腹膜间皮瘤的超声诊断
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作者：徐 光 姜玉新*戴 晴*李敬府*傅先水 彭 禹
单位：北京医院 北京医科大学第五临床医院， 北京 100730
关键词：间皮瘤；腹膜；超声检查
腹膜间皮瘤的超声诊断
摘要 目的 探讨腹膜间皮瘤的超声声像图特征及其声像图表现与大体病理改变的关系。方法 总结14例腹膜间皮瘤的超声检查结果，并将其声像图表现与大体病理改变相对照。结果 腹膜间皮瘤的超声声像图表现为腹膜呈片状增厚2例，腹膜不规则结节样肿块1例，网膜呈“饼样”增厚5例，盆腔肿块8例(其中2例合并有腹部肿块)，下腹部肿块1例，肠管粘连1例，腹水13例。 结论 当超声检查发现腹膜呈片状增厚或不规则结节样肿块时，应考虑该病的可能性。此外，超声引导下穿刺病理学检查有助于术前明确诊断
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中图号 R735.504
腹膜间皮瘤是原发于腹膜间皮细胞的肿瘤，非常少见。此病起病隐匿，临床表现无特异性，易误诊为结核性腹膜炎或腹部其它恶性肿瘤[1]。本文总结14例腹膜间皮瘤的超声检查结果，并与其大体病理改变及文献报道进行比较，对其声像图特点进行探讨。
1 资料和方法
1983年12月～1996年12月，经北京协和医院超声检查及病理证实的腹膜间皮瘤14例，其中2例行超声引导下穿刺活检。男4例，女10例；年龄26～67岁，平均48岁。所有患者均无明确的石棉接触史。临床表现腹痛9例，腹胀10例。10例女性患者妇科检查7例盆腔触及大小不等的囊实性包块，其中2例同时有腹部包块；另外3例仅在子宫直肠窝触及大小不等的结节。4例男性患者中3例腹部触及包块，其中1例有盆腔包块，另1例未触及包块。腹水征阳性12例。
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使用仪器为Toshiba 55A, RT 4600 及Aloka SSD256型等实时超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。常规空腹检查腹部，疑及盆腔病变者充盈膀胱后检查盆腔，观察各脏器大小形态，有无占位性病变，注意占位性病变的位置、大小、形态、回声特点及与邻近脏器的关系，腹水有无及多少。超声引导下穿刺活检使用Toshiba 50A型超声诊断仪，3.5 MHz线阵穿刺探头，选用18 G组织活检针及21 G穿刺针，对病变的不同部位分别穿刺，获取标本做细胞学及组织学病理检查。
2 结果
超声声像图表现 超声检查发现2例腹膜呈大片状低回声区，厚度1～5 cm(图1)。另1例在右肝与膈肌间可见6.3 cm×5.0 cm×5.5 cm不规则强回声包块，呼吸运动时与肝有分界，但与膈肌同步运动。5例网膜呈“饼样”增厚、僵硬，呈强回声或混合回声区，介于肠管与腹壁之间，范围广泛(图2)，其中1例与前腹壁有粘连。8例发现盆腔占位性病变，其中7例女性患者在子宫周围有4.4 cm×4.4 cm×3.8 cm～14 cm×12 cm×10 cm回声不均匀的囊实性或实性包块，边界不规则，探查不到正常卵巢，其中2例同时在腹部探查到6.8 cm×5.3 cm×5.1 cm和9.8 cm×8.0 cm×6.0 cm实性和囊实性肿块。1例在下腹部探查到4.0 cm×3.6 cm×4.0 cm实性肿块。上述腹部肿块与肝、胆、胰、脾、肾无关，但与胃肠道关系密切。1例男性患者在直肠与膀胱之间探及形态不规则5.3 cm×4.7 cm×4.4 cm中等回声区，结合肛诊扫查发现肿物较固定。1例肠蠕动减弱，管腔增宽，管壁增厚。腹水13例，其中大量腹水10例，中等量腹水2例，少量腹水1例。由于腹水的存在，上述声像图表现较清晰。1例肝脏有4.0 cm×4.3 cm×4.5 cm强回声区，周边有晕环。所有患者腹膜后腹主动脉周围均未探及肿大淋巴结。
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图 1 下腹部横切与纵切扫查显示增厚的腹膜呈大片状低回声区
Fig 1 Transverse and longitudinal scan at lower abdomen shows sheetlike peritoneum thickened 2.0 cm with hypoecho
图 2 右中腹部纵切扫查可见网膜呈“饼样”增厚，位于腹壁与肠管之间
Fig 2 Longitudinal scan at right abdomen shows “cakelike omentum” between abdominal wall and intestines
超声引导下穿刺活检结果 2例患者术前曾做超声引导下穿刺活检。1例网膜呈“饼样”增厚伴大量腹水者，用18 G组织活检针及21 G穿刺针分别对网膜不同部位进行穿刺活检，涂片细胞学检查可见间皮细胞，组织病理学检查为腹膜间皮瘤。另1例有盆腔包块、网膜呈“饼样”增厚伴大量腹水者，用21 G穿刺针分别对盆腔及网膜病变穿刺活检，涂片细胞学检查可见间皮细胞。
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大体病理所见 14例患者中1例行腹腔镜检查，13例行剖腹探查，其中3例行尸检。术中及大体病理见腹膜、网膜、肠系膜、盆腔及腹腔脏器表面广泛分布着从数毫米至数厘米的灰白色瘤结节，1例在肝与膈肌之间可见一5 cm×6 cm不规则形态的瘤结节，与膈肌腹膜相连；有的患者盆壁及腹壁腹膜呈大片状增厚，似一层白色假膜；网膜有不同程度增厚，多数覆盖于肠襻表面，有的则与腹壁或肠管粘连呈团状；多数患者肠管表面及肠系膜受累，有的粘连成团，1例伴有肠梗阻；盆腔脏器表面及韧带组织广泛受累，4例严重者将子宫附件等脏器包埋其中，形成盆腔封闭。13例可见血性或草黄色腹水。2例于腹膜后及盆腔发现受侵的淋巴结。
3 讨论
腹膜间皮瘤的发生常与石棉接触有关的看法在国外一些文献报道中得以证实[2～4]，但国内文献报道及本组患者均无明确石棉接触史[1，5，6]。然Hillerdal[7]报道本病的发生还与放射性物质、病毒、遗传易感性及慢性炎症刺激等有关。腹膜间皮瘤的主要临床症状及体征为腹痛、腹胀、腹水征阳性、腹部及盆腔触及包块等。其主要病理特点为腹膜呈大片状增厚及大小不等不规则结节样肿块，网膜不同程度增厚，腹腔及盆腔形成大小不等包块，肠系膜增厚，肠管壁受累，严重者形成肠粘连梗阻，腹水，晚期可有血行及淋巴结转移。
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超声检查可显示腹膜间皮瘤的大体病理改变。笔者分析总结国内外报道的36例和本文14例腹膜间皮瘤的超声声像图表现，发现超声对腹膜呈大片状增厚及大小不等不规则结节样肿块显示率较高，有的报道高达100%[2，4，5]。而本组超声显示率仅为21.4%，其可能原因是初期检查者对该病认识不足，观察不够细致所致。Yeh[4]指出，由于该病为腹膜原发性肿瘤，如果其沿腹膜生长蔓延，则形成大片状肿块；如果肿瘤局限在腹膜某处生长，则形成不规则肿块，与转移性肿瘤有所不同，后者多呈圆形或椭圆形肿块。因此，腹膜呈大片状增厚及大小不等不规则结节样肿块为超声诊断本病的主要声像图特点。网膜位于腹壁与肠襻之间，当受侵增厚时，超声检查可根据其位置及形态提示而诊断。然当网膜增厚并与肠管等粘连成团时，则很难辨认。本组5例(35.7%)显示网膜呈“饼样”增厚，与文献[2～6]报道相近。
本组10例女性患者中7例表现为盆腔肿块，其中2例伴有腹部包块，这在以往超声检查腹膜间皮瘤的文献中尚未见报道[2～6]。卵巢癌超声也表现为回声不均匀，形态不规则的实性或囊实性肿物，亦常伴有腹水[8]，与本组患者所见盆腔包块声像图极为相似，较难鉴别。1例伴腹部包块者，其肿物与胃肠道关系密切，声像图上很难与胃肠道肿瘤区别。因此，笔者认为在盆腹腔探查发现包块时，应仔细观察腹膜、肠系膜等有无病变。
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该病腹水发生率较高，文献报道平均为83.3%，本组为92.9%。有作者认为该病虽然病变范围广泛，但腹水以少量为主；而转移性肿瘤则多为大量腹水[2，3]。本组患者虽以大量腹水为主，与某些报道一致[1，4，6]，但2例腹膜及网膜广泛受侵者其超声检查和术中所见1例无腹水，1例为少量腹水。提示对于腹部病变广泛而腹水较少者，仍应考虑本病的可能。
腹膜间皮瘤主要沿腹膜葡匐样生长，很少直接侵入脏器内部，但可经血行及淋巴结转移，常见为肝及淋巴结转移。本组发现1例(7.1%)肝转移。另外，手术病理发现2例有腹膜后及盆腔内淋巴结转移，但超声检查均未发现，这可能是由于其病变较小并与周围病变广泛粘连等原因所致。
综上，超声检查可显示腹膜间皮瘤的主要病理特点，特别是腹膜呈大片状增厚及大小不等不规则结节样肿块形成时，提示该病诊断的可能。而当有网膜“饼样”增厚，腹腔及盆腔大小不等、不规则包块，肠系膜增厚，肠管壁增厚，腹水等声像图表现，尤其是病变广泛时，应提高对该病的警惕性，仔细观察腹膜有否病变及排除其它部位原发性肿瘤。超声引导下细针穿刺病理学检查有助于术前明确诊断。
, 百拇医药
*中国医学科学院 中国协和医科大学协和医院，北京100730
*PUMC Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100730
参 考 文 献
1 赵亚钢.腹膜恶性间皮瘤的诊断.肿瘤，1997，17(2)：109～110
2 Akhan O, Kalyoncu F, Ozmen MN, et al. Peritoneal mesothelioma:sonographic findings in nine cases. Abdom Imaging, 1993, 18:280～282
3 Reuter K, Raptopoulos V, Reale F, et al. Diagnosis of peritoneal mesothelioma:computed tomography, sonography, and fine-needle aspiration biopsy. AJR, 1983, 140 (6):1189～1194
, http://www.100md.com
4 Yeh HC, Chahinian AP. Ultrasonography and computed tomography of peritoneal mesothelioma. Radiology, 1980, 135(6):705～712
5 黄渊金，郑宗英，童卫华，等.腹膜间皮瘤超声声像图诊断的探讨.中国超声医学杂志，1996，12(8)：64～65
6 周曾芬，向沙莉.超声诊断原发性腹膜恶性间皮瘤5例.新消化病学杂志，1995，3(2)：105～106
7 Hillerdal G. Malignant mesothelioma 1982: review of 4710 published cases. Br J Dis Chest, 1983, 77:321～343
8 张浩清，李 力，李 菲，等.125例绝经后妇女卵巢肿瘤的超声诊断与病理结果对照分析.中国超声医学杂志，1994，10(3)：25～27
, 百拇医药
Ultrasonographic Diagnosis of Peritoneal Mesothelioma
Xu Guang Jiang Yuxin Dai Qing Li Jingfu Fu Xianshui, et al
(Beijing Hospital, Beijing 100730)
Objective To investigate the sonographic features of peritoneal mesothelioma and its relationship with the gross pathology. Methods The ultrasonographic results of 14 cases with peritoneal mesothelioma were summarized, the sonographic featuers were compared with the gross pathology. Results With ultrasound examination a sheetlike mass was seen in two patients and a localized irregular mass was seen in one. Involvement of “cakelike omentum” was present in five. Pelvic mass was seen in eight and two were also with abdominal mass; one presented abdominal mass only. Bowel adhesion was found in one. Ascites was presented in all patients except one. Conclusions It is possible for ultrasonography to suggest the diagnosis of peritoneal mesothelioma, when the sheetlike or irregular mass of peritoneum was founded. Ultrasound guided biopsy was helpful in diagnosis of peritoneal mesothelioma before operation.
Key words mesothelioma; peritoneal; ultrasound
(1998-01-15 收稿), http://www.100md.com(徐 光 姜玉新*戴 晴*李敬府*傅先水 彭 禹)
单位：北京医院 北京医科大学第五临床医院， 北京 100730
关键词：间皮瘤；腹膜；超声检查
腹膜间皮瘤的超声诊断
摘要 目的 探讨腹膜间皮瘤的超声声像图特征及其声像图表现与大体病理改变的关系。方法 总结14例腹膜间皮瘤的超声检查结果，并将其声像图表现与大体病理改变相对照。结果 腹膜间皮瘤的超声声像图表现为腹膜呈片状增厚2例，腹膜不规则结节样肿块1例，网膜呈“饼样”增厚5例，盆腔肿块8例(其中2例合并有腹部肿块)，下腹部肿块1例，肠管粘连1例，腹水13例。 结论 当超声检查发现腹膜呈片状增厚或不规则结节样肿块时，应考虑该病的可能性。此外，超声引导下穿刺病理学检查有助于术前明确诊断
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腹膜间皮瘤是原发于腹膜间皮细胞的肿瘤，非常少见。此病起病隐匿，临床表现无特异性，易误诊为结核性腹膜炎或腹部其它恶性肿瘤[1]。本文总结14例腹膜间皮瘤的超声检查结果，并与其大体病理改变及文献报道进行比较，对其声像图特点进行探讨。
1 资料和方法
1983年12月～1996年12月，经北京协和医院超声检查及病理证实的腹膜间皮瘤14例，其中2例行超声引导下穿刺活检。男4例，女10例；年龄26～67岁，平均48岁。所有患者均无明确的石棉接触史。临床表现腹痛9例，腹胀10例。10例女性患者妇科检查7例盆腔触及大小不等的囊实性包块，其中2例同时有腹部包块；另外3例仅在子宫直肠窝触及大小不等的结节。4例男性患者中3例腹部触及包块，其中1例有盆腔包块，另1例未触及包块。腹水征阳性12例。
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使用仪器为Toshiba 55A, RT 4600 及Aloka SSD256型等实时超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。常规空腹检查腹部，疑及盆腔病变者充盈膀胱后检查盆腔，观察各脏器大小形态，有无占位性病变，注意占位性病变的位置、大小、形态、回声特点及与邻近脏器的关系，腹水有无及多少。超声引导下穿刺活检使用Toshiba 50A型超声诊断仪，3.5 MHz线阵穿刺探头，选用18 G组织活检针及21 G穿刺针，对病变的不同部位分别穿刺，获取标本做细胞学及组织学病理检查。
2 结果
超声声像图表现 超声检查发现2例腹膜呈大片状低回声区，厚度1～5 cm(图1)。另1例在右肝与膈肌间可见6.3 cm×5.0 cm×5.5 cm不规则强回声包块，呼吸运动时与肝有分界，但与膈肌同步运动。5例网膜呈“饼样”增厚、僵硬，呈强回声或混合回声区，介于肠管与腹壁之间，范围广泛(图2)，其中1例与前腹壁有粘连。8例发现盆腔占位性病变，其中7例女性患者在子宫周围有4.4 cm×4.4 cm×3.8 cm～14 cm×12 cm×10 cm回声不均匀的囊实性或实性包块，边界不规则，探查不到正常卵巢，其中2例同时在腹部探查到6.8 cm×5.3 cm×5.1 cm和9.8 cm×8.0 cm×6.0 cm实性和囊实性肿块。1例在下腹部探查到4.0 cm×3.6 cm×4.0 cm实性肿块。上述腹部肿块与肝、胆、胰、脾、肾无关，但与胃肠道关系密切。1例男性患者在直肠与膀胱之间探及形态不规则5.3 cm×4.7 cm×4.4 cm中等回声区，结合肛诊扫查发现肿物较固定。1例肠蠕动减弱，管腔增宽，管壁增厚。腹水13例，其中大量腹水10例，中等量腹水2例，少量腹水1例。由于腹水的存在，上述声像图表现较清晰。1例肝脏有4.0 cm×4.3 cm×4.5 cm强回声区，周边有晕环。所有患者腹膜后腹主动脉周围均未探及肿大淋巴结。
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图 1 下腹部横切与纵切扫查显示增厚的腹膜呈大片状低回声区
Fig 1 Transverse and longitudinal scan at lower abdomen shows sheetlike peritoneum thickened 2.0 cm with hypoecho
图 2 右中腹部纵切扫查可见网膜呈“饼样”增厚，位于腹壁与肠管之间
Fig 2 Longitudinal scan at right abdomen shows “cakelike omentum” between abdominal wall and intestines
超声引导下穿刺活检结果 2例患者术前曾做超声引导下穿刺活检。1例网膜呈“饼样”增厚伴大量腹水者，用18 G组织活检针及21 G穿刺针分别对网膜不同部位进行穿刺活检，涂片细胞学检查可见间皮细胞，组织病理学检查为腹膜间皮瘤。另1例有盆腔包块、网膜呈“饼样”增厚伴大量腹水者，用21 G穿刺针分别对盆腔及网膜病变穿刺活检，涂片细胞学检查可见间皮细胞。
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大体病理所见 14例患者中1例行腹腔镜检查，13例行剖腹探查，其中3例行尸检。术中及大体病理见腹膜、网膜、肠系膜、盆腔及腹腔脏器表面广泛分布着从数毫米至数厘米的灰白色瘤结节，1例在肝与膈肌之间可见一5 cm×6 cm不规则形态的瘤结节，与膈肌腹膜相连；有的患者盆壁及腹壁腹膜呈大片状增厚，似一层白色假膜；网膜有不同程度增厚，多数覆盖于肠襻表面，有的则与腹壁或肠管粘连呈团状；多数患者肠管表面及肠系膜受累，有的粘连成团，1例伴有肠梗阻；盆腔脏器表面及韧带组织广泛受累，4例严重者将子宫附件等脏器包埋其中，形成盆腔封闭。13例可见血性或草黄色腹水。2例于腹膜后及盆腔发现受侵的淋巴结。
3 讨论
腹膜间皮瘤的发生常与石棉接触有关的看法在国外一些文献报道中得以证实[2～4]，但国内文献报道及本组患者均无明确石棉接触史[1，5，6]。然Hillerdal[7]报道本病的发生还与放射性物质、病毒、遗传易感性及慢性炎症刺激等有关。腹膜间皮瘤的主要临床症状及体征为腹痛、腹胀、腹水征阳性、腹部及盆腔触及包块等。其主要病理特点为腹膜呈大片状增厚及大小不等不规则结节样肿块，网膜不同程度增厚，腹腔及盆腔形成大小不等包块，肠系膜增厚，肠管壁受累，严重者形成肠粘连梗阻，腹水，晚期可有血行及淋巴结转移。
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超声检查可显示腹膜间皮瘤的大体病理改变。笔者分析总结国内外报道的36例和本文14例腹膜间皮瘤的超声声像图表现，发现超声对腹膜呈大片状增厚及大小不等不规则结节样肿块显示率较高，有的报道高达100%[2，4，5]。而本组超声显示率仅为21.4%，其可能原因是初期检查者对该病认识不足，观察不够细致所致。Yeh[4]指出，由于该病为腹膜原发性肿瘤，如果其沿腹膜生长蔓延，则形成大片状肿块；如果肿瘤局限在腹膜某处生长，则形成不规则肿块，与转移性肿瘤有所不同，后者多呈圆形或椭圆形肿块。因此，腹膜呈大片状增厚及大小不等不规则结节样肿块为超声诊断本病的主要声像图特点。网膜位于腹壁与肠襻之间，当受侵增厚时，超声检查可根据其位置及形态提示而诊断。然当网膜增厚并与肠管等粘连成团时，则很难辨认。本组5例(35.7%)显示网膜呈“饼样”增厚，与文献[2～6]报道相近。
本组10例女性患者中7例表现为盆腔肿块，其中2例伴有腹部包块，这在以往超声检查腹膜间皮瘤的文献中尚未见报道[2～6]。卵巢癌超声也表现为回声不均匀，形态不规则的实性或囊实性肿物，亦常伴有腹水[8]，与本组患者所见盆腔包块声像图极为相似，较难鉴别。1例伴腹部包块者，其肿物与胃肠道关系密切，声像图上很难与胃肠道肿瘤区别。因此，笔者认为在盆腹腔探查发现包块时，应仔细观察腹膜、肠系膜等有无病变。
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该病腹水发生率较高，文献报道平均为83.3%，本组为92.9%。有作者认为该病虽然病变范围广泛，但腹水以少量为主；而转移性肿瘤则多为大量腹水[2，3]。本组患者虽以大量腹水为主，与某些报道一致[1，4，6]，但2例腹膜及网膜广泛受侵者其超声检查和术中所见1例无腹水，1例为少量腹水。提示对于腹部病变广泛而腹水较少者，仍应考虑本病的可能。
腹膜间皮瘤主要沿腹膜葡匐样生长，很少直接侵入脏器内部，但可经血行及淋巴结转移，常见为肝及淋巴结转移。本组发现1例(7.1%)肝转移。另外，手术病理发现2例有腹膜后及盆腔内淋巴结转移，但超声检查均未发现，这可能是由于其病变较小并与周围病变广泛粘连等原因所致。
综上，超声检查可显示腹膜间皮瘤的主要病理特点，特别是腹膜呈大片状增厚及大小不等不规则结节样肿块形成时，提示该病诊断的可能。而当有网膜“饼样”增厚，腹腔及盆腔大小不等、不规则包块，肠系膜增厚，肠管壁增厚，腹水等声像图表现，尤其是病变广泛时，应提高对该病的警惕性，仔细观察腹膜有否病变及排除其它部位原发性肿瘤。超声引导下细针穿刺病理学检查有助于术前明确诊断。
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*中国医学科学院 中国协和医科大学协和医院，北京100730
*PUMC Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100730
参 考 文 献
1 赵亚钢.腹膜恶性间皮瘤的诊断.肿瘤，1997，17(2)：109～110
2 Akhan O, Kalyoncu F, Ozmen MN, et al. Peritoneal mesothelioma:sonographic findings in nine cases. Abdom Imaging, 1993, 18:280～282
3 Reuter K, Raptopoulos V, Reale F, et al. Diagnosis of peritoneal mesothelioma:computed tomography, sonography, and fine-needle aspiration biopsy. AJR, 1983, 140 (6):1189～1194
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4 Yeh HC, Chahinian AP. Ultrasonography and computed tomography of peritoneal mesothelioma. Radiology, 1980, 135(6):705～712
5 黄渊金，郑宗英，童卫华，等.腹膜间皮瘤超声声像图诊断的探讨.中国超声医学杂志，1996，12(8)：64～65
6 周曾芬，向沙莉.超声诊断原发性腹膜恶性间皮瘤5例.新消化病学杂志，1995，3(2)：105～106
7 Hillerdal G. Malignant mesothelioma 1982: review of 4710 published cases. Br J Dis Chest, 1983, 77:321～343
8 张浩清，李 力，李 菲，等.125例绝经后妇女卵巢肿瘤的超声诊断与病理结果对照分析.中国超声医学杂志，1994，10(3)：25～27
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Ultrasonographic Diagnosis of Peritoneal Mesothelioma
Xu Guang Jiang Yuxin Dai Qing Li Jingfu Fu Xianshui, et al
(Beijing Hospital, Beijing 100730)
Objective To investigate the sonographic features of peritoneal mesothelioma and its relationship with the gross pathology. Methods The ultrasonographic results of 14 cases with peritoneal mesothelioma were summarized, the sonographic featuers were compared with the gross pathology. Results With ultrasound examination a sheetlike mass was seen in two patients and a localized irregular mass was seen in one. Involvement of “cakelike omentum” was present in five. Pelvic mass was seen in eight and two were also with abdominal mass; one presented abdominal mass only. Bowel adhesion was found in one. Ascites was presented in all patients except one. Conclusions It is possible for ultrasonography to suggest the diagnosis of peritoneal mesothelioma, when the sheetlike or irregular mass of peritoneum was founded. Ultrasound guided biopsy was helpful in diagnosis of peritoneal mesothelioma before operation.
Key words mesothelioma; peritoneal; ultrasound
(1998-01-15 收稿), http://www.100md.com(徐 光 姜玉新*戴 晴*李敬府*傅先水 彭 禹)