肺癌误诊为结核性胸膜炎1例
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作者：孙振山 于茂月 钱秋云
单位：孙振山(济南军区司令部门诊部 山东济南250001)；于茂月(山东省委机关医院)；钱秋云(济南牙膏厂职工医院)
关键词：
山东医药001668 患者女，70岁，患者因腹胀、纳差半年余，伴胸闷、憋气4天入院。患者无咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛，无发烧，只表现有进行性消瘦。入院后胸片示两肺胸腔积液。胸部CT示双侧胸腔积液(双肺下叶)，肺被动不张。入院诊断：胸腔积液，慢性胃炎，冠心病。查体：全身表浅淋巴结均未触及，双肺未闻及干湿性罗音。血常规各项指标均在正常范围，血沉50mm/h。结合病史，患者于50年前曾患过肺结核，肺部已经形成结核钙化灶。近期其丈夫患肺结核处于活动期，正在行抗结核正规化治疗。因而高度疑诊为“结核性胸膜炎”。给患者行痰培养+药敏，未见致病菌生长。多次痰涂片找结核菌及癌细胞，均为阴性。在给予支持、抗感染等综合治疗后，行胸腔诊断性穿刺。抽取积液700ml，为淡黄色胸水，常规显示：李凡他试验(+)，白细胞计数272/mm3，白细胞分类：中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22，蛋白含量2.9%，pH值8。未查到结核菌及癌细胞。分析其胸水的性质，介于漏出液及渗出液之间，考虑老年性结核病临床表现的多样性，诊断较为困难。故而给予抗结核诊断性治疗。抗结核治疗方案为利福平0.45，每日1次口服，异烟肼0.3，地塞米松5mg，静滴，链霉素0.75肌注，每日1次。多次胸膜腔注射异烟肼0.3，地塞米松5mg，丁胺卡那0.4。期间共抽取胸水5次(700ml+720ml+900ml+1200ml+1320ml)胸水的性状均无改变，至此病程已有2月余。胸水未见减少，抗痨治疗无效。在第5次大量的取胸水后复查，正侧位胸片加体层摄片，确诊为中心性肺癌(右侧)，给予化疗。
讨论：本患者临床 症状、体征、实验室检查均不典型。胸水液平一直持续在第5肋间(锁骨中线)，以右侧为重。多次抽取胸水后，液平仍很快再恢复到第5肋间，但没有再继续增长的趋势。因其有结核病密切接触史，并且多次痰涂片，胸水脱落细胞检查均未发现有癌细胞。胸水的颜色一直为淡黄色。因胸水遮盖胸片及肺CT均未见癌肿块，故而一直诊为结核性胸膜炎，给予抗结核治疗，造成误诊。参照高等院校教材《内科学》第四版，胸水的pH值<7.3，诊为结核性胸水；pH值>7.3，诊为急性胰腺炎伴胸水；pH值<7，诊为脓胸、结缔组织病及食管破裂伴发的胸腔积液；pH值>7.4，诊为癌性胸水的可能。 胸水常规其性质，如果介于漏出液及渗出液之间，也应考虑肺癌。
本 病例应该吸取的教训是：不容易明确诊断的胸腔积液，不能单一依靠胸水的颜色、胸水的脱落细胞学检查及结核病的密切接触，就做出结核性胸膜炎的诊断。应侧重于胸水的pH值、胸水的性质，作为重要的诊断指标。结合患者的血沉、胸水增长的速度及数量、抗结核治疗的情况，可早期做出明确诊断。
2000-08-06 收稿, 百拇医药
单位：孙振山(济南军区司令部门诊部 山东济南250001)；于茂月(山东省委机关医院)；钱秋云(济南牙膏厂职工医院)
关键词：
山东医药001668 患者女，70岁，患者因腹胀、纳差半年余，伴胸闷、憋气4天入院。患者无咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛，无发烧，只表现有进行性消瘦。入院后胸片示两肺胸腔积液。胸部CT示双侧胸腔积液(双肺下叶)，肺被动不张。入院诊断：胸腔积液，慢性胃炎，冠心病。查体：全身表浅淋巴结均未触及，双肺未闻及干湿性罗音。血常规各项指标均在正常范围，血沉50mm/h。结合病史，患者于50年前曾患过肺结核，肺部已经形成结核钙化灶。近期其丈夫患肺结核处于活动期，正在行抗结核正规化治疗。因而高度疑诊为“结核性胸膜炎”。给患者行痰培养+药敏，未见致病菌生长。多次痰涂片找结核菌及癌细胞，均为阴性。在给予支持、抗感染等综合治疗后，行胸腔诊断性穿刺。抽取积液700ml，为淡黄色胸水，常规显示：李凡他试验(+)，白细胞计数272/mm3，白细胞分类：中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22，蛋白含量2.9%，pH值8。未查到结核菌及癌细胞。分析其胸水的性质，介于漏出液及渗出液之间，考虑老年性结核病临床表现的多样性，诊断较为困难。故而给予抗结核诊断性治疗。抗结核治疗方案为利福平0.45，每日1次口服，异烟肼0.3，地塞米松5mg，静滴，链霉素0.75肌注，每日1次。多次胸膜腔注射异烟肼0.3，地塞米松5mg，丁胺卡那0.4。期间共抽取胸水5次(700ml+720ml+900ml+1200ml+1320ml)胸水的性状均无改变，至此病程已有2月余。胸水未见减少，抗痨治疗无效。在第5次大量的取胸水后复查，正侧位胸片加体层摄片，确诊为中心性肺癌(右侧)，给予化疗。
讨论：本患者临床 症状、体征、实验室检查均不典型。胸水液平一直持续在第5肋间(锁骨中线)，以右侧为重。多次抽取胸水后，液平仍很快再恢复到第5肋间，但没有再继续增长的趋势。因其有结核病密切接触史，并且多次痰涂片，胸水脱落细胞检查均未发现有癌细胞。胸水的颜色一直为淡黄色。因胸水遮盖胸片及肺CT均未见癌肿块，故而一直诊为结核性胸膜炎，给予抗结核治疗，造成误诊。参照高等院校教材《内科学》第四版，胸水的pH值<7.3，诊为结核性胸水；pH值>7.3，诊为急性胰腺炎伴胸水；pH值<7，诊为脓胸、结缔组织病及食管破裂伴发的胸腔积液；pH值>7.4，诊为癌性胸水的可能。 胸水常规其性质，如果介于漏出液及渗出液之间，也应考虑肺癌。
本 病例应该吸取的教训是：不容易明确诊断的胸腔积液，不能单一依靠胸水的颜色、胸水的脱落细胞学检查及结核病的密切接触，就做出结核性胸膜炎的诊断。应侧重于胸水的pH值、胸水的性质，作为重要的诊断指标。结合患者的血沉、胸水增长的速度及数量、抗结核治疗的情况，可早期做出明确诊断。
2000-08-06 收稿, 百拇医药