口，自剑突下4 cm始至耻骨联合上方，探查后自回肠末段到直肠上段分离系膜游离全结肠，自腹膜反折上方4 cm沿直肠粘膜下注射1∶10 000肾上腺素生理盐水减少出血，然后开始解剖分离直肠粘膜，直达齿线上方1 cm；肌鞘齿线上保留5 cm，动作轻巧，不可分入肌层内，仔细结扎止血，或以双极电凝点状止血。从腹部去除全部结肠、直肠粘膜。
1.2.2 回肠贮袋的制作 选作S形贮袋，在并列的12 cm回肠肠袢中段切开8 cm，相对应的两侧回肠壁分别吻合，第一层间断全层内翻缝合，第二层浆肌层加强，贮袋输出端长2 cm，以备同肛管吻合。
1.2.3 直肠肌鞘内回肠肛管吻合 将回肠贮袋输出端同肛管吻合，第一层缝合直肠肌鞘和输出肠段浆肌层；第二层缝合肠管断端全层和肛管粘膜，贮袋矢状位植入盆底，直肠肌鞘固定于部分贮袋壁上，肌鞘不可过长，本组取齿线上5 cm。盆腔置一双腔负压引流管，贮袋内另置一软胶管引流〔1〕。
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1.3 并发症的防治
1.3.1 手术后1～3个月内，稀便次数每日可达10～20次以上，引起肛周糜烂。为减少腹泻次数，早期可服用鸦比酊0.6 ml,每日4次，或樟脑酊3 ml，每日4次，或易蒙停2 mg，每日1或2次，以后改用复方苯乙哌啶1～2片每日2或3次。
1.3.2 为防止回肠肛管吻合口狭窄，术后2周起应每周扩肛1次，坚持3个月以上。
1.3.3 盆腔置负压引流术3～5天后视情况拔除，不宜留置过久，肠壁间置引流有形成肛瘘可能；自肛门置入贮袋内的肛管一般于3～5天排气后拔除，有利于吻合口愈合，减少盆腔感染。
1.3.4 禁食7天，以减少胃肠道分泌，保证回肛吻合愈合，并应加强静脉高营养；术前充分肠道准备，术后继续应用抗生素预防感染〔2〕。
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2 结果
全组无手术死亡，直肠肌鞘固定在远侧端部分回肠贮袋壁上，肌鞘内回肠肛管吻合未出现肠坏死，无肌鞘压迫贮袋致小肠梗阻发生。发生肛管狭窄3例，肛瘘1例，盆腔感染1例，发生并发症者均获痊愈出院。共随访9例，随访率81.8%，不满5年6例，5年以上2例，10年以上1例；失访2例，其中1例死于直肠残端癌。大便次数由最初每日10～20余次逐渐变为5～6次，甚至2或3次。
3 讨论
3.1 针对结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术(IPAA)术式排便次数高达数十次以上的问题，目前主张加作回肠贮袋。贮袋主要有3种类型：两折的J形，三折的S形，四折的W形。本组选用S形贮袋，输出端回肠保留2 cm，贮袋肠袢长12 cm，有足够大的容量〔3〕。有报道〔4〕总的自行排空率为92%，清醒控便91%，夜间控便76%，可避免排出困难，减少贮袋炎的发生机会，加用药物可有效控制排便次数。在腹膜反折上切开直肠浆肌层，自上而下分离直肠粘膜，不致损伤腹下神经丛和骨盆神经丛，术后直肠功能、膀胱功能及性功能均很少受影响，提高了患者生活质量。
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3.2 Gardner综合征是一种结直肠内多发腺瘤性息肉并伴有某些结肠外病变的常染色体遗传性疾病，其病理特征与家族性结肠息肉病极为相似，还可伴有骨瘤、上皮样囊肿或纤维瘤、胃息肉、Vater壶腹周围癌等。本组1例初诊为结肠息肉病，手术后4年发生肠系膜纤维瘤病而再次手术，明确诊断为Gardner综合征，其结直肠外的表现出现较晚，第1次手术时并无肉眼可见的结肠外病变。
作者简介：宋景暄，男，57岁，副主任医师
参考文献
1 曾宪九，吴蔚然，鲁泽淆等译. 萨比斯顿 DC主编. 克氏外科学. 第1版， 北京：人民卫生出版社， 1983：1 268～1 286
2 王承培. 直肠肌鞘内回肠肛管吻合术. 普外临床， 1993；8(1)：58～60
3 刘世信. 回肠贮袋肛管吻合术的评价. 中国实用外科杂志， 1994；14(4)：247～248
4 郁宝铭. 大肠多发性腺瘤的诊治进展. 中国实用外科杂志， 1994；14(4)：242～245
2000-02-02收稿
2000-04-18修回, 百拇医药