先天性上斜肌麻痹原在位斜视度分布的调查
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37c医学网
作者：卢炜
单位：(北京同仁医院眼科，100730)
关键词：眼肌麻痹/先天性；斜视/外科学
眼科000111 摘 要：目的：了解先天性上斜肌麻痹原在位斜视度的分布状况，掌握手术设计的规律。方法：对209例先天性上斜肌麻痹原在位斜视度进行统计分析。结果：(1)先天性上斜肌麻痹只有垂直斜视者占30.1%，同时伴有水平斜视者占69.4%。(2)垂直斜视度≤15△占40.7%。(3)第二斜视角>第一斜视角者仅占6.2%。结论 先天性上斜肌麻痹手术设计以存在的原在位斜视度为参考依据，不以注视眼别为设计依据。
分类号：R777.41 文献标识码：B
文章编号：1004-4469(2000)01-0035-02
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The survey of hyperdeviation in primary position of congenital superior oblique palsies
LU Wei
(Dept. of Ophthalmolgy，Tong Ren Hospital 100730 Beijing)
Abstract：Objective：To determine the distribution condition of hyperdeviation in primary position of congenital superior oblique palsies(CSOP) in order to hold the regularity of surgical design.Methods：Hyperdeviation in primary position of the 209 cases of CSOP was analysed.Results：(1)During CSOP the patients that only had hyperdeviation were 63(30.1%) cases and associated with horizontal deviation were 145(69.4%) cases.(2)The hyperdeviaton ≤ 15△ was 40.7%.(3)It was only 6.2% that the secondary angle of deviation was bigger than the primary angle of deviation.Conclusion：Surgery design of CSOP was depending on angle of hyperdeviation but not the fixing eye.
, 百拇医药
Key word：ophthalmoplegia/conge；strabismus/surg▲
先天性上斜肌麻痹占先天性眼外肌麻痹的首位[1]。先天性上斜肌麻痹的治疗方法主要是手术治疗。关于垂直斜视的手术原则多考虑是否麻痹眼注视，如果麻痹眼注视首先减弱配偶肌，而健眼注视首先减弱麻痹眼的直接拮抗肌；另一个原则是将高位眼降下来[2]。尽管Knapp[3]及Scott[4]为了手术设计对单侧上斜肌麻痹进行了分类，在临床实践中更多的是依据垂直斜视度的大小来设计手术方案。因为单纯减弱麻痹眼的直接拮抗肌或配偶肌只矫正12△～15△垂直斜视度。垂直斜视度>15△者，即需考虑作2或3条肌肉手术。此外先天性上斜肌麻痹者均或多或少伴有水平斜视，在手术设计时要考虑。为此对我院1994～1996三年期间209例先天性上斜肌麻痹原在位斜视度分布状况进行了调查，以掌握手术设计的规律。
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1 资料和方法
1.1 一般资料
1994～1996年手术治疗先天性上斜肌麻痹224例，其中男139例，女85例；单眼发病者209例，占93.3%；双眼发病者15例，占6.7%。本文中，重点对单眼发病的原在位垂直及水平斜视度进行统计分析。
1.2 术前检查 209例术前用三棱镜遮盖、去遮盖法，测定左、右眼分别注视的远、近斜视度。由眼肌专业医生完成。本组中，视远、视近斜视度相差>5△，左右眼分别注视斜视度相差>5△时，记录有差别。在统计记录垂直及水平斜视度时取各自差别的平均值。
2 结果
2.1 209例中，原在位正位者1列；仅有垂直斜视者63例，占30.1%，垂直斜视伴有外斜视者117例，占56%；伴有内斜视者28例，占13.4%。
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2.2 垂直斜视度≤15△者85例，占40.7%；≤ 25△者77例，占36.8%；≤35△者33例，占15.8%；>35△者14例，占6.7%。
2.3 209例中，145例伴有水平斜视，占69.4%。水平斜视度≤15△者75例，占51.7；≤25△者36例，占24.8%；≤35△者14例，占9.7%；≥40△者20例，占13.8%。
2.4 (1)原在位双眼分别注视及视远视近斜视度相等者129例，占61.7%。(2)原在位双眼分别注视，麻痹眼注视垂直斜视度大于健眼注视者13例，占6.2%，健眼注视垂直斜视度大于麻痹眼注视者8例，占3.8%。视远视近相同。(3)原在位视远斜视度大于视近斜视度者46例，占22%；视近斜视度大于视远斜视度者7例，占3.4%。双眼分别注视者相同。(4)查无规律者6例占2.9%。
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3 讨论
在文献中很少提及上斜肌麻痹手术量的设计方法。Helveston[5]报告，单独的下斜肌减弱术可矫正12△～15△，单独的下直肌或上直肌后徙5mm，可矫正15△。我们对上斜肌麻痹垂直斜视度≤15△者，做一条下斜肌减弱手术。垂直斜视度≥25△者，做两条肌肉手术即下斜肌减弱和配偶肌下直肌后徙术。垂直斜视度30△时，亦可行两条肌肉即麻痹眼的下斜肌减弱和上直肌后徙术。垂直斜视度>30△时，做三条肌肉手术，即麻痹眼的下斜肌减弱，上直肌后徙和健眼下直肌后徙术。因此了解先天性上斜肌麻痹原在位斜视度的分布，掌握手术设计的规律，就显得格外有意义。
本资料显示垂直斜视角≤15△占40.7%，即在先天性单侧上斜肌麻痹者中，40.7%仅需行一条下斜肌减弱手术即可矫正代偿头位及垂直斜度。垂直斜度≤25△者占36.8%，即有36.8%的患者需行二条垂直肌肉的手术矫正。垂直斜视度>25△者占22.5%，即有22.5%的患者需作二条以上垂直肌肉的手术矫正。同时伴有水平斜视度>15△者占48.3%，即在先天性上斜肌麻痹患者中有近一半者需要同时对水平斜视进行矫正。
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在麻痹性斜视的体征中，第二斜视角大于第一斜视角。赫雨时[6]及葛熙元[7]均提到在先天性上斜肌麻痹中这一体征不显著。本组资料显示先天性上斜肌麻痹第二斜视角大于第一斜视角者仅占6.2%，而93.8%者不符合这一规律。究其原因，可能上斜肌麻痹后垂直斜视度相对小且随着生长发育，两眼肌肉间肌力相互调整而产生继发性共同性斜视，不出现第二斜视角大于第一斜视角的体征。基于这一特点，先天性上斜肌麻痹手术，可不考虑选择注视眼别设计手术。
在单侧先天性上斜肌麻痹中有56%患者伴有外斜视。就原在位眼外肌肌力作用分析，斜肌是外转肌，上斜肌麻痹后出现外转力弱，内转相对力强，发生内斜视者应较多。事实上伴发内斜视者仅占13.4%。探讨其原因，其一，可能麻痹眼拮抗肌下斜肌力亢进，下斜肌肌力亢进的外转力量大于上斜肌麻痹后内转的力量。其二，从眼正位化分析，在完全去神经的解剖眼位为外上偏斜。生后与眼位发育有关的集合反应，融合反应，调节反应均牵引眼球向正位发育。内外直肌肌力的分布，内直肌力是外直肌力的三倍，也是牵引眼球向正位发育。眼外肌的神经支配是调节各力量平衡的协调者。在上斜肌麻痹后，垂直斜视度或多或少对眼的正位视发育产生影响而容易出现外斜视。■
, 百拇医药
参考文献：
[1] Richards BW，Jones FR，Younge BR.Causes and prognosis in 4 278 cases of paralysis of the oculomotor trochlerar and abducens cranial nerves.Am J Ophthalmol，1992，113；489-496.
[2] 刘家琦，李凤鸣编著.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，1984，575
[3] Helveston EA.Atlas of strabismus surgery.ed 4，1993，468-469.
[4] Scot WE，Kraft SP.Pediatric ophthalmology and strabismus transaction of the New Orleans academy of ophthalmology.1986，15-30.
[5] Helveston EA.Atlas of strabismus surgery.ed 4.1993，378-380.
[6] 赫雨时，葛熙元，于秀浚.上斜肌麻痹的诊断治疗.中华眼科杂志，1981，17：87-90.
[7] 葛熙元，刘秀珍.138例上斜肌麻痹的临床分析.中华眼科杂志，1990，26：80-82.
收稿日期：1998-12-10, http://www.100md.com
单位：(北京同仁医院眼科，100730)
关键词：眼肌麻痹/先天性；斜视/外科学
眼科000111 摘 要：目的：了解先天性上斜肌麻痹原在位斜视度的分布状况，掌握手术设计的规律。方法：对209例先天性上斜肌麻痹原在位斜视度进行统计分析。结果：(1)先天性上斜肌麻痹只有垂直斜视者占30.1%，同时伴有水平斜视者占69.4%。(2)垂直斜视度≤15△占40.7%。(3)第二斜视角>第一斜视角者仅占6.2%。结论 先天性上斜肌麻痹手术设计以存在的原在位斜视度为参考依据，不以注视眼别为设计依据。
分类号：R777.41 文献标识码：B
文章编号：1004-4469(2000)01-0035-02
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The survey of hyperdeviation in primary position of congenital superior oblique palsies
LU Wei
(Dept. of Ophthalmolgy，Tong Ren Hospital 100730 Beijing)
Abstract：Objective：To determine the distribution condition of hyperdeviation in primary position of congenital superior oblique palsies(CSOP) in order to hold the regularity of surgical design.Methods：Hyperdeviation in primary position of the 209 cases of CSOP was analysed.Results：(1)During CSOP the patients that only had hyperdeviation were 63(30.1%) cases and associated with horizontal deviation were 145(69.4%) cases.(2)The hyperdeviaton ≤ 15△ was 40.7%.(3)It was only 6.2% that the secondary angle of deviation was bigger than the primary angle of deviation.Conclusion：Surgery design of CSOP was depending on angle of hyperdeviation but not the fixing eye.
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Key word：ophthalmoplegia/conge；strabismus/surg▲
先天性上斜肌麻痹占先天性眼外肌麻痹的首位[1]。先天性上斜肌麻痹的治疗方法主要是手术治疗。关于垂直斜视的手术原则多考虑是否麻痹眼注视，如果麻痹眼注视首先减弱配偶肌，而健眼注视首先减弱麻痹眼的直接拮抗肌；另一个原则是将高位眼降下来[2]。尽管Knapp[3]及Scott[4]为了手术设计对单侧上斜肌麻痹进行了分类，在临床实践中更多的是依据垂直斜视度的大小来设计手术方案。因为单纯减弱麻痹眼的直接拮抗肌或配偶肌只矫正12△～15△垂直斜视度。垂直斜视度>15△者，即需考虑作2或3条肌肉手术。此外先天性上斜肌麻痹者均或多或少伴有水平斜视，在手术设计时要考虑。为此对我院1994～1996三年期间209例先天性上斜肌麻痹原在位斜视度分布状况进行了调查，以掌握手术设计的规律。
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1 资料和方法
1.1 一般资料
1994～1996年手术治疗先天性上斜肌麻痹224例，其中男139例，女85例；单眼发病者209例，占93.3%；双眼发病者15例，占6.7%。本文中，重点对单眼发病的原在位垂直及水平斜视度进行统计分析。
1.2 术前检查 209例术前用三棱镜遮盖、去遮盖法，测定左、右眼分别注视的远、近斜视度。由眼肌专业医生完成。本组中，视远、视近斜视度相差>5△，左右眼分别注视斜视度相差>5△时，记录有差别。在统计记录垂直及水平斜视度时取各自差别的平均值。
2 结果
2.1 209例中，原在位正位者1列；仅有垂直斜视者63例，占30.1%，垂直斜视伴有外斜视者117例，占56%；伴有内斜视者28例，占13.4%。
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2.2 垂直斜视度≤15△者85例，占40.7%；≤ 25△者77例，占36.8%；≤35△者33例，占15.8%；>35△者14例，占6.7%。
2.3 209例中，145例伴有水平斜视，占69.4%。水平斜视度≤15△者75例，占51.7；≤25△者36例，占24.8%；≤35△者14例，占9.7%；≥40△者20例，占13.8%。
2.4 (1)原在位双眼分别注视及视远视近斜视度相等者129例，占61.7%。(2)原在位双眼分别注视，麻痹眼注视垂直斜视度大于健眼注视者13例，占6.2%，健眼注视垂直斜视度大于麻痹眼注视者8例，占3.8%。视远视近相同。(3)原在位视远斜视度大于视近斜视度者46例，占22%；视近斜视度大于视远斜视度者7例，占3.4%。双眼分别注视者相同。(4)查无规律者6例占2.9%。
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3 讨论
在文献中很少提及上斜肌麻痹手术量的设计方法。Helveston[5]报告，单独的下斜肌减弱术可矫正12△～15△，单独的下直肌或上直肌后徙5mm，可矫正15△。我们对上斜肌麻痹垂直斜视度≤15△者，做一条下斜肌减弱手术。垂直斜视度≥25△者，做两条肌肉手术即下斜肌减弱和配偶肌下直肌后徙术。垂直斜视度30△时，亦可行两条肌肉即麻痹眼的下斜肌减弱和上直肌后徙术。垂直斜视度>30△时，做三条肌肉手术，即麻痹眼的下斜肌减弱，上直肌后徙和健眼下直肌后徙术。因此了解先天性上斜肌麻痹原在位斜视度的分布，掌握手术设计的规律，就显得格外有意义。
本资料显示垂直斜视角≤15△占40.7%，即在先天性单侧上斜肌麻痹者中，40.7%仅需行一条下斜肌减弱手术即可矫正代偿头位及垂直斜度。垂直斜度≤25△者占36.8%，即有36.8%的患者需行二条垂直肌肉的手术矫正。垂直斜视度>25△者占22.5%，即有22.5%的患者需作二条以上垂直肌肉的手术矫正。同时伴有水平斜视度>15△者占48.3%，即在先天性上斜肌麻痹患者中有近一半者需要同时对水平斜视进行矫正。
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在麻痹性斜视的体征中，第二斜视角大于第一斜视角。赫雨时[6]及葛熙元[7]均提到在先天性上斜肌麻痹中这一体征不显著。本组资料显示先天性上斜肌麻痹第二斜视角大于第一斜视角者仅占6.2%，而93.8%者不符合这一规律。究其原因，可能上斜肌麻痹后垂直斜视度相对小且随着生长发育，两眼肌肉间肌力相互调整而产生继发性共同性斜视，不出现第二斜视角大于第一斜视角的体征。基于这一特点，先天性上斜肌麻痹手术，可不考虑选择注视眼别设计手术。
在单侧先天性上斜肌麻痹中有56%患者伴有外斜视。就原在位眼外肌肌力作用分析，斜肌是外转肌，上斜肌麻痹后出现外转力弱，内转相对力强，发生内斜视者应较多。事实上伴发内斜视者仅占13.4%。探讨其原因，其一，可能麻痹眼拮抗肌下斜肌力亢进，下斜肌肌力亢进的外转力量大于上斜肌麻痹后内转的力量。其二，从眼正位化分析，在完全去神经的解剖眼位为外上偏斜。生后与眼位发育有关的集合反应，融合反应，调节反应均牵引眼球向正位发育。内外直肌肌力的分布，内直肌力是外直肌力的三倍，也是牵引眼球向正位发育。眼外肌的神经支配是调节各力量平衡的协调者。在上斜肌麻痹后，垂直斜视度或多或少对眼的正位视发育产生影响而容易出现外斜视。■
, 百拇医药
参考文献：
[1] Richards BW，Jones FR，Younge BR.Causes and prognosis in 4 278 cases of paralysis of the oculomotor trochlerar and abducens cranial nerves.Am J Ophthalmol，1992，113；489-496.
[2] 刘家琦，李凤鸣编著.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，1984，575
[3] Helveston EA.Atlas of strabismus surgery.ed 4，1993，468-469.
[4] Scot WE，Kraft SP.Pediatric ophthalmology and strabismus transaction of the New Orleans academy of ophthalmology.1986，15-30.
[5] Helveston EA.Atlas of strabismus surgery.ed 4.1993，378-380.
[6] 赫雨时，葛熙元，于秀浚.上斜肌麻痹的诊断治疗.中华眼科杂志，1981，17：87-90.
[7] 葛熙元，刘秀珍.138例上斜肌麻痹的临床分析.中华眼科杂志，1990，26：80-82.
收稿日期：1998-12-10, http://www.100md.com