30例自身免疫性溶血性贫血临床分析
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作者：左学兰 陈飞 朱育樟 曾宪昌
单位：左学兰(湖北医科大学附属第二医院血液科 武汉 430071)；陈飞(湖北医科大学附属第二医院血液科 武汉 430071)；朱育樟(湖北医科大学校医院 武汉430071)；曾宪昌(湖北医科大学附属第二医院血液科 武汉 430071)
关键词：
医学新知杂志000227 收集我院自1988年12月～1998年10月记载完整可供分析的自身免疫性溶血性贫血(AIHA)30例，现就临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 AIHA按文献标准诊断[1]：①近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接Coombs试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可诊断为温抗体型自身免疫性溶血；②如Coombs试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素治疗或切脾有效，排除其他溶血性贫血。本文30例均为温抗体型AIHA，其中检查Coombs试验15例，9例Coombs试验阳性，6例Coombs试验阴性，均符合以上诊断条件；其余15例未检查Coombs试验，根据临床表现及治疗效果诊断为温抗体型AIHA。
, 百拇医药
1.2 一般资料 男6例，女24例，男∶女=1∶4，年龄范围14～65岁，平均发病年龄为34.7岁，中位年龄为36岁。起病时间小于3个月者14例，4～6个月者5例，7～12个月者3例，大于12个月者8例。从就诊至诊断的时间15日之内者10例，1月内者7例，大于1个月者13例。
1.3 病因 30例均为温抗体型，4例(13%)为Evans综合征。病因明确者12例(14%)，其中感染3例，妊娠及产后各1例，桥本氏病1例，慢性活动性肝炎1例，急性淋巴细胞性白血病(ALL)1例，结缔组织疾病4例(13%)，包括系统性红斑狼疮(SLE)2例，混合性结缔组织病1例，类风湿性关节炎1例。另18例病因不明。
1.4 症状及体征 主要症状为贫血(100%)、头晕、心悸(80%)、黄疸(53%)、发热(40%)、出血(7%)、肝肿大(43%)及脾肿大(47%)，其中3例为巨脾。
1.5 实验室检查 见表1。
, 百拇医药
表1 实验室各项检查结果 检查项目
检查
例数
阳性数
阳性率
(%)
RBC<3×1012/L
30
29
96.60
Hb<80 g/L
30
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29
96.60
Ret>5%
30
27
90.00
WBC<4×109/L
30
2
6.67
BPC<80×109/L
30
, 百拇医药
6
20.00
外周血有核红细胞>1%
18
8
44.44
骨髓幼红细胞>30%
20
18
90.00
总胆红素(T-Bil)>17.1 μmol/L
20
, 百拇医药 16
80.00
直接但红素(D-Bil)>13.5 μmol/L
20
13
65.00
ALT>46 U/L
21
1
4.76
尿胆原(+)
19
9
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47.36
Coombs test(+)
15
9
60.00
ESR>100 mm/1 h
14
8
57.14
IgG↑(g/L)
9
4
44.44
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IgA↑(g/L)
9
0
0.00
IgM↑(g/L)
9
1
11.11
C3↓(g/L)
7
1
14.29
C4↓(g/L)
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5
2
40.00
1.6 治疗与转归 30例患者均首选糖皮质激素，25例应用强的松，剂量30～60 mg/d，5例先用地塞米松10～25 mg/d，后改为强的松。1例ALL合并AIHA的患者给予强的松每日40 mg治疗，2周后治疗效果明显。绝大部分患者在治疗后1周内溶血症状缓解，近期疗效(治疗1个月后)为：显效30%(9/30)，好转60%(18/30)，有效率为90%(27/30)，无效率10%(3/30)。3例无效者，1例给予大剂量静脉注射丙种球蛋白(IVIG)10 g，每日1次，共3 d，2周内治疗效果明显，直至痊愈；1例给予6-巯嘌呤(6-Mp)100 mg/日，治疗2个月，病情好转；另1例用昆明酸海棠，每次2片，每日3次，共用3个月无效。2例行脾切除术，8例行输血治疗，1例发生严重溶血反应。无效病例中1例死于股静脉栓塞。
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2 讨论
2.1 病因及发病机制 AIHA按病因可分为原发性和继发性两类，继发性病因呈逐年增加的趋势，占AIHA的50%左右，多继发于自身免疫性疾病、血液或淋巴系恶性肿瘤和感染性疾病[2]。本组继发性AIHA占40%，另有13%为Evans综合证。在继发性病因中，结缔组织疾病占13%。1例患者贫血、出血4年，多次诊断为免疫性血小板减少性紫癜(ITP)和营养性贫血，在病程第4年诊断为Evans综合证，经激素治疗好转，在病程的第8年，除贫血、出血外，因四肢关节疼痛、雷诺氏现象、皮下小结节及牙齿脱落再次入院，检查ESR增快，RF、ANA、抗ds-DNA均阳性，皮肤活检阳性，诊断为混合性结缔组织病。另1例SLE1年前诊断为AIHA，后因浮肿、蛋白尿就诊，多次找LE细胞(+)确诊为SLE。AIHA与结缔组织疾病有着共同的免疫学基础，这类疾病的早期表现可以血液学异常为首发表现或两病相伴发生，易于误诊。对合并AIHA的年轻女性，应警惕这类疾病的可能，长期跟踪随访和进行反复的实验室检查是非常重要的。AIHA的发病机制尚未阐明，近年来认为免疫功能失调在其发病中起着重要的作用[3]。本文结缔组织疾病导致AIHA的机制可能是由于病毒感染和免疫异常，导致自身抗体滴度增加。继发于ALL的AIHA是由于化疗后的继发性免疫缺陷，使机体失去免疫监视功能，无法识别自身细胞，有利于自身抗体的产生。本组的免疫学指标检测发现抗体增高，补体下降，可佐证免疫功能紊乱在AIHA发病中的作用。
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2.2 治疗 糖皮质激素是治疗本病的首选药物，其作用机制为：①抗体合成减少；②改变抗体的亲和力；③改变抗体结合红细胞的清除[2]。本组30例均用糖皮质激素治疗，25例应用强的松口服，5例给予地塞米松10～25 mg/d静滴，溶血症状在1周内得到控制，2～3周病情明显好转，近期有效率达90%。有2例患者初始强的松剂量偏小，为30 mg/d，治疗3周后疗效欠佳，因此，对AIHA的患者初始给药剂量最好为1 mg/kg/d，疗程至少3个月，以小剂量维持半年至1年，避免激素减量过大、过快或骤然停药，以防反跳。
对部分经糖皮质激素治疗无效病例或需要较大剂量的强的松(>10 mg/d)长期维持的病例可考虑脾切除，其疗效约60%。本组2例行脾切除治疗，2例有效。若患者不能行脾切除时，可行脾区照射(2 000 cGy分次照射)。
对于糖皮质激素或/和脾切除无效的病例，可行免疫抑制剂治疗。本组2例强的松治疗无效者分别加用6-MP和昆明酸海棠，1例好转，另1例无效。1例患者经30 mg/d强的松治疗好转，但二次在上呼吸道病毒感染后病情加重，于第二次反复时在应用强的松的基础上，给于IVIG，取得暂时缓解。以往资料显示，IVIG仅用于急性溶血未能控制的AIHA，作短暂缓解的支持治疗[2]，本例患者说明IVIG与强的松有协同作用。另外，新一代的免疫抑制剂环孢菌素A(CyA)也用于AIHA的治疗，CyA抑制辅助T细胞，抑制抗体产生[4]，可在其它药物无效时试用。晚近报道，达那唑(DNZ)在治疗AIHA上取得较大进展，有效率达60%～86.8%[2,5]。
, 百拇医药
AIHA患者应尽量避免输血以免加重溶血，必要时可输洗涤红细胞。Jefferies[6]报道AIHA患者ABO、Rh血型难定，可发生严重的溶血反应。本组有26.7%(8/30)患者行输血治疗，1例在第二次输血时出现严重的输血反应，经大剂量激素治疗好转，其发生可能与血型误定或者血液中存在具有血型抗原的自身抗体。对AIHA患者应严格掌握输血适应证，仔细检查血型，控制输血量和血液品种，输血时加大激素用量，控制输血速度，密切观察有无溶血加重情况以便于急救。
参考文献
1，张之南主编.血液病诊断及疗效标准.天津:天津科学技术出版社,1991.101
2，徐世荣.自身免疫性溶血性贫血.中国实用内科杂志,1996,16(9):517
3，丁训杰,沈 迪,林宝爵等主编.实用血液学.上海:上海医科大学出版社,1992.85
, 百拇医药
4，Hershki C,Sonnenblick M, Ashkenazl J. Control of Steroid-resistant autoimmune haemolytic anemia by Cyclosporine. Br J Haematol,1990,76(3):436
5，周 柱,丁训杰.自身免疫性溶血性贫血治疗进展.中华血液学杂志,1992,13(10):551
6，Jefferies L C. Transfusion therapy in autoimmune hemolytic anemia:Hematol/Oncol N Am Clin,1994,8(6):1 087
(2000-04-08收稿), http://www.100md.com
单位：左学兰(湖北医科大学附属第二医院血液科 武汉 430071)；陈飞(湖北医科大学附属第二医院血液科 武汉 430071)；朱育樟(湖北医科大学校医院 武汉430071)；曾宪昌(湖北医科大学附属第二医院血液科 武汉 430071)
关键词：
医学新知杂志000227 收集我院自1988年12月～1998年10月记载完整可供分析的自身免疫性溶血性贫血(AIHA)30例，现就临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 AIHA按文献标准诊断[1]：①近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接Coombs试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可诊断为温抗体型自身免疫性溶血；②如Coombs试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素治疗或切脾有效，排除其他溶血性贫血。本文30例均为温抗体型AIHA，其中检查Coombs试验15例，9例Coombs试验阳性，6例Coombs试验阴性，均符合以上诊断条件；其余15例未检查Coombs试验，根据临床表现及治疗效果诊断为温抗体型AIHA。
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1.2 一般资料 男6例，女24例，男∶女=1∶4，年龄范围14～65岁，平均发病年龄为34.7岁，中位年龄为36岁。起病时间小于3个月者14例，4～6个月者5例，7～12个月者3例，大于12个月者8例。从就诊至诊断的时间15日之内者10例，1月内者7例，大于1个月者13例。
1.3 病因 30例均为温抗体型，4例(13%)为Evans综合征。病因明确者12例(14%)，其中感染3例，妊娠及产后各1例，桥本氏病1例，慢性活动性肝炎1例，急性淋巴细胞性白血病(ALL)1例，结缔组织疾病4例(13%)，包括系统性红斑狼疮(SLE)2例，混合性结缔组织病1例，类风湿性关节炎1例。另18例病因不明。
1.4 症状及体征 主要症状为贫血(100%)、头晕、心悸(80%)、黄疸(53%)、发热(40%)、出血(7%)、肝肿大(43%)及脾肿大(47%)，其中3例为巨脾。
1.5 实验室检查 见表1。
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表1 实验室各项检查结果 检查项目
检查
例数
阳性数
阳性率
(%)
RBC<3×1012/L
30
29
96.60
Hb<80 g/L
30
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29
96.60
Ret>5%
30
27
90.00
WBC<4×109/L
30
2
6.67
BPC<80×109/L
30
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6
20.00
外周血有核红细胞>1%
18
8
44.44
骨髓幼红细胞>30%
20
18
90.00
总胆红素(T-Bil)>17.1 μmol/L
20
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80.00
直接但红素(D-Bil)>13.5 μmol/L
20
13
65.00
ALT>46 U/L
21
1
4.76
尿胆原(+)
19
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47.36
Coombs test(+)
15
9
60.00
ESR>100 mm/1 h
14
8
57.14
IgG↑(g/L)
9
4
44.44
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IgA↑(g/L)
9
0
0.00
IgM↑(g/L)
9
1
11.11
C3↓(g/L)
7
1
14.29
C4↓(g/L)
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5
2
40.00
1.6 治疗与转归 30例患者均首选糖皮质激素，25例应用强的松，剂量30～60 mg/d，5例先用地塞米松10～25 mg/d，后改为强的松。1例ALL合并AIHA的患者给予强的松每日40 mg治疗，2周后治疗效果明显。绝大部分患者在治疗后1周内溶血症状缓解，近期疗效(治疗1个月后)为：显效30%(9/30)，好转60%(18/30)，有效率为90%(27/30)，无效率10%(3/30)。3例无效者，1例给予大剂量静脉注射丙种球蛋白(IVIG)10 g，每日1次，共3 d，2周内治疗效果明显，直至痊愈；1例给予6-巯嘌呤(6-Mp)100 mg/日，治疗2个月，病情好转；另1例用昆明酸海棠，每次2片，每日3次，共用3个月无效。2例行脾切除术，8例行输血治疗，1例发生严重溶血反应。无效病例中1例死于股静脉栓塞。
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2 讨论
2.1 病因及发病机制 AIHA按病因可分为原发性和继发性两类，继发性病因呈逐年增加的趋势，占AIHA的50%左右，多继发于自身免疫性疾病、血液或淋巴系恶性肿瘤和感染性疾病[2]。本组继发性AIHA占40%，另有13%为Evans综合证。在继发性病因中，结缔组织疾病占13%。1例患者贫血、出血4年，多次诊断为免疫性血小板减少性紫癜(ITP)和营养性贫血，在病程第4年诊断为Evans综合证，经激素治疗好转，在病程的第8年，除贫血、出血外，因四肢关节疼痛、雷诺氏现象、皮下小结节及牙齿脱落再次入院，检查ESR增快，RF、ANA、抗ds-DNA均阳性，皮肤活检阳性，诊断为混合性结缔组织病。另1例SLE1年前诊断为AIHA，后因浮肿、蛋白尿就诊，多次找LE细胞(+)确诊为SLE。AIHA与结缔组织疾病有着共同的免疫学基础，这类疾病的早期表现可以血液学异常为首发表现或两病相伴发生，易于误诊。对合并AIHA的年轻女性，应警惕这类疾病的可能，长期跟踪随访和进行反复的实验室检查是非常重要的。AIHA的发病机制尚未阐明，近年来认为免疫功能失调在其发病中起着重要的作用[3]。本文结缔组织疾病导致AIHA的机制可能是由于病毒感染和免疫异常，导致自身抗体滴度增加。继发于ALL的AIHA是由于化疗后的继发性免疫缺陷，使机体失去免疫监视功能，无法识别自身细胞，有利于自身抗体的产生。本组的免疫学指标检测发现抗体增高，补体下降，可佐证免疫功能紊乱在AIHA发病中的作用。
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2.2 治疗 糖皮质激素是治疗本病的首选药物，其作用机制为：①抗体合成减少；②改变抗体的亲和力；③改变抗体结合红细胞的清除[2]。本组30例均用糖皮质激素治疗，25例应用强的松口服，5例给予地塞米松10～25 mg/d静滴，溶血症状在1周内得到控制，2～3周病情明显好转，近期有效率达90%。有2例患者初始强的松剂量偏小，为30 mg/d，治疗3周后疗效欠佳，因此，对AIHA的患者初始给药剂量最好为1 mg/kg/d，疗程至少3个月，以小剂量维持半年至1年，避免激素减量过大、过快或骤然停药，以防反跳。
对部分经糖皮质激素治疗无效病例或需要较大剂量的强的松(>10 mg/d)长期维持的病例可考虑脾切除，其疗效约60%。本组2例行脾切除治疗，2例有效。若患者不能行脾切除时，可行脾区照射(2 000 cGy分次照射)。
对于糖皮质激素或/和脾切除无效的病例，可行免疫抑制剂治疗。本组2例强的松治疗无效者分别加用6-MP和昆明酸海棠，1例好转，另1例无效。1例患者经30 mg/d强的松治疗好转，但二次在上呼吸道病毒感染后病情加重，于第二次反复时在应用强的松的基础上，给于IVIG，取得暂时缓解。以往资料显示，IVIG仅用于急性溶血未能控制的AIHA，作短暂缓解的支持治疗[2]，本例患者说明IVIG与强的松有协同作用。另外，新一代的免疫抑制剂环孢菌素A(CyA)也用于AIHA的治疗，CyA抑制辅助T细胞，抑制抗体产生[4]，可在其它药物无效时试用。晚近报道，达那唑(DNZ)在治疗AIHA上取得较大进展，有效率达60%～86.8%[2,5]。
, 百拇医药
AIHA患者应尽量避免输血以免加重溶血，必要时可输洗涤红细胞。Jefferies[6]报道AIHA患者ABO、Rh血型难定，可发生严重的溶血反应。本组有26.7%(8/30)患者行输血治疗，1例在第二次输血时出现严重的输血反应，经大剂量激素治疗好转，其发生可能与血型误定或者血液中存在具有血型抗原的自身抗体。对AIHA患者应严格掌握输血适应证，仔细检查血型，控制输血量和血液品种，输血时加大激素用量，控制输血速度，密切观察有无溶血加重情况以便于急救。
参考文献
1，张之南主编.血液病诊断及疗效标准.天津:天津科学技术出版社,1991.101
2，徐世荣.自身免疫性溶血性贫血.中国实用内科杂志,1996,16(9):517
3，丁训杰,沈 迪,林宝爵等主编.实用血液学.上海:上海医科大学出版社,1992.85
, 百拇医药
4，Hershki C,Sonnenblick M, Ashkenazl J. Control of Steroid-resistant autoimmune haemolytic anemia by Cyclosporine. Br J Haematol,1990,76(3):436
5，周 柱,丁训杰.自身免疫性溶血性贫血治疗进展.中华血液学杂志,1992,13(10):551
6，Jefferies L C. Transfusion therapy in autoimmune hemolytic anemia:Hematol/Oncol N Am Clin,1994,8(6):1 087
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