鳃裂瘘管17例临床分析
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作者：杨佩珍 杜英华 张兰荣
单位：临沂市人民医院
关键词：鳃区；瘘；外科手术；耳鼻喉
山东医大基础医学院学报990327 鳃裂瘘管因易继发感染,反复肿痛流脓而误诊。我院近10年来收治17例,现分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 第1鳃裂瘘管10例,女7例,男3例,9～55岁,病程3月～40年,均因耳后反复流脓来诊。第2鳃裂瘘管7例,女2例,其中1例为双侧,男5例,6～18岁,病程1～14年,因颈部脓肿来诊。16例行手术治疗,术后随访3年无复发。1例拒绝手术,控制急性炎症后出院。
1.2 临床特点 该病以青少年多见。第1、2鳃裂瘘管的主要症状分别为耳后和颈部反复肿痛。来诊时多为继发感染期,局部红肿热痛并有破溃流脓,或在外院误诊为单纯脓肿已行切开引流术。
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1.3 手术方法 在瘘管外口先注入美蓝染色,然后沿瘘管周作一横切口,紧贴管壁分离,直至末端彻底切除。本组5例因反复感染致瘘口闭合,直接于表面作小横形切口,3例在左颈部向上分离时作第2切口,将已剥离的瘘管下端自第2切口掏出,再继续向上向内分离,彻底去除。术中见9例第1鳃裂瘘管内口开于外耳道下后壁,1例开口于外耳道后壁。第2鳃裂瘘管1例深达颈动脉鞘前,1例为双侧性,先于局麻下切除双侧瘘管,1周后切除双侧扁桃体,3例于术中见一盲端,未见内开口,最后逐层缝合,加压包扎,部分放置橡皮引流条,于次日拔除,1周后拆线。
2 讨 论
2.1 病因 鳃裂瘘管的形成与胚胎发育直接有关。人胚发育的第3周末第4周初,外胚层、中胚层及内胚层已经形成并开始分化,其中包括6对鳃弓,4对鳃沟。第4周末第5周初,第2对鳃弓迅速向尾侧生长和扩展,第3、4对鳃弓相对下陷,使左右两侧各出现一个浅窝,即颈窦。同时鳃弓区尾侧的间充质增殖,表面呈现“V”型隆起,使颈窦变深,这时第2、3、4鳃沟即开口于颈窦底部,颈窦不形成胚胎的任何结构,以后完全封闭消失。当胚胎发育至5～8周颈窦封闭,在鳃器的衍变过程中,如果颈窦封闭不完全,鳃沟不退化消失或不完全退化吸收,都可能形成颈侧先天性瘘管。
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2.2 诊断及鉴别诊断 本病多为偶然发现,第1鳃裂瘘管于耳后可见瘘口,有粘性分泌物溢出。有外耳道瘘孔者,外耳道亦常有粘性分泌物溢出,检查鼓膜正常,扪诊可发现有瘘孔向上到耳部皮下有活动的条索样物。第2鳃裂瘘管表现为颈瘘孔持续或间断有分泌物溢出,在瘘孔上方以能触到皮下有纤维条索样物。根据以上特点,本病诊断一般不难,但因易继发感染,反复肿痛流脓而误诊。误诊病种多与瘘管外口位置有关,外瘘口位于下颌后窝区及下颌角区者易误诊为皮脂腺囊肿并发感染,外瘘口位于乳突尖区者易误诊为慢性化脓性中耳炎、乳突炎,还可误诊为外耳道疖肿,颈侧淋巴结瘘等。本组7例误诊为皮脂腺囊肿伴感染,行切开引流术,致使术后形成久治不愈的瘘口;1例误诊为慢性化脓性中耳炎并耳后瘘管。故遇到颈侧、耳后、胸锁乳突肌前缘、外耳道、下颌角处有瘘孔,挤压有乳白色分泌物外溢时可作出鳃裂瘘管的诊断。如并发感染、颈侧、外耳道或乳突部出现红肿痛或破溃流脓,且反复发作,在诊断时应想到鳃裂瘘管的可能。切勿盲目诊断为颈淋巴结炎,颈部脓肿、外耳道疖肿、急性乳突炎等,以免延误治疗。
2.3 诊治体会 手术彻底切除鳃裂瘘管全程是最彻底的治疗方法。但因反复感染,瘘管分支与周围组织粘连,以及瘘管与颈内、外动脉、锁骨下动脉、面神经、迷走神经、舌咽神经、舌下神经、喉上神经等相邻,甚至穿过面神经干或颈内、外动脉,所以手术有一定难度,为彻底切除瘘管并防止并发症,我们认为应注意下列几点:(1)伴有感染的瘘管,应在急性炎症控制后手术;(2)术前注入染色剂,常用的是美蓝染色。术中分离时应紧贴瘘管壁,以辨认瘘管,追踪分离;(3)术中牵拉要轻,用力过猛易拉断瘘管,以致再寻找困难,残留管壁者易复发;(4)由于该病解剖关系复杂,故应熟悉解剖标志,了解瘘管的行程及周围组织结构,这对切净瘘管又不损伤其他组织有着十分重要的作用。第1鳃裂瘘管口起自外耳道骨与软骨交界的下壁,经腮腺至颈内静脉外,再出茎乳孔的面神经干,位于其浅面或深面,或者走向于其分支间,分离时切勿损伤面神经。第2鳃裂瘘内口常起自扁桃体上窝,向外穿过茎突舌骨肌,在颈内动脉、颈外动脉之间,迷走神经与舌下神经之前,到舌骨大角,穿过颈阔肌,在胸锁乳突肌前缘形成外口;(5)对贴近软骨行走的瘘管,为避免术后复发,可同小部分外耳道软骨一并切除。
参考文献
1 卢偏玉,刘荷珍.颈侧瘘管24例报告.耳鼻喉学报,1996;(3):173
2 周遵珊.第一鳃裂瘘管误诊6例分析.耳鼻咽喉-头颈外科,1994;(2):102
3 武汉医学院第一附属医院耳鼻喉科教研组.耳鼻喉科学.北京:人民卫生出版社
(收稿日期 1999-03-11), 百拇医药
单位：临沂市人民医院
关键词：鳃区；瘘；外科手术；耳鼻喉
山东医大基础医学院学报990327 鳃裂瘘管因易继发感染,反复肿痛流脓而误诊。我院近10年来收治17例,现分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 第1鳃裂瘘管10例,女7例,男3例,9～55岁,病程3月～40年,均因耳后反复流脓来诊。第2鳃裂瘘管7例,女2例,其中1例为双侧,男5例,6～18岁,病程1～14年,因颈部脓肿来诊。16例行手术治疗,术后随访3年无复发。1例拒绝手术,控制急性炎症后出院。
1.2 临床特点 该病以青少年多见。第1、2鳃裂瘘管的主要症状分别为耳后和颈部反复肿痛。来诊时多为继发感染期,局部红肿热痛并有破溃流脓,或在外院误诊为单纯脓肿已行切开引流术。
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1.3 手术方法 在瘘管外口先注入美蓝染色,然后沿瘘管周作一横切口,紧贴管壁分离,直至末端彻底切除。本组5例因反复感染致瘘口闭合,直接于表面作小横形切口,3例在左颈部向上分离时作第2切口,将已剥离的瘘管下端自第2切口掏出,再继续向上向内分离,彻底去除。术中见9例第1鳃裂瘘管内口开于外耳道下后壁,1例开口于外耳道后壁。第2鳃裂瘘管1例深达颈动脉鞘前,1例为双侧性,先于局麻下切除双侧瘘管,1周后切除双侧扁桃体,3例于术中见一盲端,未见内开口,最后逐层缝合,加压包扎,部分放置橡皮引流条,于次日拔除,1周后拆线。
2 讨 论
2.1 病因 鳃裂瘘管的形成与胚胎发育直接有关。人胚发育的第3周末第4周初,外胚层、中胚层及内胚层已经形成并开始分化,其中包括6对鳃弓,4对鳃沟。第4周末第5周初,第2对鳃弓迅速向尾侧生长和扩展,第3、4对鳃弓相对下陷,使左右两侧各出现一个浅窝,即颈窦。同时鳃弓区尾侧的间充质增殖,表面呈现“V”型隆起,使颈窦变深,这时第2、3、4鳃沟即开口于颈窦底部,颈窦不形成胚胎的任何结构,以后完全封闭消失。当胚胎发育至5～8周颈窦封闭,在鳃器的衍变过程中,如果颈窦封闭不完全,鳃沟不退化消失或不完全退化吸收,都可能形成颈侧先天性瘘管。
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2.2 诊断及鉴别诊断 本病多为偶然发现,第1鳃裂瘘管于耳后可见瘘口,有粘性分泌物溢出。有外耳道瘘孔者,外耳道亦常有粘性分泌物溢出,检查鼓膜正常,扪诊可发现有瘘孔向上到耳部皮下有活动的条索样物。第2鳃裂瘘管表现为颈瘘孔持续或间断有分泌物溢出,在瘘孔上方以能触到皮下有纤维条索样物。根据以上特点,本病诊断一般不难,但因易继发感染,反复肿痛流脓而误诊。误诊病种多与瘘管外口位置有关,外瘘口位于下颌后窝区及下颌角区者易误诊为皮脂腺囊肿并发感染,外瘘口位于乳突尖区者易误诊为慢性化脓性中耳炎、乳突炎,还可误诊为外耳道疖肿,颈侧淋巴结瘘等。本组7例误诊为皮脂腺囊肿伴感染,行切开引流术,致使术后形成久治不愈的瘘口;1例误诊为慢性化脓性中耳炎并耳后瘘管。故遇到颈侧、耳后、胸锁乳突肌前缘、外耳道、下颌角处有瘘孔,挤压有乳白色分泌物外溢时可作出鳃裂瘘管的诊断。如并发感染、颈侧、外耳道或乳突部出现红肿痛或破溃流脓,且反复发作,在诊断时应想到鳃裂瘘管的可能。切勿盲目诊断为颈淋巴结炎,颈部脓肿、外耳道疖肿、急性乳突炎等,以免延误治疗。
2.3 诊治体会 手术彻底切除鳃裂瘘管全程是最彻底的治疗方法。但因反复感染,瘘管分支与周围组织粘连,以及瘘管与颈内、外动脉、锁骨下动脉、面神经、迷走神经、舌咽神经、舌下神经、喉上神经等相邻,甚至穿过面神经干或颈内、外动脉,所以手术有一定难度,为彻底切除瘘管并防止并发症,我们认为应注意下列几点:(1)伴有感染的瘘管,应在急性炎症控制后手术;(2)术前注入染色剂,常用的是美蓝染色。术中分离时应紧贴瘘管壁,以辨认瘘管,追踪分离;(3)术中牵拉要轻,用力过猛易拉断瘘管,以致再寻找困难,残留管壁者易复发;(4)由于该病解剖关系复杂,故应熟悉解剖标志,了解瘘管的行程及周围组织结构,这对切净瘘管又不损伤其他组织有着十分重要的作用。第1鳃裂瘘管口起自外耳道骨与软骨交界的下壁,经腮腺至颈内静脉外,再出茎乳孔的面神经干,位于其浅面或深面,或者走向于其分支间,分离时切勿损伤面神经。第2鳃裂瘘内口常起自扁桃体上窝,向外穿过茎突舌骨肌,在颈内动脉、颈外动脉之间,迷走神经与舌下神经之前,到舌骨大角,穿过颈阔肌,在胸锁乳突肌前缘形成外口;(5)对贴近软骨行走的瘘管,为避免术后复发,可同小部分外耳道软骨一并切除。
参考文献
1 卢偏玉,刘荷珍.颈侧瘘管24例报告.耳鼻喉学报,1996;(3):173
2 周遵珊.第一鳃裂瘘管误诊6例分析.耳鼻咽喉-头颈外科,1994;(2):102
3 武汉医学院第一附属医院耳鼻喉科教研组.耳鼻喉科学.北京:人民卫生出版社
(收稿日期 1999-03-11), 百拇医药