CT在骨与软组织肿瘤诊断中的应用
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作者：卢仁羿
单位：北京积水潭医院放射科 100035
关键词：
中华骨科杂志00zk03
CT机问世后，逐渐应用于骨与关节、软组织肿瘤的检查， 它具有很多的优点，能显示横断面解剖及其空间关系，同时显 示骨与软组织，且具有良好的分辨率，并可双侧显示有利于 对比，进行影像处理和重建，还可行增强检查等。CT的图像质 量好，诊断价值高而又是无创伤、无痛苦、无危险的诊断方法 ，是放射诊断领域中的重大突破，促进了医学影像诊断学的 发展。
一、概况
CT是以X线束从多个方向沿着体部某一选定体层层面进行照 射，测定透过的X线量，数字化后经过计算得出该体层层面组 织各个单位容积的吸收系数，然后重建图像的成像技术。
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(一)骨与软组织肿瘤CT检查方法
1.CT扫描前准备
骨与软组织肿瘤患者各具特点，在扫描前需了解患者的X线 平片及临床资料，以明确扫描要解决的问题，要做到每次扫 描都要有针对性，临床医生在填写CT扫描申请单时，不仅要清 楚地说明欲扫描的部位、范围，还需提出扫描欲达到的目的， 如良、恶性肿瘤的鉴别，测量肿瘤在骨内、髓内侵犯的范围 ，肢体测量以利于更换人工关节，术后残端有否复发，寻找多 发病灶等。
2.平扫与造影增强扫描
不用造影剂的扫描是平扫。四肢骨、骨盆的骨肿瘤多用横 断层面扫描，脊柱的骨肿瘤虽然亦是横断层面扫描，但需移动 机架倾斜一定的角度，以达到扫描线与椎体的横断面平行。 扫描时，根据病情采用仰卧或俯卧位，但以仰卧位居多，四肢 骨的CT扫描提倡双侧对称性扫描，有利于对细小病变的发现与 对比。
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扫描层厚依肿瘤的部位和大小选择，常用5～10mm，有时肿 瘤涉及范围很广，如髋部的转移瘤，瘤体向上可蔓延至盆腔及 臀部肌肉内，向下可延伸至大腿上中段，此时扫描层厚可加 大至15～20mm。当需要寻找1cm以下的骨样骨瘤的瘤巢时，扫描 层厚可减至2～3mm。骨肿瘤CT扫描宜采用骨窗与软组织窗，两 种窗宽、窗位以观察骨与软组织。
经血管注入一定量的水溶性碘造影剂后再行扫描的检查方 法称造影增强扫描或增强扫描。在疑有等密度的肿块时，为 提高病变组织同正常组织间的密度对比，显示在平扫时观察不 清的病变，尤其对软组织肿瘤和骨肿瘤的软组织肿块的分辨 ，和了解肿块本身的血供情况，常采用增强扫描。大多数血管 丰富的软组织肿瘤和骨肿瘤的肿块，增强后其密度对比均有 不同程度地提高，因而肿块的显示率提高，与周围组织形成对 比，有利于发现病灶，或更清楚地显示病灶范围和性质以及 与大血管间的关系。
(二)名词解释
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1.伪影
伪影是指在被扫描的物体中并不存在，而出现于图像中的 不同类型、不同形态的阴影。一类伪影由患者自主或不自主运 动所造成，如呼吸、心跳及不自主颤动等；另一类伪影与机 器本身性质有关，骨内金属针、异物均产生幅射状伪影，致术 后CT检查效果不佳。
2.CT值
CT值(CTNumber)是CT图像中各组织与X线衰减系数相当的对应值 。X线透过人体后，X线能量被吸收与减弱，各种组织对X线能 量吸收不同，计算机对X线从多个方向扫描所得的信息，计算 出各种组织每个单位容积的X线吸收系数，此吸收系数又称衰 减系数。为了计算与描述方便，发明者Hounsfield做了以水为零 的调整，把密度最低的空气与密度最高的致密骨之间的衰减系 数分别作为上、下界限进行分度，共划分为2000个单位，这样 就得出CT值。每一个单位称为1亨氏单位，符号为Hu。CT值所反 映的衰减系数，是以水为零的相对值。上界为骨的CT值+1000 Hu，下界为空气的CT值为-1000Hu，这样的分度包含了由致密度 最高的骨，到致密度最低的器官所含气体的CT值。常用的人体 组织CT值：骨、钙质为1000Hu，软组织为30～60Hu，水为0Hu， 脂肪为-70～-100Hu，空气为-1000Hu。 CT值并不代表绝对值，它反映的是不同组织的X线衰减系数， 是人为标定以水为零的相对值。同时此相对值又受管电压等多 方面因素的影响而不恒定。
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二、CT扫描诊断骨肿瘤的特点
CT图像可直接显示X线平片无法显示的器官和病变，除没有 解剖结构的重叠因素以外，还由于CT的密度分辨力高，因此病 变的检查率和准确率高[1]。
CT扫描对骨肿瘤的诊断较X线平片有其突出的优点，CT图像 能较平片更清楚、更早期的显示肿瘤对皮质骨、松质骨、髓腔 等部位的侵袭破坏，肿瘤对皮质骨破坏所形成的溶骨性低密 度区，向髓腔内侵入时形成的较高密度区，以及肿瘤突破皮质 形成肿瘤性软组织肿块等表现[1,2]。较X线平片更充分地显示 病变的解剖位置、范围及与邻近结构(肌肉、脏器、血管、神 经)之间的关系；由于密度分辨力高，又可进行窗宽、窗位的 调整，故可同时观察骨肿瘤在骨内侵犯和蔓延的范围及软组织 肿块外形轮廓。并应用计算机程序对肿瘤进行大小、CT值的测 量和分析。X线平片提示的肿瘤部位、范围有时欠确切，CT可 以随时根据需要调节扫描范围，扩大观察面，追踪病灶与远端 多发灶、转移灶。
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CT扫描对椎管内、外肿瘤的定位甚有帮助，CT横断面图像可 清楚地显示椎体后缘、椎弓、椎板的骨质破坏及其向椎管内 侵犯的形态。如有时可见到神经纤维瘤瘤体软组织肿块自椎间 孔穿出形成“哑铃”状的图像。CT横断面图像可清晰地显示常规X线片难以显示的髓腔内的病变。正常髓腔，CT值 测定为负值(-100～-120Hu)，当髓腔内有肿瘤侵犯时CT值超过 +15Hu。髓腔内、外肿瘤性骨样基质组织的CT值亦高于正常骨 髓，CT所具有的高分辨力利于早期检出髓腔内病变[3]。
在估计化、放疗后对骨肿瘤的治疗效果方面，CT检查有较X 线平片更多的优点，经CT可记录测量放、化疗前后，骨肿瘤软 组织肿块的变化，肿瘤内瘤骨、瘤软骨的多少及形态改变，骨 破坏的范围与边缘清晰度改变。
X线平片与CT图像一样都显示了正常组织与异常组织之间的 密度差别，所以CT图像的观察分析方法与X线平片相似。
, http://www.100md.com 骨肿瘤种类繁多而在不同部位及不同时期的CT表现不尽相同[4]，骨肿瘤CT图像的基本征象与X线平片的基本征象一致，但 CT图像对骨膜反应的显示不及X线平片，尤其在少量骨膜反应 时，横断面的CT图像有时不易显示出来。
当恶性骨肿瘤穿破皮质向周围侵润形成突出于皮质外的软 组织肿块或原发软组织肿瘤的CT图像中，软组织肿块的密度可 为低密度、等密度、稍高密度。含脂肪组织的脂肪瘤、脂肪粘 液瘤等呈明显的低密度，而多数的软组织肿瘤或骨肿瘤的软 组织肿块呈边缘不清的弥漫性肿胀或肿块，采用增强扫描方法 提高肿瘤同正常组织之间的密度差异，通过肿块有无强化和 强化的类型，对肿瘤作出进一步的判断[1,2]。注射造影剂后行 CT扫描，若肿瘤密度与造影前密度一样，CT值无明显差异称之 为无强化。反之,密度增高，CT值有提高称之为有强化。
一些学者认为造影剂增强对于确立骨与软组织肿瘤的组织 学诊断几乎没有帮助[4]。但肿瘤组织的强化是与肿瘤性血管异 常增生和血流量的增加密切相关，故而肿瘤增强后各种类型 的强化表现，是从另一个侧面反映肿瘤的基质、肿块的边缘形 态、血液供应、有否假包膜与间隔等，对肿瘤的良、恶性鉴 别诊断和肿瘤定性诊断有一定的帮助。例如富含血运的巨细胞 瘤、骨髓瘤、骨肉瘤等肿块在行增强后CT值可以增加40～100Hu 以上，说明有肿瘤性新生血管，血运丰富及有异常动静脉血管 。
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三、主要骨肿瘤CT诊断
骨肿瘤CT扫描的基本征象分为六种，即肿瘤对骨的破坏征 象，肿瘤对软骨的破坏征象，瘤骨、瘤软骨征象，肿瘤引起的 骨膜反应征象，骨髓内的反应征象，软组织肿块征象。CT扫描 与X线平片一样，都是通过以上六种基本征象的观察诊断骨肿 瘤的。
(一)主要良性骨肿瘤、肿瘤样病变的CT诊断
一般对良性骨肿瘤与肿瘤样病变X线平片即可确诊，CT扫描 所提供的图像多数是提供空间关系资料，尤其在骨解剖关系复 杂的部位如骨盆、脊柱。
1.骨软骨瘤
CT在经骨软骨瘤蒂部平面的图像，能清晰地显示出肿瘤的 蒂部与皮质骨的连续部分，其中的骨小梁清晰可见。肿瘤顶端 的软骨帽部分呈软组织密度。厚薄不一，有时有不规则的钙 化及骨化。CT横断面图像易于显示带蒂骨疣的空间关系：肿瘤 常压迫临近骨，产生压迫性移位、变形、骨质吸收及增生硬化 ，而产生临近骨的凹陷变形、畸形。
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在鉴别基底较宽的骨软骨瘤和软骨肉瘤时，CT图像亦有较 大的帮助，如生长在髂骨、耻骨、坐骨、股骨远端干骺端后方 的广基底骨软骨瘤。在X线平片上显示似有软组织肿块，不能 除外软骨肉瘤的可能，而CT图像清晰显示肿瘤的基底和软骨帽 结构，并无软组织成分，故排除软骨肉瘤。
2.软骨母细胞瘤
发生在四肢长骨的骨骺端向干骺端扩展的良性肿瘤，多呈 圆形或椭圆形稍有偏心的膨胀性低密度改变，于中心部分常有 较多的棉絮状、砂砾样软骨的钙化或骨化所致的较高密度影 ，呈混杂样。有人认为较大的团块状钙化是本瘤的特征改变。 CT检查较X线平片更清楚地显示肿瘤中心的结构，有利于肿瘤 的定性诊断。有时病灶呈分叶、分房状低密度改变，其间有较 厚的致密间隔。
3.骨样骨瘤
典型的骨样骨瘤X线表现是瘤巢和周围的增生硬化反应骨。 当广泛的骨膜反应致皮质增厚硬化而掩盖了中心低密度的瘤 巢时，CT检查切面图像令人信服地显示出瘤巢的大小、位置和 中心的钙化。瘤巢中心富有血管而血运丰富，增强后有明显强 化，造影剂的高密度充填瘤巢的低密度区内。必要时用增强 扫描法与硬化性骨髓炎和慢性骨脓肿鉴别，后二者骨破坏区内 增强后无强化。
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4.非骨化纤维瘤
典型的病例发生在长骨的干骺端或骨干的一侧骨皮质上， 尤多见于胫骨干前方皮质，纤维性结构为主的病变致皮质呈现 低密度区[5]，皮质膨胀性改变明显。囊状低密度区CT值80～120Hu，有时是有间隔的多囊状低密度区，但无明显的增生硬化与 骨膜反应，因膨胀改变的皮质向髓腔内突入，使髓腔变小、 变形。此病又称为干骺纤维性骨缺损、纤维皮质骨缺损[5]。从 侧位X线片上观察由于病变外缘皮质十分菲薄似有缺损样，而 横断面CT图像观察，前缘、外缘皮质虽然菲薄，但连续并无皮 质缺损与肿块突破。
5.纤维异样增殖症
本病由于在X线平片上有特征性磨砂玻璃样改变，多依靠X 线平片获得定性诊断。在磨砂玻璃样改变不典型，尤其在单骨 型时，X线平片诊断有困难，病变发生在复杂的解剖结构部位 ，或疑有恶性变时行CT扫描检查。CT较X线平片敏感，能清晰地 显示磨砂玻璃样结构，磨砂玻璃样结构的CT值为40～493Hu。对 于骨囊状破坏低密度与骨硬化高密度相互混杂，伴有骨的膨胀 增粗或弯曲，CT图像都能很好的显示，混杂密度中最低密度是 骨纤维异常增殖症中大小不等的含粘液或浆液的囊腔，其CT值 可为-10～10Hu，而大量不规则的硬化骨CT值可为200～837Hu不 等。在病变旁CT较X线平片较早的发现软组织肿块出现，提示有 恶性变可能，必要时CT引导下行穿刺活检。
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6.骨巨细胞瘤
CT检查对巨细胞瘤术前确定骨内和骨外的范围是十分有利 的，CT较X线平片更清楚地显示肿瘤向骨外突出与侵犯，同时CT 扫描又作为术后复查了解有否复发的重要检查手段。
骨巨细胞瘤的CT图像呈囊状溶骨性破坏改变，骨皮质变薄 膨胀呈球样，骨壳包绕低密度的瘤性实质，骨壳于CT图像上如虫蚀状、斑驳样，与整齐光滑的骨囊肿骨壳有区别。 在骨壳内面有较深的骨嵴为构成分房状X线平片表现的基础。 骨壳环绕肿瘤实质中心CT值为40～50Hu，但其密度不均匀，液化 、囊变区CT值可为15～25Hu，骨巨细胞瘤具有丰富的血管，所 以不管其肿瘤细胞的分级，大多数肿瘤都有强化，注射造影剂 后CT值可至121Hu，但囊变、液化区CT值改变不大。在少数无强 化或强化后CT值改变不多的病例，均是细胞分化良好的Ⅰ级巨 细胞瘤。
CT切面上发现骨壳有明显的侵蚀破坏中断，骨外有较明显 的软组织肿块突出，增强后呈大片状或均匀的强化，提示巨细 胞瘤生长活跃，多为Ⅱ级以上的巨细胞瘤。
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巨细胞瘤术后复发CT图像显示为原有的植骨吸收或原有的 骨胶充填处扩大，有新的骨破坏区及软组织肿块出现，增强后 骨破坏区与软组织肿块内均有明显强化。软组织肿块呈结节 状、侵润性生长，强化后与肌肉间的界限方能分辨。
7.动脉瘤样骨囊肿
CT图像动脉瘤样骨囊肿与巨细胞瘤有许多近似处，均呈多 房状、球样膨胀改变，二者均是富于血运的病变，增强后均有 较明显的改变。它们的鉴别诊断除发病年龄、发病部位等的 不同以外，在CT图像上有以下的区别:
动脉瘤样骨囊肿的组织学特征是有纤维组织、骨样组织及 新生骨小梁等多种成分，故在病变的实性部分CT图像上常见密 度不均匀，有骨化、钙化的不规则增高影。骨嵴有时较巨细胞 瘤多而粗大、紊乱。尤其要提出的是肿瘤内密度不均，有大 小数量不一的囊状低密度区，有时还见有似阶梯样的出血液面 ，有人称为液-液平面[6]，其成因是囊腔内的血液中所含不 同成分分离的结果。出血液面的上部密度低，CT值15Hu左右， 下部密度稍高，CT值50Hu左右，增强后下部有明显强化，CT值可 达160Hu。有学者认为这种液-液平面征是动脉瘤样骨囊肿病 变的特有征象，也有作者认为此征象特异性不强，可见于合并 出血的骨囊肿病例中。笔者于2例骨巨细胞瘤瘤体内、1例骨肉 瘤和2例骨转移瘤的软组织肿块中见到1～2层出血液面征，经 手术证实均有不同程度的慢性出血。出血液面征象是肿瘤或病 变内含有流动缓慢的血液或血性液体的CT征象，有时在X线平 片上亦可观察到。由于动脉瘤样骨囊肿组织学上的囊壁由充满 血液的腔隙组成，囊内含有不凝固的血液等组织学特征，出血液面征象较比其它肿瘤更常见，且每一个肿瘤性实体内有多 个出血液面，大小不等多达10～15个，故而该出血液面征仍是 诊断动脉瘤样骨囊肿的重要X线与CT征象[6]，在诊断和鉴别诊断 中十分有价值。
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(二)主要恶性骨肿瘤的CT诊断
CT扫描对恶性骨肿瘤与良性骨肿瘤一样，目前认为都无特 殊定性作用，诊断骨肿瘤的依据仍以X线平片表现为主。
1.骨肉瘤
肿瘤使皮质骨溶骨性缺损、变薄及残缺不整，在溶骨型骨 肉瘤的CT切面上只见到少量分散的残留骨，主要表现为软组织 密度的瘤性肿块与大片溶骨[4]。
X线平片诊断骨肉瘤的可靠依据是瘤骨，于CT图像中瘤骨的 显示远较X线平片清楚。成骨型骨肉瘤大量的致密增高的瘤骨 ，有时掩盖了肿瘤对骨的侵蚀破坏，而CT图像能清晰地分辨出来。
髓腔内有高低不等的混杂密度的瘤性组织侵蚀，代替正常 骨髓组织[4]。
, 百拇医药 CT切面显示肿瘤突破皮质的部位、软组织肿块内或在突破 皮质附近常见到骨膜增生或瘤骨的长短不一的骨针，向骨外软 组织肿块伸展。软组织肿块内密度不均，有液化和囊变的低 密度区，骨肉瘤增强扫描软组织肿块明显强化，CT值有时可提 高80～100Hu。有的骨肉瘤软组织肿块的边缘有不连续的环状包 绕的骨包壳，在化疗后不仅软组织肿块缩小，环状包壳明显增 厚致密而连续，呈环状骨化密度影围绕软组织肿块边缘。
皮质旁骨肉瘤的高密度骨性肿物与皮质相连续的基底较宽 ，近皮质部致密度较高，而菜花状的边缘常有不规则低密度混 杂，说明尚有未完全骨化的肿瘤间质与骨样组织，紧临的外 缘若有软组织肿块，增强后有轻度强化。
2.软骨肉瘤
发生在干骺端松质骨、耻骨、坐骨及脊柱的软骨肉瘤发生 多种形态的溶骨破坏，尤其发生于髓腔时，可呈囊状膨胀性改 变，皮质变薄，皮质内面毛糙不齐成波浪状，囊状溶骨区不 规整，密度不均匀呈混杂密度，其内有较高密度的点、环形钙化影[7]。环形钙化是瘤软骨的特征性改变，CT检查显示的钙化 征象可靠[8]，发现率亦较X线平片高。钙化呈圆形、半环形、 分散或聚集，密度不均匀。恶性度越高钙化越少，密度越低， 钙化越分散。
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脊柱、髂骨、耻骨、坐骨的软骨肉瘤，CT切面较X线平片可 早期观察到肿瘤突破皮质，突入周围组织形成瘤性软组织肿块 ，肿块较肌肉密度低，呈侵润性生长，界限不清晰。髂骨的 肿块常向骨盆内外突出，髂腰肌、臀肌被推压移位、侵润。脊 柱的软骨肉瘤常向椎管内侵犯，软组织肿块内有时有钙化及 骨化堆积密集。CT增强后不均匀强化。
骨软骨瘤的恶变行CT检查对诊断极为有利，CT切面能清晰地 显示骨软骨瘤帽的形成及其钙化环的形态，以诊断有否恶性 变：恶性者软骨帽厚薄不均，软骨帽下的骨化层被破坏而呈溶 骨残缺状，边缘毛糙不整。软骨环形钙化密度低，断续不连 或原有的致密、连续的钙化环被破坏，有软组织肿块出现[7,8]。
软骨肉瘤术后复查，CT检查能早期发现有无新的软组织肿 块出现，肿块密度一般较肌肉组织低，呈侵润状，其边界不清 ，需行增强扫描，增强后有较强的不均匀强化，更便于测量 、观察肿物的范围及其与周围组织器官的关系。肿块内又有新 的钙化灶出现、密度低且分散存在，说明瘤细胞分化差，恶 性度高。复发的软骨肉瘤有时软组织肿块巨大，其内有囊变、 坏死的低密度区[7]。
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3.脊索瘤
55%的脊索瘤发生于骶骨。CT检查清晰地显示骨盆的横断面 结构，对观察肿瘤十分有利。骶骨脊索瘤的发生部位有其特 点[9]:为自下而上的生长，即发病部位自低位骶椎向上扩展至 高位骶椎。仅有个别病例例外。作者在统计60例骶骨脊索瘤中 ，仅1例例外。此点与发生在骶骨的巨细胞瘤、骨神经源性肿 瘤有鉴别意义。CT切面充分地显示了脊索瘤对骶骨的溶骨性破 坏，骶椎椎体、椎板骨质呈不同程度的斑片状筛孔样溶骨、骨 质结构或大片状消失或残缺不整，有的椎体明显破坏而椎板 骨质光整，在椎体后方与椎板之间有巨大球性软组织包块，向两侧蔓延。
脊索瘤的软组织包块较具有特点:表面光滑低于肌肉密度， CT值40～48Hu。肿物以骨破坏区为基底，呈球形生长，大小超 出骨破坏的范围，向前方、侧方，少数向后方生长。肿物结节 状大小不一，小的可仅2cm，大的可达15cm以上。肿物表面有 线样密度稍高的纤维包膜，其内有分散存在、多少不定的无定 形的钙化斑点和斑条状影及碎渣状的残留骨。病理组织学观 察，肿瘤内有残留骨和软骨样组织及少量钙化，瘤内有胶冻样 或粘液样组织并伴有出血、坏死及囊变。CT切面反映了肿块的 组织学改变，肿瘤CT切面密度不均，巨大肿块内常有斑片状低 密度区，CT值仅为4.78Hu，反映了肿瘤的坏死与囊变。CT横断面 能够显示肿物对直肠、膀胱的挤压，但肿瘤局限在骶骨筋膜 内与直肠间有间隔存在，一般不侵犯直肠壁，CT表现为肿物与 直肠间有明显的界限，肿瘤在造影剂增强后，部分中等强化， 部分轻度强化，CT值稍有增加。
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术后脊索瘤极易复发，CT检查对复发肿瘤的检出率明显高 于X线平片。
复发肿瘤可有术后骶骨残端的溶骨破坏，以此为基底，有 巨大软组织肿块形成，充填于已切除的骶骨区域，或残留骶骨 无明显破坏，而是在软组织瘢痕中复发形成瘤性肿块，后者 非球性生长，为斑片状侵润，与正常肌肉间密度相差很小，有 时不易辩认，行造影剂增强有明显强化。肿瘤内有多个瘤结 节，被致密线样纤维包绕，常在梨状肌、臀肌内侵润性生长。 复发肿瘤有时侵及一侧髂骨，形成溶骨破坏。
4.转移瘤
转移瘤最好发的部位是脊柱，显然X线平片对病变的显露远 远不及CT，CT横断面图像不受脊柱复杂结构的干扰、肠气的重 叠，能早期的观察到脊柱轻微的骨破坏及小的软组织肿块，以 及椎体变形、椎管内肿瘤侵入等征象。
转移瘤的CT表现与X线平片一样，分为溶骨型、成骨型和混 合型[10]。溶骨型表现为边缘无硬化的斑片状、地图样、虫蚀 状等溶骨破坏为主要的CT征象，发生在椎体的转移瘤除溶骨破 坏外还有椎体前方、侧方压缩变形或附件亦有破坏，在病程发 展中常由单发病灶进展为多发。CT常能观察到跳跃性骨破坏， 中间可以间隔1～3个椎体。骨盆、四肢骨的破坏常出现大片的 溶骨，中心密度不均，可有大的囊腔，少数有血液平面，病 理证实有较陈旧的出血，软组织肿块CT值10～60Hu，增强后CT值 升高10～80Hu不等，肿瘤内有斑驳样、斑片状不规则强化、囊 变，坏死处强化不明显。增强扫描不具特征性。
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成骨型转移瘤和混合型骨转移瘤，两型均有骨破坏与成骨 ，成骨型以骨破坏为次要征象，成骨为主要征象，混合型反之 。病变处弥漫性骨密度增高，斑片状成骨使病变区内致密无 正常骨结构，一般骨质仍保持原形，CT值600～800Hu。发生在骨 干的病变有时极似慢性骨髓炎，有大量增生皮质硬化，而CT切 面发现在骨膜增生与皮质硬化的外围有软组织肿块，肿块呈软 组织不均匀密度，增强后有明显强化，不似脓肿的环形强化 。
混合型转移瘤在溶骨破坏的同时，兼有斑片状、豆渣样成 骨。豆渣样成骨是大于3～4个骨小梁断面，极不完整的碎屑状 密度增高影，分散于病变内或融合为小片状的无骨纹结构的致 密成骨影，量大而明显时X线平片亦有表现。
CT扫描对转移瘤的作用首先是评估病变大小、范围，其次 是确定有否病变。CT扫描能较X线平片更早地观察到骨破坏。豆 渣样成骨提示既有破坏状溶骨，又有修复性成骨的特点，为 转移瘤的早期诊断提供更多的依据[10]。
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转移瘤需与多发骨髓瘤鉴别:两者发病年龄都偏大，多在40 岁以上。两病都常见多发病灶。后者全身的多发性溶骨性改变 呈凿状缺损，尤其颅骨的骨破坏成0.2～1cm大小，边缘清晰锐 利的多发性油滴状、穿凿状骨破坏。骨髓瘤常伴有全身骨骼， 尤其是扁平骨广泛性骨疏松，而转移瘤的骨质疏松发生在患 肢属废用性。
四、常见软组织肿瘤的CT诊断
(一)CT在诊断软组织肿瘤中的应用
CT图像的密度分辨力和空间分辨力对软组织肿瘤的发现十 分有利，明显优于X线平片。CT图像皮肤、皮下脂肪层和肌肉之 间有明显的密度差异，以及每一肌肉束间都有清晰的分界。 横断面肢体影像中各种结构清晰可见，有时包括主要血管、神 经的阴影。因此CT检查可以早期发现、证实软组织肿瘤(包括 来自原发于骨肿瘤的软组织肿块)，并显示肿瘤的空间关系，C T的三维重建，立体多维的观察肿瘤与正常组织、器官之间有 否包绕、侵润，为治疗方案和手术方式的选择提供良好的资料 。
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CT检查软组织肿瘤的主要目的不在于确定肿瘤的组织类型[11]，而是为查明病变的准确范围，以利于制定正确的手术方案 。尤其现代手术治疗恶性软组织肿瘤的趋势，是切除肿瘤， 而又保留肢体和功能，要求CT准确的确定肿瘤的范围和解剖位 置，即病变是局限于十分明确的解剖边界内(肌肉间隔内)，还 是已经延伸到筋膜外间隙，肿瘤有否包膜，是否侵及临近结构 ，尤其大血管和主要神经。在这方面CT的显示优于血管造影。
(二)软组织肿瘤的CT诊断分析方法
对于发生于四肢的软组织肿瘤，宜采用双侧对比行CT扫描 。正常肢体两侧结构对称，通过对比观察可以更敏锐的发现异 常密度的软组织肿块及其位置，如位于皮肤、皮下脂肪层、 肌肉、肌间、关节囊、重要血管和神经周围等。
肿瘤的密度一般低于正常肌肉组织，脂肪类肿瘤则呈低密 度肿块，若是等密度的软组织肿块，CT切面难以察觉时，行造 影剂增强扫描观察有否强化，若强化后肿瘤的形态、位置则显 露出来，同时增强后更清晰地显示肿瘤与主要血管之间的关系。
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分析肿瘤的形态:良性肿瘤呈局限性膨胀性生长，肿瘤边缘 光滑整齐，边界清楚，大部分有完整包膜，但有的良性肿瘤C T切面亦似侵润状，无明显边界。恶性肿瘤呈侵润性生长，形 态不规则，与正常组织间界限不明显，有时呈分叶状。
分析肿瘤的内部结构:CT切面很好地显示肿瘤的内部结构， 而认识肿瘤的内部结构，对于肿瘤的定性诊断至关重要。通过 CT图像观察肿瘤是实性的均匀软组织密度、囊性变的低密度、 混合不均匀软组织密度、极低脂肪密度还是有钙化的高密度 。
观察软组织肿瘤与周围组织的关系:如破坏侵犯肌肉、骨骼 、关节，推移肌肉、肌间及器官组织，包绕、推移和侵犯重要血管、神经束。
分析了解软组织肿瘤的发病率、年龄、性别特点和发病部 位特点，亦是诊断软组织肿瘤的关键。良性肿瘤多见于脂肪瘤 、血管瘤、腱鞘巨细胞瘤等。年龄在20～30岁间多见横纹肌肉 瘤、血管内皮、外皮细胞肉瘤、透明细胞肉瘤等。40岁以上多 见纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤。平滑肌肉瘤、 透明细胞肉瘤女性较男性好发。
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(三)部分软组织肿瘤的CT诊断
实际上，仅有少数软组织肿瘤具有特征性CT表现，可以经 CT作出特异性组织学诊断。而多数的软组织肿瘤CT检查后，在 明确肿瘤的解剖部位和区别良、恶性诊断的基础上，可以在CT 引导下做穿刺活检，进一步明确其组织学来源。
1.脂肪瘤
脂肪瘤在CT切面上具有特征性的低密度，因此在术前可确 立诊断[12]。CT图像上的脂肪瘤呈边缘光滑锐利、密度均匀减低 有包膜的包块，CT值-90～200Hu，肿物密度与皮下正常脂肪组 织相同。若肿物巨大可引起临近组织的移位和变形。
生长于局部而呈弥漫性无明确包块的脂肪增厚，并无明显 的包膜，称为非囊性脂肪堆积。脂肪瘤性巨肢畸形是正常肌肉 组织被大量增生的脂肪层取代，残存肌肉菲薄细小而分散， 肢体明显粗大，可同时伴有肢体骨骼变形。
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2.脂肪肉瘤
好发于50～60岁之间，以男性居多。通常肿瘤内含有一种以 上的组织结构，随着肿瘤基质内脂肪含量的多寡，脂肪肉瘤 可呈密度差异很大的软组织包块，从软组织密度至水和脂肪之 间的密度。分化较良好的脂肪肉瘤的CT图像上见脂肪的低密度 灶，CT值-70～100Hu。粘液型脂肪肉瘤由于肿瘤内含有粘液状 基质和部分的纤维组织，常合并坏死和出血，故而CT影像呈水 样密度，CT值介于水和脂肪之间。在CT图像上肿瘤的密度与其 分化程度成反比，即分化越好密度越低，反之密度越高。未分 化的脂肪肉瘤呈软组织密度，CT图像不具特征性，肿瘤内偶见 小点状钙化，大部分在术前不能作出特异性诊断。脂肪肉瘤 增强后有的有强化，增强改变不一。
3.海绵状血管瘤
海绵状血管瘤是血管瘤中最常见的一种。肿瘤位于皮下或 肌肉内，呈结节状、分叶状或多索状，CT切面肿块密度不均匀 ，与周围肌肉组织间或有低密度的脂肪组织。CT图像上有多发 不规则线索状影伴有多少不等、分散的钙化，被认为是CT的较 特征性的表现。尤在造影剂增强后，在肿瘤内可见与血管一致 性增强的致密斑团状、斑索状影，是海绵状血管瘤的特征性 增强改变。
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4.横纹肌肉瘤
为常见的软组织恶性肿瘤之一，在四肢尤其大腿部位好发 ，生长于肌肉内，常有多块肌肉受侵，但病变仅限于深筋膜内 ，CT表现有多种但并无特征性改变。横纹肌肉瘤是结节状有分 房间隔的软组织肿块或呈膨胀性团块状的不均匀密度的软组 织肿块影，大部分病变密度低于肌肉，CT值39Hu左右。中心有 时出现呈囊变、液化的低密度区。肿瘤可生长较大，直径在10 cm以上，部分病例肿瘤病变中有较高密度、厚薄不均的环形密 度影。增强后肿瘤呈不均匀强化，中心囊变、液化区无强化 。由于生长快及肿块所致的张力作用，形成肿瘤周围的相对致 密环，亦有明显钙化。
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(收稿日期:1999-05-05), http://www.100md.com
单位：北京积水潭医院放射科 100035
关键词：
中华骨科杂志00zk03
CT机问世后，逐渐应用于骨与关节、软组织肿瘤的检查， 它具有很多的优点，能显示横断面解剖及其空间关系，同时显 示骨与软组织，且具有良好的分辨率，并可双侧显示有利于 对比，进行影像处理和重建，还可行增强检查等。CT的图像质 量好，诊断价值高而又是无创伤、无痛苦、无危险的诊断方法 ，是放射诊断领域中的重大突破，促进了医学影像诊断学的 发展。
一、概况
CT是以X线束从多个方向沿着体部某一选定体层层面进行照 射，测定透过的X线量，数字化后经过计算得出该体层层面组 织各个单位容积的吸收系数，然后重建图像的成像技术。
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(一)骨与软组织肿瘤CT检查方法
1.CT扫描前准备
骨与软组织肿瘤患者各具特点，在扫描前需了解患者的X线 平片及临床资料，以明确扫描要解决的问题，要做到每次扫 描都要有针对性，临床医生在填写CT扫描申请单时，不仅要清 楚地说明欲扫描的部位、范围，还需提出扫描欲达到的目的， 如良、恶性肿瘤的鉴别，测量肿瘤在骨内、髓内侵犯的范围 ，肢体测量以利于更换人工关节，术后残端有否复发，寻找多 发病灶等。
2.平扫与造影增强扫描
不用造影剂的扫描是平扫。四肢骨、骨盆的骨肿瘤多用横 断层面扫描，脊柱的骨肿瘤虽然亦是横断层面扫描，但需移动 机架倾斜一定的角度，以达到扫描线与椎体的横断面平行。 扫描时，根据病情采用仰卧或俯卧位，但以仰卧位居多，四肢 骨的CT扫描提倡双侧对称性扫描，有利于对细小病变的发现与 对比。
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扫描层厚依肿瘤的部位和大小选择，常用5～10mm，有时肿 瘤涉及范围很广，如髋部的转移瘤，瘤体向上可蔓延至盆腔及 臀部肌肉内，向下可延伸至大腿上中段，此时扫描层厚可加 大至15～20mm。当需要寻找1cm以下的骨样骨瘤的瘤巢时，扫描 层厚可减至2～3mm。骨肿瘤CT扫描宜采用骨窗与软组织窗，两 种窗宽、窗位以观察骨与软组织。
经血管注入一定量的水溶性碘造影剂后再行扫描的检查方 法称造影增强扫描或增强扫描。在疑有等密度的肿块时，为 提高病变组织同正常组织间的密度对比，显示在平扫时观察不 清的病变，尤其对软组织肿瘤和骨肿瘤的软组织肿块的分辨 ，和了解肿块本身的血供情况，常采用增强扫描。大多数血管 丰富的软组织肿瘤和骨肿瘤的肿块，增强后其密度对比均有 不同程度地提高，因而肿块的显示率提高，与周围组织形成对 比，有利于发现病灶，或更清楚地显示病灶范围和性质以及 与大血管间的关系。
(二)名词解释
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1.伪影
伪影是指在被扫描的物体中并不存在，而出现于图像中的 不同类型、不同形态的阴影。一类伪影由患者自主或不自主运 动所造成，如呼吸、心跳及不自主颤动等；另一类伪影与机 器本身性质有关，骨内金属针、异物均产生幅射状伪影，致术 后CT检查效果不佳。
2.CT值
CT值(CTNumber)是CT图像中各组织与X线衰减系数相当的对应值 。X线透过人体后，X线能量被吸收与减弱，各种组织对X线能 量吸收不同，计算机对X线从多个方向扫描所得的信息，计算 出各种组织每个单位容积的X线吸收系数，此吸收系数又称衰 减系数。为了计算与描述方便，发明者Hounsfield做了以水为零 的调整，把密度最低的空气与密度最高的致密骨之间的衰减系 数分别作为上、下界限进行分度，共划分为2000个单位，这样 就得出CT值。每一个单位称为1亨氏单位，符号为Hu。CT值所反 映的衰减系数，是以水为零的相对值。上界为骨的CT值+1000 Hu，下界为空气的CT值为-1000Hu，这样的分度包含了由致密度 最高的骨，到致密度最低的器官所含气体的CT值。常用的人体 组织CT值：骨、钙质为1000Hu，软组织为30～60Hu，水为0Hu， 脂肪为-70～-100Hu，空气为-1000Hu。 CT值并不代表绝对值，它反映的是不同组织的X线衰减系数， 是人为标定以水为零的相对值。同时此相对值又受管电压等多 方面因素的影响而不恒定。
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二、CT扫描诊断骨肿瘤的特点
CT图像可直接显示X线平片无法显示的器官和病变，除没有 解剖结构的重叠因素以外，还由于CT的密度分辨力高，因此病 变的检查率和准确率高[1]。
CT扫描对骨肿瘤的诊断较X线平片有其突出的优点，CT图像 能较平片更清楚、更早期的显示肿瘤对皮质骨、松质骨、髓腔 等部位的侵袭破坏，肿瘤对皮质骨破坏所形成的溶骨性低密 度区，向髓腔内侵入时形成的较高密度区，以及肿瘤突破皮质 形成肿瘤性软组织肿块等表现[1,2]。较X线平片更充分地显示 病变的解剖位置、范围及与邻近结构(肌肉、脏器、血管、神 经)之间的关系；由于密度分辨力高，又可进行窗宽、窗位的 调整，故可同时观察骨肿瘤在骨内侵犯和蔓延的范围及软组织 肿块外形轮廓。并应用计算机程序对肿瘤进行大小、CT值的测 量和分析。X线平片提示的肿瘤部位、范围有时欠确切，CT可 以随时根据需要调节扫描范围，扩大观察面，追踪病灶与远端 多发灶、转移灶。
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CT扫描对椎管内、外肿瘤的定位甚有帮助，CT横断面图像可 清楚地显示椎体后缘、椎弓、椎板的骨质破坏及其向椎管内 侵犯的形态。如有时可见到神经纤维瘤瘤体软组织肿块自椎间 孔穿出形成“哑铃”状的图像。CT横断面图像可清晰地显示常规X线片难以显示的髓腔内的病变。正常髓腔，CT值 测定为负值(-100～-120Hu)，当髓腔内有肿瘤侵犯时CT值超过 +15Hu。髓腔内、外肿瘤性骨样基质组织的CT值亦高于正常骨 髓，CT所具有的高分辨力利于早期检出髓腔内病变[3]。
在估计化、放疗后对骨肿瘤的治疗效果方面，CT检查有较X 线平片更多的优点，经CT可记录测量放、化疗前后，骨肿瘤软 组织肿块的变化，肿瘤内瘤骨、瘤软骨的多少及形态改变，骨 破坏的范围与边缘清晰度改变。
X线平片与CT图像一样都显示了正常组织与异常组织之间的 密度差别，所以CT图像的观察分析方法与X线平片相似。
, http://www.100md.com 骨肿瘤种类繁多而在不同部位及不同时期的CT表现不尽相同[4]，骨肿瘤CT图像的基本征象与X线平片的基本征象一致，但 CT图像对骨膜反应的显示不及X线平片，尤其在少量骨膜反应 时，横断面的CT图像有时不易显示出来。
当恶性骨肿瘤穿破皮质向周围侵润形成突出于皮质外的软 组织肿块或原发软组织肿瘤的CT图像中，软组织肿块的密度可 为低密度、等密度、稍高密度。含脂肪组织的脂肪瘤、脂肪粘 液瘤等呈明显的低密度，而多数的软组织肿瘤或骨肿瘤的软 组织肿块呈边缘不清的弥漫性肿胀或肿块，采用增强扫描方法 提高肿瘤同正常组织之间的密度差异，通过肿块有无强化和 强化的类型，对肿瘤作出进一步的判断[1,2]。注射造影剂后行 CT扫描，若肿瘤密度与造影前密度一样，CT值无明显差异称之 为无强化。反之,密度增高，CT值有提高称之为有强化。
一些学者认为造影剂增强对于确立骨与软组织肿瘤的组织 学诊断几乎没有帮助[4]。但肿瘤组织的强化是与肿瘤性血管异 常增生和血流量的增加密切相关，故而肿瘤增强后各种类型 的强化表现，是从另一个侧面反映肿瘤的基质、肿块的边缘形 态、血液供应、有否假包膜与间隔等，对肿瘤的良、恶性鉴 别诊断和肿瘤定性诊断有一定的帮助。例如富含血运的巨细胞 瘤、骨髓瘤、骨肉瘤等肿块在行增强后CT值可以增加40～100Hu 以上，说明有肿瘤性新生血管，血运丰富及有异常动静脉血管 。
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三、主要骨肿瘤CT诊断
骨肿瘤CT扫描的基本征象分为六种，即肿瘤对骨的破坏征 象，肿瘤对软骨的破坏征象，瘤骨、瘤软骨征象，肿瘤引起的 骨膜反应征象，骨髓内的反应征象，软组织肿块征象。CT扫描 与X线平片一样，都是通过以上六种基本征象的观察诊断骨肿 瘤的。
(一)主要良性骨肿瘤、肿瘤样病变的CT诊断
一般对良性骨肿瘤与肿瘤样病变X线平片即可确诊，CT扫描 所提供的图像多数是提供空间关系资料，尤其在骨解剖关系复 杂的部位如骨盆、脊柱。
1.骨软骨瘤
CT在经骨软骨瘤蒂部平面的图像，能清晰地显示出肿瘤的 蒂部与皮质骨的连续部分，其中的骨小梁清晰可见。肿瘤顶端 的软骨帽部分呈软组织密度。厚薄不一，有时有不规则的钙 化及骨化。CT横断面图像易于显示带蒂骨疣的空间关系：肿瘤 常压迫临近骨，产生压迫性移位、变形、骨质吸收及增生硬化 ，而产生临近骨的凹陷变形、畸形。
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在鉴别基底较宽的骨软骨瘤和软骨肉瘤时，CT图像亦有较 大的帮助，如生长在髂骨、耻骨、坐骨、股骨远端干骺端后方 的广基底骨软骨瘤。在X线平片上显示似有软组织肿块，不能 除外软骨肉瘤的可能，而CT图像清晰显示肿瘤的基底和软骨帽 结构，并无软组织成分，故排除软骨肉瘤。
2.软骨母细胞瘤
发生在四肢长骨的骨骺端向干骺端扩展的良性肿瘤，多呈 圆形或椭圆形稍有偏心的膨胀性低密度改变，于中心部分常有 较多的棉絮状、砂砾样软骨的钙化或骨化所致的较高密度影 ，呈混杂样。有人认为较大的团块状钙化是本瘤的特征改变。 CT检查较X线平片更清楚地显示肿瘤中心的结构，有利于肿瘤 的定性诊断。有时病灶呈分叶、分房状低密度改变，其间有较 厚的致密间隔。
3.骨样骨瘤
典型的骨样骨瘤X线表现是瘤巢和周围的增生硬化反应骨。 当广泛的骨膜反应致皮质增厚硬化而掩盖了中心低密度的瘤 巢时，CT检查切面图像令人信服地显示出瘤巢的大小、位置和 中心的钙化。瘤巢中心富有血管而血运丰富，增强后有明显强 化，造影剂的高密度充填瘤巢的低密度区内。必要时用增强 扫描法与硬化性骨髓炎和慢性骨脓肿鉴别，后二者骨破坏区内 增强后无强化。
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4.非骨化纤维瘤
典型的病例发生在长骨的干骺端或骨干的一侧骨皮质上， 尤多见于胫骨干前方皮质，纤维性结构为主的病变致皮质呈现 低密度区[5]，皮质膨胀性改变明显。囊状低密度区CT值80～120Hu，有时是有间隔的多囊状低密度区，但无明显的增生硬化与 骨膜反应，因膨胀改变的皮质向髓腔内突入，使髓腔变小、 变形。此病又称为干骺纤维性骨缺损、纤维皮质骨缺损[5]。从 侧位X线片上观察由于病变外缘皮质十分菲薄似有缺损样，而 横断面CT图像观察，前缘、外缘皮质虽然菲薄，但连续并无皮 质缺损与肿块突破。
5.纤维异样增殖症
本病由于在X线平片上有特征性磨砂玻璃样改变，多依靠X 线平片获得定性诊断。在磨砂玻璃样改变不典型，尤其在单骨 型时，X线平片诊断有困难，病变发生在复杂的解剖结构部位 ，或疑有恶性变时行CT扫描检查。CT较X线平片敏感，能清晰地 显示磨砂玻璃样结构，磨砂玻璃样结构的CT值为40～493Hu。对 于骨囊状破坏低密度与骨硬化高密度相互混杂，伴有骨的膨胀 增粗或弯曲，CT图像都能很好的显示，混杂密度中最低密度是 骨纤维异常增殖症中大小不等的含粘液或浆液的囊腔，其CT值 可为-10～10Hu，而大量不规则的硬化骨CT值可为200～837Hu不 等。在病变旁CT较X线平片较早的发现软组织肿块出现，提示有 恶性变可能，必要时CT引导下行穿刺活检。
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6.骨巨细胞瘤
CT检查对巨细胞瘤术前确定骨内和骨外的范围是十分有利 的，CT较X线平片更清楚地显示肿瘤向骨外突出与侵犯，同时CT 扫描又作为术后复查了解有否复发的重要检查手段。
骨巨细胞瘤的CT图像呈囊状溶骨性破坏改变，骨皮质变薄 膨胀呈球样，骨壳包绕低密度的瘤性实质，骨壳于CT图像上如虫蚀状、斑驳样，与整齐光滑的骨囊肿骨壳有区别。 在骨壳内面有较深的骨嵴为构成分房状X线平片表现的基础。 骨壳环绕肿瘤实质中心CT值为40～50Hu，但其密度不均匀，液化 、囊变区CT值可为15～25Hu，骨巨细胞瘤具有丰富的血管，所 以不管其肿瘤细胞的分级，大多数肿瘤都有强化，注射造影剂 后CT值可至121Hu，但囊变、液化区CT值改变不大。在少数无强 化或强化后CT值改变不多的病例，均是细胞分化良好的Ⅰ级巨 细胞瘤。
CT切面上发现骨壳有明显的侵蚀破坏中断，骨外有较明显 的软组织肿块突出，增强后呈大片状或均匀的强化，提示巨细 胞瘤生长活跃，多为Ⅱ级以上的巨细胞瘤。
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巨细胞瘤术后复发CT图像显示为原有的植骨吸收或原有的 骨胶充填处扩大，有新的骨破坏区及软组织肿块出现，增强后 骨破坏区与软组织肿块内均有明显强化。软组织肿块呈结节 状、侵润性生长，强化后与肌肉间的界限方能分辨。
7.动脉瘤样骨囊肿
CT图像动脉瘤样骨囊肿与巨细胞瘤有许多近似处，均呈多 房状、球样膨胀改变，二者均是富于血运的病变，增强后均有 较明显的改变。它们的鉴别诊断除发病年龄、发病部位等的 不同以外，在CT图像上有以下的区别:
动脉瘤样骨囊肿的组织学特征是有纤维组织、骨样组织及 新生骨小梁等多种成分，故在病变的实性部分CT图像上常见密 度不均匀，有骨化、钙化的不规则增高影。骨嵴有时较巨细胞 瘤多而粗大、紊乱。尤其要提出的是肿瘤内密度不均，有大 小数量不一的囊状低密度区，有时还见有似阶梯样的出血液面 ，有人称为液-液平面[6]，其成因是囊腔内的血液中所含不 同成分分离的结果。出血液面的上部密度低，CT值15Hu左右， 下部密度稍高，CT值50Hu左右，增强后下部有明显强化，CT值可 达160Hu。有学者认为这种液-液平面征是动脉瘤样骨囊肿病 变的特有征象，也有作者认为此征象特异性不强，可见于合并 出血的骨囊肿病例中。笔者于2例骨巨细胞瘤瘤体内、1例骨肉 瘤和2例骨转移瘤的软组织肿块中见到1～2层出血液面征，经 手术证实均有不同程度的慢性出血。出血液面征象是肿瘤或病 变内含有流动缓慢的血液或血性液体的CT征象，有时在X线平 片上亦可观察到。由于动脉瘤样骨囊肿组织学上的囊壁由充满 血液的腔隙组成，囊内含有不凝固的血液等组织学特征，出血液面征象较比其它肿瘤更常见，且每一个肿瘤性实体内有多 个出血液面，大小不等多达10～15个，故而该出血液面征仍是 诊断动脉瘤样骨囊肿的重要X线与CT征象[6]，在诊断和鉴别诊断 中十分有价值。
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(二)主要恶性骨肿瘤的CT诊断
CT扫描对恶性骨肿瘤与良性骨肿瘤一样，目前认为都无特 殊定性作用，诊断骨肿瘤的依据仍以X线平片表现为主。
1.骨肉瘤
肿瘤使皮质骨溶骨性缺损、变薄及残缺不整，在溶骨型骨 肉瘤的CT切面上只见到少量分散的残留骨，主要表现为软组织 密度的瘤性肿块与大片溶骨[4]。
X线平片诊断骨肉瘤的可靠依据是瘤骨，于CT图像中瘤骨的 显示远较X线平片清楚。成骨型骨肉瘤大量的致密增高的瘤骨 ，有时掩盖了肿瘤对骨的侵蚀破坏，而CT图像能清晰地分辨出来。
髓腔内有高低不等的混杂密度的瘤性组织侵蚀，代替正常 骨髓组织[4]。
, 百拇医药 CT切面显示肿瘤突破皮质的部位、软组织肿块内或在突破 皮质附近常见到骨膜增生或瘤骨的长短不一的骨针，向骨外软 组织肿块伸展。软组织肿块内密度不均，有液化和囊变的低 密度区，骨肉瘤增强扫描软组织肿块明显强化，CT值有时可提 高80～100Hu。有的骨肉瘤软组织肿块的边缘有不连续的环状包 绕的骨包壳，在化疗后不仅软组织肿块缩小，环状包壳明显增 厚致密而连续，呈环状骨化密度影围绕软组织肿块边缘。
皮质旁骨肉瘤的高密度骨性肿物与皮质相连续的基底较宽 ，近皮质部致密度较高，而菜花状的边缘常有不规则低密度混 杂，说明尚有未完全骨化的肿瘤间质与骨样组织，紧临的外 缘若有软组织肿块，增强后有轻度强化。
2.软骨肉瘤
发生在干骺端松质骨、耻骨、坐骨及脊柱的软骨肉瘤发生 多种形态的溶骨破坏，尤其发生于髓腔时，可呈囊状膨胀性改 变，皮质变薄，皮质内面毛糙不齐成波浪状，囊状溶骨区不 规整，密度不均匀呈混杂密度，其内有较高密度的点、环形钙化影[7]。环形钙化是瘤软骨的特征性改变，CT检查显示的钙化 征象可靠[8]，发现率亦较X线平片高。钙化呈圆形、半环形、 分散或聚集，密度不均匀。恶性度越高钙化越少，密度越低， 钙化越分散。
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脊柱、髂骨、耻骨、坐骨的软骨肉瘤，CT切面较X线平片可 早期观察到肿瘤突破皮质，突入周围组织形成瘤性软组织肿块 ，肿块较肌肉密度低，呈侵润性生长，界限不清晰。髂骨的 肿块常向骨盆内外突出，髂腰肌、臀肌被推压移位、侵润。脊 柱的软骨肉瘤常向椎管内侵犯，软组织肿块内有时有钙化及 骨化堆积密集。CT增强后不均匀强化。
骨软骨瘤的恶变行CT检查对诊断极为有利，CT切面能清晰地 显示骨软骨瘤帽的形成及其钙化环的形态，以诊断有否恶性 变：恶性者软骨帽厚薄不均，软骨帽下的骨化层被破坏而呈溶 骨残缺状，边缘毛糙不整。软骨环形钙化密度低，断续不连 或原有的致密、连续的钙化环被破坏，有软组织肿块出现[7,8]。
软骨肉瘤术后复查，CT检查能早期发现有无新的软组织肿 块出现，肿块密度一般较肌肉组织低，呈侵润状，其边界不清 ，需行增强扫描，增强后有较强的不均匀强化，更便于测量 、观察肿物的范围及其与周围组织器官的关系。肿块内又有新 的钙化灶出现、密度低且分散存在，说明瘤细胞分化差，恶 性度高。复发的软骨肉瘤有时软组织肿块巨大，其内有囊变、 坏死的低密度区[7]。
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3.脊索瘤
55%的脊索瘤发生于骶骨。CT检查清晰地显示骨盆的横断面 结构，对观察肿瘤十分有利。骶骨脊索瘤的发生部位有其特 点[9]:为自下而上的生长，即发病部位自低位骶椎向上扩展至 高位骶椎。仅有个别病例例外。作者在统计60例骶骨脊索瘤中 ，仅1例例外。此点与发生在骶骨的巨细胞瘤、骨神经源性肿 瘤有鉴别意义。CT切面充分地显示了脊索瘤对骶骨的溶骨性破 坏，骶椎椎体、椎板骨质呈不同程度的斑片状筛孔样溶骨、骨 质结构或大片状消失或残缺不整，有的椎体明显破坏而椎板 骨质光整，在椎体后方与椎板之间有巨大球性软组织包块，向两侧蔓延。
脊索瘤的软组织包块较具有特点:表面光滑低于肌肉密度， CT值40～48Hu。肿物以骨破坏区为基底，呈球形生长，大小超 出骨破坏的范围，向前方、侧方，少数向后方生长。肿物结节 状大小不一，小的可仅2cm，大的可达15cm以上。肿物表面有 线样密度稍高的纤维包膜，其内有分散存在、多少不定的无定 形的钙化斑点和斑条状影及碎渣状的残留骨。病理组织学观 察，肿瘤内有残留骨和软骨样组织及少量钙化，瘤内有胶冻样 或粘液样组织并伴有出血、坏死及囊变。CT切面反映了肿块的 组织学改变，肿瘤CT切面密度不均，巨大肿块内常有斑片状低 密度区，CT值仅为4.78Hu，反映了肿瘤的坏死与囊变。CT横断面 能够显示肿物对直肠、膀胱的挤压，但肿瘤局限在骶骨筋膜 内与直肠间有间隔存在，一般不侵犯直肠壁，CT表现为肿物与 直肠间有明显的界限，肿瘤在造影剂增强后，部分中等强化， 部分轻度强化，CT值稍有增加。
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术后脊索瘤极易复发，CT检查对复发肿瘤的检出率明显高 于X线平片。
复发肿瘤可有术后骶骨残端的溶骨破坏，以此为基底，有 巨大软组织肿块形成，充填于已切除的骶骨区域，或残留骶骨 无明显破坏，而是在软组织瘢痕中复发形成瘤性肿块，后者 非球性生长，为斑片状侵润，与正常肌肉间密度相差很小，有 时不易辩认，行造影剂增强有明显强化。肿瘤内有多个瘤结 节，被致密线样纤维包绕，常在梨状肌、臀肌内侵润性生长。 复发肿瘤有时侵及一侧髂骨，形成溶骨破坏。
4.转移瘤
转移瘤最好发的部位是脊柱，显然X线平片对病变的显露远 远不及CT，CT横断面图像不受脊柱复杂结构的干扰、肠气的重 叠，能早期的观察到脊柱轻微的骨破坏及小的软组织肿块，以 及椎体变形、椎管内肿瘤侵入等征象。
转移瘤的CT表现与X线平片一样，分为溶骨型、成骨型和混 合型[10]。溶骨型表现为边缘无硬化的斑片状、地图样、虫蚀 状等溶骨破坏为主要的CT征象，发生在椎体的转移瘤除溶骨破 坏外还有椎体前方、侧方压缩变形或附件亦有破坏，在病程发 展中常由单发病灶进展为多发。CT常能观察到跳跃性骨破坏， 中间可以间隔1～3个椎体。骨盆、四肢骨的破坏常出现大片的 溶骨，中心密度不均，可有大的囊腔，少数有血液平面，病 理证实有较陈旧的出血，软组织肿块CT值10～60Hu，增强后CT值 升高10～80Hu不等，肿瘤内有斑驳样、斑片状不规则强化、囊 变，坏死处强化不明显。增强扫描不具特征性。
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成骨型转移瘤和混合型骨转移瘤，两型均有骨破坏与成骨 ，成骨型以骨破坏为次要征象，成骨为主要征象，混合型反之 。病变处弥漫性骨密度增高，斑片状成骨使病变区内致密无 正常骨结构，一般骨质仍保持原形，CT值600～800Hu。发生在骨 干的病变有时极似慢性骨髓炎，有大量增生皮质硬化，而CT切 面发现在骨膜增生与皮质硬化的外围有软组织肿块，肿块呈软 组织不均匀密度，增强后有明显强化，不似脓肿的环形强化 。
混合型转移瘤在溶骨破坏的同时，兼有斑片状、豆渣样成 骨。豆渣样成骨是大于3～4个骨小梁断面，极不完整的碎屑状 密度增高影，分散于病变内或融合为小片状的无骨纹结构的致 密成骨影，量大而明显时X线平片亦有表现。
CT扫描对转移瘤的作用首先是评估病变大小、范围，其次 是确定有否病变。CT扫描能较X线平片更早地观察到骨破坏。豆 渣样成骨提示既有破坏状溶骨，又有修复性成骨的特点，为 转移瘤的早期诊断提供更多的依据[10]。
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转移瘤需与多发骨髓瘤鉴别:两者发病年龄都偏大，多在40 岁以上。两病都常见多发病灶。后者全身的多发性溶骨性改变 呈凿状缺损，尤其颅骨的骨破坏成0.2～1cm大小，边缘清晰锐 利的多发性油滴状、穿凿状骨破坏。骨髓瘤常伴有全身骨骼， 尤其是扁平骨广泛性骨疏松，而转移瘤的骨质疏松发生在患 肢属废用性。
四、常见软组织肿瘤的CT诊断
(一)CT在诊断软组织肿瘤中的应用
CT图像的密度分辨力和空间分辨力对软组织肿瘤的发现十 分有利，明显优于X线平片。CT图像皮肤、皮下脂肪层和肌肉之 间有明显的密度差异，以及每一肌肉束间都有清晰的分界。 横断面肢体影像中各种结构清晰可见，有时包括主要血管、神 经的阴影。因此CT检查可以早期发现、证实软组织肿瘤(包括 来自原发于骨肿瘤的软组织肿块)，并显示肿瘤的空间关系，C T的三维重建，立体多维的观察肿瘤与正常组织、器官之间有 否包绕、侵润，为治疗方案和手术方式的选择提供良好的资料 。
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CT检查软组织肿瘤的主要目的不在于确定肿瘤的组织类型[11]，而是为查明病变的准确范围，以利于制定正确的手术方案 。尤其现代手术治疗恶性软组织肿瘤的趋势，是切除肿瘤， 而又保留肢体和功能，要求CT准确的确定肿瘤的范围和解剖位 置，即病变是局限于十分明确的解剖边界内(肌肉间隔内)，还 是已经延伸到筋膜外间隙，肿瘤有否包膜，是否侵及临近结构 ，尤其大血管和主要神经。在这方面CT的显示优于血管造影。
(二)软组织肿瘤的CT诊断分析方法
对于发生于四肢的软组织肿瘤，宜采用双侧对比行CT扫描 。正常肢体两侧结构对称，通过对比观察可以更敏锐的发现异 常密度的软组织肿块及其位置，如位于皮肤、皮下脂肪层、 肌肉、肌间、关节囊、重要血管和神经周围等。
肿瘤的密度一般低于正常肌肉组织，脂肪类肿瘤则呈低密 度肿块，若是等密度的软组织肿块，CT切面难以察觉时，行造 影剂增强扫描观察有否强化，若强化后肿瘤的形态、位置则显 露出来，同时增强后更清晰地显示肿瘤与主要血管之间的关系。
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分析肿瘤的形态:良性肿瘤呈局限性膨胀性生长，肿瘤边缘 光滑整齐，边界清楚，大部分有完整包膜，但有的良性肿瘤C T切面亦似侵润状，无明显边界。恶性肿瘤呈侵润性生长，形 态不规则，与正常组织间界限不明显，有时呈分叶状。
分析肿瘤的内部结构:CT切面很好地显示肿瘤的内部结构， 而认识肿瘤的内部结构，对于肿瘤的定性诊断至关重要。通过 CT图像观察肿瘤是实性的均匀软组织密度、囊性变的低密度、 混合不均匀软组织密度、极低脂肪密度还是有钙化的高密度 。
观察软组织肿瘤与周围组织的关系:如破坏侵犯肌肉、骨骼 、关节，推移肌肉、肌间及器官组织，包绕、推移和侵犯重要血管、神经束。
分析了解软组织肿瘤的发病率、年龄、性别特点和发病部 位特点，亦是诊断软组织肿瘤的关键。良性肿瘤多见于脂肪瘤 、血管瘤、腱鞘巨细胞瘤等。年龄在20～30岁间多见横纹肌肉 瘤、血管内皮、外皮细胞肉瘤、透明细胞肉瘤等。40岁以上多 见纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤。平滑肌肉瘤、 透明细胞肉瘤女性较男性好发。
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(三)部分软组织肿瘤的CT诊断
实际上，仅有少数软组织肿瘤具有特征性CT表现，可以经 CT作出特异性组织学诊断。而多数的软组织肿瘤CT检查后，在 明确肿瘤的解剖部位和区别良、恶性诊断的基础上，可以在CT 引导下做穿刺活检，进一步明确其组织学来源。
1.脂肪瘤
脂肪瘤在CT切面上具有特征性的低密度，因此在术前可确 立诊断[12]。CT图像上的脂肪瘤呈边缘光滑锐利、密度均匀减低 有包膜的包块，CT值-90～200Hu，肿物密度与皮下正常脂肪组 织相同。若肿物巨大可引起临近组织的移位和变形。
生长于局部而呈弥漫性无明确包块的脂肪增厚，并无明显 的包膜，称为非囊性脂肪堆积。脂肪瘤性巨肢畸形是正常肌肉 组织被大量增生的脂肪层取代，残存肌肉菲薄细小而分散， 肢体明显粗大，可同时伴有肢体骨骼变形。
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2.脂肪肉瘤
好发于50～60岁之间，以男性居多。通常肿瘤内含有一种以 上的组织结构，随着肿瘤基质内脂肪含量的多寡，脂肪肉瘤 可呈密度差异很大的软组织包块，从软组织密度至水和脂肪之 间的密度。分化较良好的脂肪肉瘤的CT图像上见脂肪的低密度 灶，CT值-70～100Hu。粘液型脂肪肉瘤由于肿瘤内含有粘液状 基质和部分的纤维组织，常合并坏死和出血，故而CT影像呈水 样密度，CT值介于水和脂肪之间。在CT图像上肿瘤的密度与其 分化程度成反比，即分化越好密度越低，反之密度越高。未分 化的脂肪肉瘤呈软组织密度，CT图像不具特征性，肿瘤内偶见 小点状钙化，大部分在术前不能作出特异性诊断。脂肪肉瘤 增强后有的有强化，增强改变不一。
3.海绵状血管瘤
海绵状血管瘤是血管瘤中最常见的一种。肿瘤位于皮下或 肌肉内，呈结节状、分叶状或多索状，CT切面肿块密度不均匀 ，与周围肌肉组织间或有低密度的脂肪组织。CT图像上有多发 不规则线索状影伴有多少不等、分散的钙化，被认为是CT的较 特征性的表现。尤在造影剂增强后，在肿瘤内可见与血管一致 性增强的致密斑团状、斑索状影，是海绵状血管瘤的特征性 增强改变。
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4.横纹肌肉瘤
为常见的软组织恶性肿瘤之一，在四肢尤其大腿部位好发 ，生长于肌肉内，常有多块肌肉受侵，但病变仅限于深筋膜内 ，CT表现有多种但并无特征性改变。横纹肌肉瘤是结节状有分 房间隔的软组织肿块或呈膨胀性团块状的不均匀密度的软组 织肿块影，大部分病变密度低于肌肉，CT值39Hu左右。中心有 时出现呈囊变、液化的低密度区。肿瘤可生长较大，直径在10 cm以上，部分病例肿瘤病变中有较高密度、厚薄不均的环形密 度影。增强后肿瘤呈不均匀强化，中心囊变、液化区无强化 。由于生长快及肿块所致的张力作用，形成肿瘤周围的相对致 密环，亦有明显钙化。
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(收稿日期:1999-05-05), http://www.100md.com