韦格内肉芽肿11例报告
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作者：陈谨 刘羽翔
单位：(首都医科大学附属北京复兴医院呼吸科)
关键词：
首都医科大学学报000327 韦格内肉芽肿(Wegener granulomatosis， WG)是一种原因不明的肉芽肿性血管炎疾病。主要表现为上呼吸道坏死性血管炎，在临床上较为少见，病情复杂易造成误诊延误治疗。1996年5月至1999年3月，共收治WG患者11例，现报告如下。
1 临床资料
11例患者中男7例，女4例。年龄13～59岁，平均36.6岁。自发病到确诊时间最短1个月，最长5年，平均12.5个月。
临床表现：发热起病9例，鼻塞6例，鼻出血7例，咳嗽、咳痰10例，咯血8例，呼吸困难8例，胸痛2例。肺外表现：皮下结节4例，鼻梁塌陷1例，失明1例，视力下降3例，复视1例，突眼2例，头痛、恶心3例，关节痛6例，中耳炎1例，外耳道肉芽肿1例，皮肤紫癜2例，周围性面瘫2例，尿潴留1例，肉眼血尿3例，贫血5例，乏力、纳差、消瘦3例。
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X线检查特点：本组病人双肺均有多发性、易变的大小不等的结节状、片状阴影，其中出现空洞7例(多房4例，单房3例)，最大9 cm×10 cm，最小0.5 cm×1.5 cm，含液平1例，胸腔积液1例，空洞内曲菌球培养阳性1例。副鼻窦受累8例，其中累及眼眶2例。
实验室检查：血沉增快9例(30～127 mm/h)。类风湿因子阳性5例，尿蛋白(+～4+)6例。C-反应蛋白增高7例(14.3～27.2 g/L)。IgG、IgA增高2例，Cr、BUN增高1例，贫血5例(Hb 54～90 g/L)，均为小细胞低色素性贫血，血尿4例，α、β球蛋白增高1例。痰培养为黄曲真菌1例，前列腺特异抗原(PAS)阳性1例，OT(1∶2 000)阳性(2+)2例，抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)阳性1例。
诊断：本组误诊9例，其中误诊为前列腺癌肺转移1例；先后误诊为Good-Paster综合征、过敏性紫癜1例；7例误诊为上呼吸道感染。而后7例中又有5例误诊为肺结核，1例误诊为肺脓疡，1例误诊为肺棘球蚴病。最后2例经胸活检，1例经皮肺穿刺活检，2例经纤支镜肺活检，3例经鼻中隔、鼻窦粘膜活检，1例经外耳道肉芽肿活检，1例经前列腺活检，1例经临床诊断确诊。
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显微镜下可见肺组织内各型血管呈坏死性血管炎，部分伴血栓形成，其周围肺泡坏死中有少量白细胞浸润。其病理特点为肺内凝固性坏死，巨细胞肉芽肿、微脓肿、血管炎伴中性粒细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，弥漫性出血。鼻甲及鼻窦粘膜可见坏死性血管炎，肉芽肿形成。前列腺活检见弥漫异形T淋巴细胞和中性粒细胞浸润，并见灶性小血管纤维坏死。其中2例行肾穿剌，结果为局灶性肾小球肾炎1例，新月体肾小球肾炎1例，均无特异性。
治疗及转归：该组病人中9例采用激素+环磷酰胺治疗，其中1例住院期间出现全血细胞减少，后改为单用激素治疗；2例治疗期间出现医源性糖尿病，改为单用环磷酰胺治疗。1例单用环磷酸胺疗效不理想而加用环胞霉素A口服。1例试用三甲苄氨嘧啶(TMP)+磺胺甲基异恶唑(SMZ)治疗未见好转。1例因经费问题自动出院而失访。1例患者经治疗症状仍不能缓解，于5个月后死于多脏器功能衰竭。8例患者经以上治疗病情得以缓解，但停药1～1.5年后症状均有反复，再次予以上述治疗又可缓解。目前存活最长为11年。
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2 讨论
本组11例患者中有9例曾一度误诊，分析其原因为：①该病是一种全身性疾病，起病隐匿，临床表现各异，近90%患者均有上呼吸道症状，易忽视；②呼吸道与外界相通，各种致敏原均可出入而引起非特异性病变[1]，不易区别。③WG缺乏特异的化验指标，病理又受病变部位及取材的限制而不易获得满意结果。开胸肺活检阳性率高但创伤大，患者难以接受。本组病人5例行纤支镜检查，仅2例见典型病理改变。值得重视的是对鼻甲、鼻窦、耳等组织的活检只要取材满意均可获得结果，故应多部位多次活检，以免遗漏。
影像学检查：文献报告肺部浸润性阴影见于50%～65%的病人[2，3]，本组病人肺内均有浸润，较有诊断意义的肺部X线征象是孤立或双侧多发结节影，大小不一，边界清晰，常伴空洞，空洞大部分为厚壁，短期内病灶有较大变化，尤其是经治疗后变化尤为显著。
治疗：本组患者9例采用环磷酰胺+激素治疗，8例疗效肯定，但停药后症状易反复 ，再次用上述方法治疗，仍能得到良好疗效。治疗有效者尿中蛋白、管型、红细胞均能消失，血沉可正常，类风湿因子可转阴，空洞可消失，故以上指标可作为疗效的观察项目。本组有1例在治疗过程中出现多脏器功能衰竭，与治疗前已出现肾功能障碍有关。有报告用TMP及SMZ治疗，5年生存率可达95%[4]。本组患者曾有1例试用未得以缓解。
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局灶性WG预后良好，但一旦出现肾衰竭预后极差。治疗成功的关键在于早诊断、早治疗，争取在肾功能损害之前予以积极治疗，可获得很好的效果。
参考文献
1，李嘉猷.血管炎发病机理、诊断、临床类型和处理.上海：上海科学技术文献出版社,1986.167
2，Cordier J F, Valeyre D, Guillevin L,et al. Pulmonary Wegener′s granulomatosis, a clinical and imaging study of 77 cases. Chest, 1990,97(4):906
3，Papiris S A, Manoussakis M N, Drosos A A, et al. Imaging of thoracic Wegener′s granulomatosis: The computed tomographic appearance. Am J Med, 1992,93(5):529
4，West B C, Todd J R. Wegener granulo-matosis and trimethoprim sulfamethoxozole: Complete remission after a twenty years course. Ann Intern Med, 1981,106:840
收稿日期：1999-02-21, 百拇医药
单位：(首都医科大学附属北京复兴医院呼吸科)
关键词：
首都医科大学学报000327 韦格内肉芽肿(Wegener granulomatosis， WG)是一种原因不明的肉芽肿性血管炎疾病。主要表现为上呼吸道坏死性血管炎，在临床上较为少见，病情复杂易造成误诊延误治疗。1996年5月至1999年3月，共收治WG患者11例，现报告如下。
1 临床资料
11例患者中男7例，女4例。年龄13～59岁，平均36.6岁。自发病到确诊时间最短1个月，最长5年，平均12.5个月。
临床表现：发热起病9例，鼻塞6例，鼻出血7例，咳嗽、咳痰10例，咯血8例，呼吸困难8例，胸痛2例。肺外表现：皮下结节4例，鼻梁塌陷1例，失明1例，视力下降3例，复视1例，突眼2例，头痛、恶心3例，关节痛6例，中耳炎1例，外耳道肉芽肿1例，皮肤紫癜2例，周围性面瘫2例，尿潴留1例，肉眼血尿3例，贫血5例，乏力、纳差、消瘦3例。
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X线检查特点：本组病人双肺均有多发性、易变的大小不等的结节状、片状阴影，其中出现空洞7例(多房4例，单房3例)，最大9 cm×10 cm，最小0.5 cm×1.5 cm，含液平1例，胸腔积液1例，空洞内曲菌球培养阳性1例。副鼻窦受累8例，其中累及眼眶2例。
实验室检查：血沉增快9例(30～127 mm/h)。类风湿因子阳性5例，尿蛋白(+～4+)6例。C-反应蛋白增高7例(14.3～27.2 g/L)。IgG、IgA增高2例，Cr、BUN增高1例，贫血5例(Hb 54～90 g/L)，均为小细胞低色素性贫血，血尿4例，α、β球蛋白增高1例。痰培养为黄曲真菌1例，前列腺特异抗原(PAS)阳性1例，OT(1∶2 000)阳性(2+)2例，抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)阳性1例。
诊断：本组误诊9例，其中误诊为前列腺癌肺转移1例；先后误诊为Good-Paster综合征、过敏性紫癜1例；7例误诊为上呼吸道感染。而后7例中又有5例误诊为肺结核，1例误诊为肺脓疡，1例误诊为肺棘球蚴病。最后2例经胸活检，1例经皮肺穿刺活检，2例经纤支镜肺活检，3例经鼻中隔、鼻窦粘膜活检，1例经外耳道肉芽肿活检，1例经前列腺活检，1例经临床诊断确诊。
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显微镜下可见肺组织内各型血管呈坏死性血管炎，部分伴血栓形成，其周围肺泡坏死中有少量白细胞浸润。其病理特点为肺内凝固性坏死，巨细胞肉芽肿、微脓肿、血管炎伴中性粒细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，弥漫性出血。鼻甲及鼻窦粘膜可见坏死性血管炎，肉芽肿形成。前列腺活检见弥漫异形T淋巴细胞和中性粒细胞浸润，并见灶性小血管纤维坏死。其中2例行肾穿剌，结果为局灶性肾小球肾炎1例，新月体肾小球肾炎1例，均无特异性。
治疗及转归：该组病人中9例采用激素+环磷酰胺治疗，其中1例住院期间出现全血细胞减少，后改为单用激素治疗；2例治疗期间出现医源性糖尿病，改为单用环磷酰胺治疗。1例单用环磷酸胺疗效不理想而加用环胞霉素A口服。1例试用三甲苄氨嘧啶(TMP)+磺胺甲基异恶唑(SMZ)治疗未见好转。1例因经费问题自动出院而失访。1例患者经治疗症状仍不能缓解，于5个月后死于多脏器功能衰竭。8例患者经以上治疗病情得以缓解，但停药1～1.5年后症状均有反复，再次予以上述治疗又可缓解。目前存活最长为11年。
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2 讨论
本组11例患者中有9例曾一度误诊，分析其原因为：①该病是一种全身性疾病，起病隐匿，临床表现各异，近90%患者均有上呼吸道症状，易忽视；②呼吸道与外界相通，各种致敏原均可出入而引起非特异性病变[1]，不易区别。③WG缺乏特异的化验指标，病理又受病变部位及取材的限制而不易获得满意结果。开胸肺活检阳性率高但创伤大，患者难以接受。本组病人5例行纤支镜检查，仅2例见典型病理改变。值得重视的是对鼻甲、鼻窦、耳等组织的活检只要取材满意均可获得结果，故应多部位多次活检，以免遗漏。
影像学检查：文献报告肺部浸润性阴影见于50%～65%的病人[2，3]，本组病人肺内均有浸润，较有诊断意义的肺部X线征象是孤立或双侧多发结节影，大小不一，边界清晰，常伴空洞，空洞大部分为厚壁，短期内病灶有较大变化，尤其是经治疗后变化尤为显著。
治疗：本组患者9例采用环磷酰胺+激素治疗，8例疗效肯定，但停药后症状易反复 ，再次用上述方法治疗，仍能得到良好疗效。治疗有效者尿中蛋白、管型、红细胞均能消失，血沉可正常，类风湿因子可转阴，空洞可消失，故以上指标可作为疗效的观察项目。本组有1例在治疗过程中出现多脏器功能衰竭，与治疗前已出现肾功能障碍有关。有报告用TMP及SMZ治疗，5年生存率可达95%[4]。本组患者曾有1例试用未得以缓解。
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局灶性WG预后良好，但一旦出现肾衰竭预后极差。治疗成功的关键在于早诊断、早治疗，争取在肾功能损害之前予以积极治疗，可获得很好的效果。
参考文献
1，李嘉猷.血管炎发病机理、诊断、临床类型和处理.上海：上海科学技术文献出版社,1986.167
2，Cordier J F, Valeyre D, Guillevin L,et al. Pulmonary Wegener′s granulomatosis, a clinical and imaging study of 77 cases. Chest, 1990,97(4):906
3，Papiris S A, Manoussakis M N, Drosos A A, et al. Imaging of thoracic Wegener′s granulomatosis: The computed tomographic appearance. Am J Med, 1992,93(5):529
4，West B C, Todd J R. Wegener granulo-matosis and trimethoprim sulfamethoxozole: Complete remission after a twenty years course. Ann Intern Med, 1981,106:840
收稿日期：1999-02-21, 百拇医药