应用粒细胞集落刺激因子致外周血和骨髓类白血病反应
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作者：童向民 宋菊贞
单位：童向民(浙江医科大学附属一院血液科(杭州，310003))；宋菊贞(浙江医科大学附属一院血液科(杭州，310003))
关键词：
临床血液学杂志000120 人类粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)是一种对粒细胞增殖分化、成熟具有调节功能的细胞生长因子。近年来，rhG-CSF广泛用于各种原因引起的骨髓增生低下，取得了较满意的疗效。但在临床应用过程中，有引起类白血病反应的现象，甚至误诊为急性白血病或白血病复发。
1 临床资料
1.1 一般资料
骨髓增生低下7例，男3例，女4例；年龄20～68岁，平均36.6岁。导致增生低下的原因：急性白血病化疗后2例；恶性淋巴瘤化疗后1例；MDS-RAEB 2例；MDS-RAEBT化疗后、粒细胞缺乏症各1例。上述7例临床上均有发热现象。
, 百拇医药
1.2 方法和结果
在应用rhG-CSF前，外周血白细胞总数<1.0×109/L，骨髓检查增生度均低下或极度低下。应用rhG-CSF后，出现原始细胞数>30%或外周血出现较多幼稚细胞。但停药观察2周后均恢复。详见表1：
表1 7例患者应用rhG-CSF情况 性
别
年
龄
诊断
用rhG-CSF
前骨髓象
用rhG-CSF
, 百拇医药
量、疗程
停rhG-CSF 3d
后WBC(109/L)
停rhG-CSF 3d后
骨髓象(原粒细胞%)
停rhG-CSF 2周后
骨髓象(原粒细胞%)
女
20
MDS-RAEBT
化疗后骨髓抑
制，原始细胞无
, 百拇医药
150μg H
q12h×5d
20.9
幼稚细胞20.0%
35.5
1.5
男
34
恶性淋巴瘤
(IVB)
同上
150μg H
q12h×5d
, 百拇医药
10.3
幼稚细胞18.0%
8.5
1.0
男
35
ANLL-M5
同上
150μg H
qd×7d
13.4
幼稚细胞5.0%
原单+幼单=32.5
, 百拇医药
2.0
女
46
粒缺
粒系明显减少
原始细胞无
150μg H
qd×6d
10.4
幼稚细胞1.5%
原单+幼单=41.0
未见原单、幼单
女
, 百拇医药
49
ANLL-M2a
(CR)
原始细胞1.5%
150μg H
qd×5d
11.0
幼稚细胞20.0%
3.0
-
女
62
MDS-RAEB
, 百拇医药
原始细胞6%
75μg H
qd×8d
2.3
幼稚细胞1.0%
62.0
6.5
男
68
MDS-RAEB
原始细胞8.5%
150μg H
q12h×5d
, 百拇医药
10.5
幼稚细胞2.0%
原粒+早幼粒
=90.0
原粒+早幼粒
=7.0
2 讨论
本文病例中粒细胞缺乏症、急性白血病化疗和MDS在应用rhG-CSF后，均在外周血出现幼稚细胞，骨髓中原始细胞数增加。rhG-CSF引发原始细胞数增加已有报道，但骨髓中原始细胞数>30%则较罕见。若不结合病史，容易被误诊为急性白血病、急性白血病复发。但在停药观察2周后，发现上述病例中外周血和骨髓均不同程度的恢复，无白血病表现。可见上述现象呈一过性，是一种血象和骨髓象的类白血病反应。目前认为，由于粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)细胞膜上具有高度特异性及高度亲和力受体，髓性白血病细胞均有rhG-CSF受体存在。两者相结合发挥其生物学效应，所以此药能促使髓系干细胞增殖分化，出现类白血病反应〔2〕。此药还动员G0期细胞进入增殖周期，表现骨髓原始细胞一过性增高；从而出现这种特殊的类白血病反应。但也有报道，rhG-CSF可引起急性白血病，均见于MDS病例，应引起警惕。有学者认为，rhG-CSF能有效地诱导CD+34/CD+33细胞形成集落，在造血中的作用时相针对造血细胞分化晚期会发挥其生物学效应，因此在外周血中可出现幼稚细胞，而对骨髓原始细胞影响较小。但从上述病例看，可能不尽如此。rhG-CSF对较晚期粒细胞分化成熟促其向外周血释放后，进一步对早期甚至是髓系的祖细胞，促其增殖，分化。这一点似与维甲酸的诱导分化有相似之处。而白血病主要是造血干细胞及祖细胞的恶变，白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，阻滞在较早阶段所致。故发生“裂孔”现象等。而rhG-CSF引起的类白血病，没有这种现象。在形态上似乎也没有白血病细胞的核浆发育不平衡，但这需要更多病例证实。由于rhG-CSF目前应用非常广泛，因此出现这种类白血病现象(少数可引起急性白血病)，应提醒临床医师注意。在骨髓增生低下时，应用rhG-CSF要慎重，不宜作为常规。应用时定期检查血象和骨髓象，注意类白血病的出现。当WBC在>1.5×109时建议停药。如果应用rhG-CSF后，在外周血出现幼稚细胞，骨髓中原始细胞数>30%时，诊断急性白血病要慎重，需结合病史和细胞形态学，简单地鉴别方法是，停用rhG-CSF两周后，复查血象和骨髓象。切忌盲目化疗，以免造成误诊和误治。■
收稿 1999-01-27
修回 1999-08-19, 百拇医药
单位：童向民(浙江医科大学附属一院血液科(杭州，310003))；宋菊贞(浙江医科大学附属一院血液科(杭州，310003))
关键词：
临床血液学杂志000120 人类粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)是一种对粒细胞增殖分化、成熟具有调节功能的细胞生长因子。近年来，rhG-CSF广泛用于各种原因引起的骨髓增生低下，取得了较满意的疗效。但在临床应用过程中，有引起类白血病反应的现象，甚至误诊为急性白血病或白血病复发。
1 临床资料
1.1 一般资料
骨髓增生低下7例，男3例，女4例；年龄20～68岁，平均36.6岁。导致增生低下的原因：急性白血病化疗后2例；恶性淋巴瘤化疗后1例；MDS-RAEB 2例；MDS-RAEBT化疗后、粒细胞缺乏症各1例。上述7例临床上均有发热现象。
, 百拇医药
1.2 方法和结果
在应用rhG-CSF前，外周血白细胞总数<1.0×109/L，骨髓检查增生度均低下或极度低下。应用rhG-CSF后，出现原始细胞数>30%或外周血出现较多幼稚细胞。但停药观察2周后均恢复。详见表1：
表1 7例患者应用rhG-CSF情况 性
别
年
龄
诊断
用rhG-CSF
前骨髓象
用rhG-CSF
, 百拇医药
量、疗程
停rhG-CSF 3d
后WBC(109/L)
停rhG-CSF 3d后
骨髓象(原粒细胞%)
停rhG-CSF 2周后
骨髓象(原粒细胞%)
女
20
MDS-RAEBT
化疗后骨髓抑
制，原始细胞无
, 百拇医药
150μg H
q12h×5d
20.9
幼稚细胞20.0%
35.5
1.5
男
34
恶性淋巴瘤
(IVB)
同上
150μg H
q12h×5d
, 百拇医药
10.3
幼稚细胞18.0%
8.5
1.0
男
35
ANLL-M5
同上
150μg H
qd×7d
13.4
幼稚细胞5.0%
原单+幼单=32.5
, 百拇医药
2.0
女
46
粒缺
粒系明显减少
原始细胞无
150μg H
qd×6d
10.4
幼稚细胞1.5%
原单+幼单=41.0
未见原单、幼单
女
, 百拇医药
49
ANLL-M2a
(CR)
原始细胞1.5%
150μg H
qd×5d
11.0
幼稚细胞20.0%
3.0
-
女
62
MDS-RAEB
, 百拇医药
原始细胞6%
75μg H
qd×8d
2.3
幼稚细胞1.0%
62.0
6.5
男
68
MDS-RAEB
原始细胞8.5%
150μg H
q12h×5d
, 百拇医药
10.5
幼稚细胞2.0%
原粒+早幼粒
=90.0
原粒+早幼粒
=7.0
2 讨论
本文病例中粒细胞缺乏症、急性白血病化疗和MDS在应用rhG-CSF后，均在外周血出现幼稚细胞，骨髓中原始细胞数增加。rhG-CSF引发原始细胞数增加已有报道，但骨髓中原始细胞数>30%则较罕见。若不结合病史，容易被误诊为急性白血病、急性白血病复发。但在停药观察2周后，发现上述病例中外周血和骨髓均不同程度的恢复，无白血病表现。可见上述现象呈一过性，是一种血象和骨髓象的类白血病反应。目前认为，由于粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)细胞膜上具有高度特异性及高度亲和力受体，髓性白血病细胞均有rhG-CSF受体存在。两者相结合发挥其生物学效应，所以此药能促使髓系干细胞增殖分化，出现类白血病反应〔2〕。此药还动员G0期细胞进入增殖周期，表现骨髓原始细胞一过性增高；从而出现这种特殊的类白血病反应。但也有报道，rhG-CSF可引起急性白血病，均见于MDS病例，应引起警惕。有学者认为，rhG-CSF能有效地诱导CD+34/CD+33细胞形成集落，在造血中的作用时相针对造血细胞分化晚期会发挥其生物学效应，因此在外周血中可出现幼稚细胞，而对骨髓原始细胞影响较小。但从上述病例看，可能不尽如此。rhG-CSF对较晚期粒细胞分化成熟促其向外周血释放后，进一步对早期甚至是髓系的祖细胞，促其增殖，分化。这一点似与维甲酸的诱导分化有相似之处。而白血病主要是造血干细胞及祖细胞的恶变，白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，阻滞在较早阶段所致。故发生“裂孔”现象等。而rhG-CSF引起的类白血病，没有这种现象。在形态上似乎也没有白血病细胞的核浆发育不平衡，但这需要更多病例证实。由于rhG-CSF目前应用非常广泛，因此出现这种类白血病现象(少数可引起急性白血病)，应提醒临床医师注意。在骨髓增生低下时，应用rhG-CSF要慎重，不宜作为常规。应用时定期检查血象和骨髓象，注意类白血病的出现。当WBC在>1.5×109时建议停药。如果应用rhG-CSF后，在外周血出现幼稚细胞，骨髓中原始细胞数>30%时，诊断急性白血病要慎重，需结合病史和细胞形态学，简单地鉴别方法是，停用rhG-CSF两周后，复查血象和骨髓象。切忌盲目化疗，以免造成误诊和误治。■
收稿 1999-01-27
修回 1999-08-19, 百拇医药