剖宫产术后抽搐、晕厥
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作者：鞠晏钟 梁军 鲁丽华
单位：济南市第二人民医院 山东济南 250001
关键词：
山东医药001947病历摘要
患者女，25岁，因停经9个月入院。入院后，因胎头高浮、羊水Ⅱ°污染、胎儿宫内窘迫，当日行子宫下段剖宫产术。手术顺利，手术前后血压平稳，术中出血150ml，术后子宫收缩好，体温37.8℃。术后23小时患者与家人谈话时突然抽搐，头颈歪斜，双眼上翻，口吐白沫，但无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。查呼吸30次/min，血压在20分钟内由20/0kPa下降至12/0kPa；意识丧失，双瞳孔缩小、等大，直径约2mm，对光反射迟钝；呼吸急促，口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，双肺闻及少许哮鸣音；心率150次/min，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢强；腹软，肝脾触诊不满意。心电图Ⅰ导联S波较深，Ⅲ异联呈qR波，Ⅲ、avF导联T波倒置，V3～V6导联ST段压低、T波低平。
, 百拇医药
讨论
住院医师：患者因胎头高浮、羊水Ⅱ°污染、胎儿宫内窘迫行子宫下段剖宫产术，手术顺利。术后23小时突然抽搐，头颈歪斜，口吐白沫，意识丧失，瞳孔缩小，呼吸急促，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢强。首先考虑子痫、羊水栓塞，但以下不支持此诊断：即颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢强，心电图Ⅰ导联S波较深，Ⅲ导联呈qR波Ⅲ、aVF导联T波倒置，V3～V6导联ST段压低，T波低平。
妇产科主治医师：患者抽搐、晕厥发生于剖宫产术后23小时，根据其病史及孕期经过，可排除癫痫、癔病、低血糖、颅内肿瘤、子痫、羊水栓塞导致的抽搐及晕厥。孕产妇因生理性改变血液处于高凝状态，加之妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫，致使静脉血流不畅，血液瘀滞，血管内皮系统受损，亦影响血中活化凝血因子被肝脏代谢和被抑制因子中和、灭活，这些原因均为静脉血栓形成的诱发因素。静脉栓塞的临床表现随栓塞部位不同而有所差异。常见表现为疼痛、肿胀感和水肿，栓塞部位可有盆腔静脉、下肢静脉、下腔静脉、肝静脉、卵巢静脉、肺静脉。大多数肺栓塞由下肢深静脉栓子引起，患者可无症状，严重者出现呼吸困难、胸痛、束胸感、咳嗽，亦可表现为心动过速、肺不张、肺部罗音、咯血、发热、胸膜摩擦音、紫绀、肺动脉瓣区第二心音亢强和奔马律。当肺循环阻塞超过50%时，可发生低血压、晕厥、心力衰竭等症状；>85%时，肺动脉压急剧升高，可致猝死。肺栓塞时心电图Ⅰ导联可出现S波，Ⅲ导联可出现Q波及T波改变。肺造影、肺同位素扫描及肺彩色多普勒检查可确诊。本例剖宫产术后因创伤及麻醉作用，使下肢及盆腔静脉血流减慢，增加了血栓形成的条件。术后23小时，患者双下肢活动恢复正常，又给血栓的游走创造了条件。我认为其临床表现、体征及有关实验室检查结果均符合肺栓塞。但肺栓塞的误诊及漏诊率较高，有必要对其与其他疾病的鉴别进行讨论。
, 百拇医药
妇产科教授：同意主治医师分析。根据本例病史及抽搐发生的情况，首先可排除子痫。一般子痫发生之前都有预痫症状，即患者在高血压、水肿、蛋白尿的基础上出现头痛、头晕、上腹不适或胸闷、恶心、眼花、视物不清等。产后子痫一般发生于产后24小时内，本例抽搐发生在分娩后23小时，且抽搐之前活动自如，无以上预痫症状，可排除。羊水栓塞亦为产科严重并发症之一，多发生在分娩第一期末及第二产程宫缩强烈时，表现为破膜后突然呼吸困难、胸闷、紫绀，迅速进入循环衰竭、休克及昏迷状态，继则发生产后流血，身体其他部分如皮肤粘膜、胃肠道或肾出血，有的在惊叫一声后数分钟内死亡。根据本例的病情经过，可排除。值得注意的是，孕产妇在孕期、产时和产后均易发生深静脉栓塞。深静脉栓塞包括肺栓塞、门一腔静脉栓塞、肠系膜静脉栓塞、肾静脉栓塞、卵巢静脉栓塞、髂静脉栓塞和下肢深静脉栓塞等。孕期由于凝血纤溶系统的生理性改变，可使有些凝血因子不同程度的升高，凝血因子Ⅸ、Ⅻ因子浓度下降，尤其以纤维蛋白原为显著，使血液处于高凝状态，血液瘀滞，血管损伤；加之剖宫产手术创伤及麻醉后使下肢、盆腔的血流减缓，增加了血栓形成的危险性；而术后患者下肢活动恢复正常后，血栓较易脱落、游走。一般当肺循环阻塞超过50%时即可发生低血压、晕厥、心功能衰竭。分析本例临床资料，应考虑为肺栓塞，治疗方面请内科协助。
, 百拇医药
内科教授：同意产科教授分析。我认为诊断为急性肺栓塞是正确的。国外统计，肺栓塞患者90%的栓子来源于深静脉血栓，且活动时发生率明显高于静止时。手术、创伤、肿瘤、活动减少是肺栓塞的常见易患因素，而血液高凝和血管内皮损伤是栓子易形成的原因，下床活动和排便是肺栓塞发生的常见诱因。肺毛细血管阻塞达85%以上时，肺动脉压急剧升高，出现断流现象，可致猝死。本例心电图变化可能与肺动脉压及右室舒张终末压升高，急性右心室扩张，低氧血症及心肌缺血等因素有关。肺栓塞病死率高，但急性期溶栓、抗凝联合治疗效果显著，可降低复发率和病死率。一般发病6～14天和1～5天的溶栓疗效相似，故发病半月内均可溶栓。具体方法为尿激酶80万～300万U/d静脉滴注，疗程1～3天或3～6天；低分子肝素0.3～0.4ml皮下注射，每日2次，疗程7～10天；继以华法令口服，疗程3～6个月。严重者或条件允许可行肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)或肺移植，国内外报道其可取得良好的近远期疗效。因肺移植手术死亡率高，且费用巨大，故PTE成为首选。严格掌握适应症是手术成功的关键。综上所述，应提高对肺栓塞的警惕性，及时确诊；及早行溶栓或抗凝治疗，可望改善患者的预后。
后记：在升压、扩溶治疗同时，立即将肝素50mg溶于20ml生理盐水中静脉推注，15分钟后重复给药，病情渐趋好转，血压升至16/10kPa。此后每日静脉推注肝素50mg，连续7天。患者心电图于3日后恢复正常，症状消失。用药过程中密切观察手术切口和阴道出血量，均无异常，亦未发现盆腔及下肢深静脉血栓征。10天后出院，继续服用肠溶阿司匹林每日50mg，1个月后停服。1个月及1年后随访，心电图和胸片均正常。
(2000-08-10收稿), 百拇医药
单位：济南市第二人民医院 山东济南 250001
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山东医药001947病历摘要
患者女，25岁，因停经9个月入院。入院后，因胎头高浮、羊水Ⅱ°污染、胎儿宫内窘迫，当日行子宫下段剖宫产术。手术顺利，手术前后血压平稳，术中出血150ml，术后子宫收缩好，体温37.8℃。术后23小时患者与家人谈话时突然抽搐，头颈歪斜，双眼上翻，口吐白沫，但无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。查呼吸30次/min，血压在20分钟内由20/0kPa下降至12/0kPa；意识丧失，双瞳孔缩小、等大，直径约2mm，对光反射迟钝；呼吸急促，口唇紫绀，颈软，颈静脉充盈，双肺闻及少许哮鸣音；心率150次/min，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢强；腹软，肝脾触诊不满意。心电图Ⅰ导联S波较深，Ⅲ异联呈qR波，Ⅲ、avF导联T波倒置，V3～V6导联ST段压低、T波低平。
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讨论
住院医师：患者因胎头高浮、羊水Ⅱ°污染、胎儿宫内窘迫行子宫下段剖宫产术，手术顺利。术后23小时突然抽搐，头颈歪斜，口吐白沫，意识丧失，瞳孔缩小，呼吸急促，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢强。首先考虑子痫、羊水栓塞，但以下不支持此诊断：即颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢强，心电图Ⅰ导联S波较深，Ⅲ导联呈qR波Ⅲ、aVF导联T波倒置，V3～V6导联ST段压低，T波低平。
妇产科主治医师：患者抽搐、晕厥发生于剖宫产术后23小时，根据其病史及孕期经过，可排除癫痫、癔病、低血糖、颅内肿瘤、子痫、羊水栓塞导致的抽搐及晕厥。孕产妇因生理性改变血液处于高凝状态，加之妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫，致使静脉血流不畅，血液瘀滞，血管内皮系统受损，亦影响血中活化凝血因子被肝脏代谢和被抑制因子中和、灭活，这些原因均为静脉血栓形成的诱发因素。静脉栓塞的临床表现随栓塞部位不同而有所差异。常见表现为疼痛、肿胀感和水肿，栓塞部位可有盆腔静脉、下肢静脉、下腔静脉、肝静脉、卵巢静脉、肺静脉。大多数肺栓塞由下肢深静脉栓子引起，患者可无症状，严重者出现呼吸困难、胸痛、束胸感、咳嗽，亦可表现为心动过速、肺不张、肺部罗音、咯血、发热、胸膜摩擦音、紫绀、肺动脉瓣区第二心音亢强和奔马律。当肺循环阻塞超过50%时，可发生低血压、晕厥、心力衰竭等症状；>85%时，肺动脉压急剧升高，可致猝死。肺栓塞时心电图Ⅰ导联可出现S波，Ⅲ导联可出现Q波及T波改变。肺造影、肺同位素扫描及肺彩色多普勒检查可确诊。本例剖宫产术后因创伤及麻醉作用，使下肢及盆腔静脉血流减慢，增加了血栓形成的条件。术后23小时，患者双下肢活动恢复正常，又给血栓的游走创造了条件。我认为其临床表现、体征及有关实验室检查结果均符合肺栓塞。但肺栓塞的误诊及漏诊率较高，有必要对其与其他疾病的鉴别进行讨论。
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妇产科教授：同意主治医师分析。根据本例病史及抽搐发生的情况，首先可排除子痫。一般子痫发生之前都有预痫症状，即患者在高血压、水肿、蛋白尿的基础上出现头痛、头晕、上腹不适或胸闷、恶心、眼花、视物不清等。产后子痫一般发生于产后24小时内，本例抽搐发生在分娩后23小时，且抽搐之前活动自如，无以上预痫症状，可排除。羊水栓塞亦为产科严重并发症之一，多发生在分娩第一期末及第二产程宫缩强烈时，表现为破膜后突然呼吸困难、胸闷、紫绀，迅速进入循环衰竭、休克及昏迷状态，继则发生产后流血，身体其他部分如皮肤粘膜、胃肠道或肾出血，有的在惊叫一声后数分钟内死亡。根据本例的病情经过，可排除。值得注意的是，孕产妇在孕期、产时和产后均易发生深静脉栓塞。深静脉栓塞包括肺栓塞、门一腔静脉栓塞、肠系膜静脉栓塞、肾静脉栓塞、卵巢静脉栓塞、髂静脉栓塞和下肢深静脉栓塞等。孕期由于凝血纤溶系统的生理性改变，可使有些凝血因子不同程度的升高，凝血因子Ⅸ、Ⅻ因子浓度下降，尤其以纤维蛋白原为显著，使血液处于高凝状态，血液瘀滞，血管损伤；加之剖宫产手术创伤及麻醉后使下肢、盆腔的血流减缓，增加了血栓形成的危险性；而术后患者下肢活动恢复正常后，血栓较易脱落、游走。一般当肺循环阻塞超过50%时即可发生低血压、晕厥、心功能衰竭。分析本例临床资料，应考虑为肺栓塞，治疗方面请内科协助。
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内科教授：同意产科教授分析。我认为诊断为急性肺栓塞是正确的。国外统计，肺栓塞患者90%的栓子来源于深静脉血栓，且活动时发生率明显高于静止时。手术、创伤、肿瘤、活动减少是肺栓塞的常见易患因素，而血液高凝和血管内皮损伤是栓子易形成的原因，下床活动和排便是肺栓塞发生的常见诱因。肺毛细血管阻塞达85%以上时，肺动脉压急剧升高，出现断流现象，可致猝死。本例心电图变化可能与肺动脉压及右室舒张终末压升高，急性右心室扩张，低氧血症及心肌缺血等因素有关。肺栓塞病死率高，但急性期溶栓、抗凝联合治疗效果显著，可降低复发率和病死率。一般发病6～14天和1～5天的溶栓疗效相似，故发病半月内均可溶栓。具体方法为尿激酶80万～300万U/d静脉滴注，疗程1～3天或3～6天；低分子肝素0.3～0.4ml皮下注射，每日2次，疗程7～10天；继以华法令口服，疗程3～6个月。严重者或条件允许可行肺动脉血栓内膜剥脱术(PTE)或肺移植，国内外报道其可取得良好的近远期疗效。因肺移植手术死亡率高，且费用巨大，故PTE成为首选。严格掌握适应症是手术成功的关键。综上所述，应提高对肺栓塞的警惕性，及时确诊；及早行溶栓或抗凝治疗，可望改善患者的预后。
后记：在升压、扩溶治疗同时，立即将肝素50mg溶于20ml生理盐水中静脉推注，15分钟后重复给药，病情渐趋好转，血压升至16/10kPa。此后每日静脉推注肝素50mg，连续7天。患者心电图于3日后恢复正常，症状消失。用药过程中密切观察手术切口和阴道出血量，均无异常，亦未发现盆腔及下肢深静脉血栓征。10天后出院，继续服用肠溶阿司匹林每日50mg，1个月后停服。1个月及1年后随访，心电图和胸片均正常。
(2000-08-10收稿), 百拇医药