蚕蚀性角膜溃疡的临床特点分析
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作者：陈家祺 谢汉平 龚向明 冯春茂 陈龙山 王铮 林跃生 杨斌
单位：510060 广州，中山医科大学中山眼科中心
关键词：角膜溃疡；综合疗法
蚕蚀性角膜溃疡的临床特点分析 陈家祺 谢汉平 龚向明 冯春茂 陈龙山 王铮 林跃生 杨斌 【摘要】 目的 探讨蚕蚀性角膜溃疡患者的临床特点和比较几种治疗方法的效果。方法 对连续治疗的蚕蚀性角膜溃疡患者550例(715只眼)的患病年龄、性别、眼别、溃疡部位、溃疡穿孔、溃疡复发情况，以及球结膜切除术、板层角膜移植术及板层角膜移植术联合环孢霉素A滴眼的疗效进行分析。结果 平均患病年龄48.4岁；男∶女之比为1∶0.74；双眼患病者165例(30.0%)，其中青年患者52例(31.5%)，老年患者113例(68.5%)。溃疡侵犯睑裂区角膜缘501只眼(70.1%)；溃疡穿孔率为13.3%，其中青年组41只眼(43.2%)，老年组54只眼(56.8%)，术后溃疡复发率为25.6%。板层角膜移植术联合环孢霉素A滴眼的一次手术治愈率为73.7%，最终治愈率为95.6%，上述疗法总的眼球保存率为99.7%。结论 板层角膜移植术联合环孢霉素A滴眼是目前治疗蚕蚀性角膜溃疡的有效方法。
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A clinical analysis of Mooren′s corneal ulcer CHEN Jiaqi, XIE Hanping, GONG Xiangming, et al. Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics and to compare the effects of several therapies of Mooren′s corneal ulcer. Methods 550 consecutive in-patients with Mooren′s corneal ulcer were clinically analyzed, including the age, sex, laterality of the eye, ulcer location, rate of perforation, cure rate of surgeries, recurrent rate, and the effects of conjunctiva excision, lamellar keratoplasty (LKP), LKP plus cyclosporin A eye drops. Results The average age of onset of the ulcer was 48.4 years old, the ratio of male to female was 1:0.74, bilateral disease occurred in 165 cases (30.0%) of whom 52 cases (31.5%) were in the younger group and 113 (68.5%) in the older group. There were 501 eyes (70.1%) with the ulcer located at the limbus of palpebral fissure, and 95 out of 715 eyes with the disease had corneal perforation, the rate of perforation being 13.3%, 41 cases (43.2%) in the younger group and 54 cases (56.8%) in the older group. The postoperative recurrent rate was 25.6%. The cure rate of once LKP plus cyclosporin A eye drops was 73.7%, the final cure rate was 95.6%, and the preservative rate of the corneal anatomical structure of the surgeries was 99.7%. Conclusion LKP plus cyclosporin A eye drops is an effective treatment of Mooren′s corneal ulcer.
, 百拇医药
【Key words】 Corneal ulcer Combined modality therapy
蚕蚀性角膜溃疡(Mooren′s corneal ulcer)是一种慢性、疼痛性溃疡，初发于角膜周边部，前缘呈穿凿状，沿角膜周边部延伸，再向中央发展，最终可累及全角膜。该病是一种顽固性、可致盲性的自身免疫性角膜病[1-3]。我院自1960～1996 年收治了连续治疗的蚕蚀性角膜溃疡患者550例(715只眼)，现将该病的临床特点及板层角膜移植术治疗的经验回顾分析如下。
资料与方法
一、病例选择
取本院1960～1996年连续治疗的蚕蚀性角膜溃疡患者550例(715只眼), 男316例,女234例。双眼165例，单眼385例。年龄14～79岁，平均48.4岁。有眼部外伤史和手术史者9例，其中角膜树枝弹伤和异物伤5例，眼部化学伤1例，白内障术后和翼状胬肉切除术后各1例，面神经切断致眼睑闭合不全1例。周边部角膜溃疡伴有全身病史者7例未收入本统计内(Wegner肉芽肿4例，类风湿性关节炎2例，系统性红班狼疮1例)。
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二、方法
1.诊断标准：根据蚕蚀性角膜溃疡的典型形态(角膜周边部溃疡，向中央方向的浸润缘呈穿凿状)，结合详细的病史、体检及实验室检查，并除外引起周边性角膜溃疡的全身疾患后，作出诊断。随访时间(包括信访)1～7年。330例患者的角膜病变组织行病理检查，均排除了感染性角膜溃疡。
2.分组：按年龄进行分组，≤35岁为青年组，>35岁为老年组。
3.治疗方法：根据不同的手术设计方法将板层角膜移植术的疗效分为3个时段进行分析。(1) 1960～1975年，行溃疡病灶局部切除及板层角膜移植术(235只眼)。(2) 1976～1989年，行溃疡病灶较广泛切除和邻近球结膜切除及板层角膜移植术(296只眼)，角膜移植片均带有2～3mm板层巩膜组织,多为新鲜供体材料,采用新月形,指环形,全板层角膜移植术等。(3) 1990～1996年的手术方法与1976～1989年的相同，术后局部滴用1%环胞霉素A眼液(114只眼)，每日2～4次，持续半年至1年。球结膜切除术(116只眼)及疗效分析未分时段。手术后局部均滴用皮质类固醇眼液3～6个月。
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4.统计学处理方法：治疗效果的统计学分析采用χ2检验方法，手术前、后的视力比较采用秩和检验方法。
结果
一、角膜溃疡的临床特点
1.发病年龄:以患者第一眼发病年龄计算，14～79岁，平均48.4岁。青年组113例(20.5%)，老年组437例(79.5%)。
2.男为女性的1.35倍。
3.眼别:右眼218例(39.6%)，左眼167例(30.4%)，双眼165例(30.0%)。双眼患者中，青年组52例(31.5%)，老年组113例(68.5%)。
4.角膜溃疡的累及部位：322只眼(45.0%)的角膜损害累及角膜的1/2，150只眼(21.0%)累及全角膜。侵犯睑裂区任何一侧角膜缘者501只眼(70.1%)。溃疡深度多为角膜厚度的1/2～1/3。
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5.角膜溃疡穿孔率:715只眼中，角膜穿孔95只眼(13.3%)，其中双眼者(任何一眼穿孔)62只眼(65.3%)，单眼者的溃疡穿孔33只眼(34.7%)。青年者穿孔41只眼(43.2%)，老年者穿孔54只眼(56.8%)。
6.眼部并发症:角膜溃疡穿孔的患者多合并有虹膜嵌钝及前房炎症反应。未穿孔的620只眼中，合并虹膜睫状体炎42只眼(6.8%)，可见少量KP或局部的虹膜后粘连，未累及眼后段。并发性白内障14只眼(2.3%)。
二、板层角膜移植术的疗效
1.球结膜切除联合角膜病灶清除术：共治疗116只眼，其中角膜溃疡累及角膜缘1～2个象限的78只眼中，一次性手术治愈40只眼(51.3%)，溃疡累及3～4个象限的38只眼中一次手术治愈14只眼(36.8%)。未治愈的62只眼中，23只眼再次行球结膜切除术，4只眼治愈。余未治愈的58只眼采用板层角膜移植术继续治疗。
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2.角膜溃疡切除联合板层角膜移植术的疗效：见表1。
表1 645只眼角膜溃疡切除联合板层角膜移植术患者疗效比较
时间(年)
眼数
术式
治愈率(%)
1次
2次
≥3次
合计
1960～1975
235
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溃疡病灶局部切除+板层角膜移植
51.1
12.8
8.5
72.4*
1976～1989
296
溃疡病灶广泛及球结膜切除+
板层角膜移植
69.3
15.9
4.4
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89.6*
1990～1996
114
溃疡病灶广泛及球结膜切除+
板层角膜移植+环胞霉素A
73.7
15.8
6.1
95.6*
*三个合计率的比较，χ2=42.623,P<0.05
715只眼中，在早期病例中，除1只眼穿孔后发生化脓性眼内炎，另1只眼因穿孔致继发性青光眼而摘除眼球外，余均保存了眼球，眼球保存率为99.7%，但有9例(12眼)因消化道出血等原因未行手术治疗。
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三、术后视力
术后701只眼视力有不同程度的提高。手术前、后视力比较采用秩和检验(表2)。
表2 患者手术前、后视力比较(眼数)
时间
视力
P值
<0.02～
0.02～
0.1～
0.3～
0.5～
0.7～
, 百拇医药
1.0～
1.5
术前
148
155
145
123
71
37
22
<0.01
术后
91
, 百拇医药 105
161
147
98
61
38
u=6.140,P<0.01
四、角膜溃疡复发情况
550例角膜患者中，术后溃疡复发1次或1次以上者141例。按术后1次复发计算，术后溃疡复发率为25.6%。术后第1次复发时间在术后2～6个月内者99例(70.2%)。术后多次复发的时间为15天至15年。首次溃疡复发的部位，多在原角膜溃疡的角膜缘或移植片与植床交接处；多次复发者，复发位置的变异较大，既可在原角膜溃疡处，也可在原正常的角膜处。复发次数最多的为一女性双眼角膜溃疡患者，1991～1996年期间双眼溃疡共复发10次，其中2次角膜溃疡穿孔。经10次板层角膜移植术治疗，保存了眼球，术后视力右眼0.05，左眼0.02。在141 例角膜溃疡复发者中，双眼89例(63.1%)，单眼52例(36.9%)。青年组46例(32.6%),老年组95例(67.4%)。
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讨论
一、蚕蚀性角膜溃疡临床分型的现状
Wood等[4]报道，蚕蚀性角膜溃疡分为两型：Ⅰ型为良性型，多为单眼发病，年龄35岁以上，病情发展缓慢，药物和手术治疗效果好。Ⅱ型为恶性型，常为双眼发病，病情重，年龄35岁以下，对治疗的反应差。Schanzlin[5]报道，良性型的蚕蚀性角膜溃疡多见于老年人，25%为双眼发病，无种族差异；恶性型见于年轻人，75%为双眼发病，黑人多见。Lewallen等[6]报道，男性是女性患者的1.6倍，年轻的蚕蚀性角膜溃疡患者中，33%为双眼发病，而老年患者中43%为双眼发病。Lewallen等与Wood等提出的蚕蚀性角膜溃疡的临床分型相反，认为蚕蚀性角膜溃疡患者的年龄分布、男与女患者比例、眼别、预后等临床流行病学特点有待大样本病例的进一步研究。
二、蚕蚀性角膜溃疡患者的临床特点
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1.本组患者的临床特点：本文回顾分析了550例连续治疗的蚕蚀性角膜溃疡患者，结果显示患者平均患病年龄为48.4岁，其中35岁以上者437例，提示该病以中、老年患者为主。 男与女之比为1∶0.74，男为女性的1.35倍，与文献报道相似[6]。患病前有眼部手术和外伤史的患者仅占2%。右、左眼及双眼患病约各占33.3%。501只眼角膜溃疡发生在睑裂区角膜缘，可能与睑裂区暴露和睑裂区角膜缘干细胞较少有关，尚待研究。蚕蚀性角膜溃疡的穿孔率为13.3%，低于文献报道[7]。眼部合并症为虹膜睫状体炎和并发性白内障。本文结果示术后角膜溃疡复发率为25.6%，首次复发多在术后6个月内，部位多在原溃疡区的角膜缘或移植片与植床交界处，多次复发的时间可在术后半个月至术后数年，复发部位变异较大。初次复发和多次复发的免疫机制如何有待研究。由于本资料的患者来自全国各地，在一定程度上可反映出我国蚕蚀性角膜溃疡患者的基本临床特点。
2.蚕蚀性角膜溃疡的临床分型：本文双眼患者中，青年组52例(104只眼，31.5%)，老年组113例(226只眼，68.5%)；角膜穿孔的患者中，青年组41只眼(43.2%)，老年组54只眼(56.8%)；溃疡复发患者中，青年组46例(68只眼，32.6%)，老年组95例(143只眼，67.4%)。本结果中，双眼发病、角膜溃疡穿孔及角膜溃疡复发的三项指标与Wood等提出结果不符。此外，本结果提示，无论青年或老年组，在双眼患病者中，溃疡的穿孔及复发率分别为(65.3%)和(63.1%)，均明显高于单眼患病者。因此，我们认为，双眼患病者可能为蚕蚀性角膜溃疡的严重型或恶性型。
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三、板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡的疗效
1.板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡的作用机制和疗效评价：板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡，清除了角膜的靶抗原组织，中断了免疫性炎症过程，重建了角膜正常结构，防止角膜穿孔，提高了视力。本结果表明，病变角膜和邻近球结膜组织切除，联合板层角膜移植术的最终手术治愈率为89.5%，联合环孢霉素A滴眼，最终治愈率为95.6%。眼球保存率为99.7%。因此，板层角膜移植术是目前治疗蚕蚀性角膜溃疡最主要和疗效最佳的方法。
2.板层角膜移植术的手术原则：彻底清除病变组织，重建角膜的解剖结构。根据角膜溃疡和浸润所累及的范围选择不同手术设计:(1)病变范围<1/2角膜缘圆周，尚未累及瞳孔区者采用新月形移植片，以重建病灶区解剖结构，防止溃疡穿孔。(2)病变范围>2/3角膜缘圆周，但角膜瞳孔区尚有7～8 mm正常者，采用指环形板层移植片，重建周边角膜， 保留中央角膜屈光生理状态。(3)病变累及角膜瞳孔区者，采用全板层角膜移植片，建立正常的全角膜结构，恢复有用的视力。(4)位于周边角膜的溃疡穿孔，采用双板层角膜移植术，用一带有活性内皮细胞的薄的内板层移植片修补穿孔，然后根据溃疡形态在内板层上方做板层角膜移植。新鲜穿孔术毕即重建前房，穿孔超过5～7天者，应剪除脱出的虹膜组织，以预防植入性上皮囊肿。若病灶已累及全角膜，且角膜中央区穿孔，则采用全角膜移植以挽救眼球。上述4种板层角膜移植术式，移植片均应带有2～3 mm宽的板层巩膜组织，应选用新鲜的角膜材料，以便同时移植异体角膜缘干细胞，更有利于重建正常的角膜结构[8]，特别是重建正常角膜缘干细胞来源的“基地”，减少或消除由于移植片上皮化障碍或上皮不稳定诱发溃疡复发的可能性。
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四、影响蚕蚀性角膜溃疡治愈的因素
我们采用板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡，自60年代开始，已经历了三个阶段[9-12]，其治疗效果：1次手术治愈率及总治愈率(即1次以上的再手术治愈率)的各个阶段相比明显提高。其疗效提高与以下因素有关:(1)角膜的病变组织是否切除彻底。(2)是否同时行病灶区相邻的球结膜切除。(3)移植片是否带活性角膜缘(干细胞)组织。(4)移植片与移植床是否对合良好(在角膜范围内应减少缝合)。(5)术后局部应用皮质类固醇激素及环孢霉素A。作者认为，在重视上述原则的情况下，板层角膜移植术联合环孢霉素A滴眼仍不失为目前治疗蚕蚀性角膜溃疡的一个有效方法。即使一次手术失败，再次重复手术，仍有治愈的可能。
参考文献
1 Lopez JS, Price FW Jr, Whitcup SM, et al. Immunohistochemistry of Terrien′s and Mooren′s corneal degeneration. Arch Ophthalmol, 1991,109:988-992.
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2 Brown SI, Mondino BJ, Rabin BS. Autoimmune phenomenon in Mooren′s ulcer.Am J Ophthalmol, 1976,82:835-840.
3 Gottsch JD,Liu SH,Minkovitz JB,et al.Autoimmunity to a cornea-associated stromal antigen in patients with Mooren′s ulcer.Invest Ophthalmol Vis Sci, 1995,36:1541-1547.
4 Wood TO, Kaufman HE. Mooren′s ulcer. Am J Ophthalmol,1971，71(Suppl):417- 422.
5 Schanzlin DJ. Mooren′s ulceration.In: Smolin G,Thoft RA, eds. The cornea. Boston: Little, 1987.322-323.
, 百拇医药
6 Lewallen S,Courtright P.Problems with current concepts of the epidemiology of Mooren′s corneal ulcer.Ann Ophthalmol, 1990,22:52-55.
7 Kietzman B. Mooren′s ulcer in Nigeria. Am J Ophthalmol,1968, 65:679-685.
8 Zieske JD, Bukusoglu G, Yankauckas MA. Characterization of potential marker of corneal epithelial stem cells. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1992, 33:143-152.
9 杜念祖,黄玉珍.用板层角膜移植治疗蚕蚀性角膜溃疡.中华眼科杂志,1964，11:275-277.
10 杜念祖，陈家祺，龚向明，等.用板层角膜移植治疗侵袭性角膜溃疡.中华眼科杂志,1979,15:290-294.
11 杜念祖，陈家祺，龚向明,等. 板层角膜移植治疗蚕蚀性角膜溃疡. 中山医学院学报,1980，1：107-110.
12 王铮，陈家祺，陈龙山，等. 板层角膜移植联合环胞霉素A滴眼液治疗蚕蚀角膜溃疡. 中国实用眼科杂志，1996，14：283-285.
(收稿：1998-04-30 修回：1998-11-20), 百拇医药
单位：510060 广州，中山医科大学中山眼科中心
关键词：角膜溃疡；综合疗法
蚕蚀性角膜溃疡的临床特点分析 陈家祺 谢汉平 龚向明 冯春茂 陈龙山 王铮 林跃生 杨斌 【摘要】 目的 探讨蚕蚀性角膜溃疡患者的临床特点和比较几种治疗方法的效果。方法 对连续治疗的蚕蚀性角膜溃疡患者550例(715只眼)的患病年龄、性别、眼别、溃疡部位、溃疡穿孔、溃疡复发情况，以及球结膜切除术、板层角膜移植术及板层角膜移植术联合环孢霉素A滴眼的疗效进行分析。结果 平均患病年龄48.4岁；男∶女之比为1∶0.74；双眼患病者165例(30.0%)，其中青年患者52例(31.5%)，老年患者113例(68.5%)。溃疡侵犯睑裂区角膜缘501只眼(70.1%)；溃疡穿孔率为13.3%，其中青年组41只眼(43.2%)，老年组54只眼(56.8%)，术后溃疡复发率为25.6%。板层角膜移植术联合环孢霉素A滴眼的一次手术治愈率为73.7%，最终治愈率为95.6%，上述疗法总的眼球保存率为99.7%。结论 板层角膜移植术联合环孢霉素A滴眼是目前治疗蚕蚀性角膜溃疡的有效方法。
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A clinical analysis of Mooren′s corneal ulcer CHEN Jiaqi, XIE Hanping, GONG Xiangming, et al. Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060
【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics and to compare the effects of several therapies of Mooren′s corneal ulcer. Methods 550 consecutive in-patients with Mooren′s corneal ulcer were clinically analyzed, including the age, sex, laterality of the eye, ulcer location, rate of perforation, cure rate of surgeries, recurrent rate, and the effects of conjunctiva excision, lamellar keratoplasty (LKP), LKP plus cyclosporin A eye drops. Results The average age of onset of the ulcer was 48.4 years old, the ratio of male to female was 1:0.74, bilateral disease occurred in 165 cases (30.0%) of whom 52 cases (31.5%) were in the younger group and 113 (68.5%) in the older group. There were 501 eyes (70.1%) with the ulcer located at the limbus of palpebral fissure, and 95 out of 715 eyes with the disease had corneal perforation, the rate of perforation being 13.3%, 41 cases (43.2%) in the younger group and 54 cases (56.8%) in the older group. The postoperative recurrent rate was 25.6%. The cure rate of once LKP plus cyclosporin A eye drops was 73.7%, the final cure rate was 95.6%, and the preservative rate of the corneal anatomical structure of the surgeries was 99.7%. Conclusion LKP plus cyclosporin A eye drops is an effective treatment of Mooren′s corneal ulcer.
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【Key words】 Corneal ulcer Combined modality therapy
蚕蚀性角膜溃疡(Mooren′s corneal ulcer)是一种慢性、疼痛性溃疡，初发于角膜周边部，前缘呈穿凿状，沿角膜周边部延伸，再向中央发展，最终可累及全角膜。该病是一种顽固性、可致盲性的自身免疫性角膜病[1-3]。我院自1960～1996 年收治了连续治疗的蚕蚀性角膜溃疡患者550例(715只眼)，现将该病的临床特点及板层角膜移植术治疗的经验回顾分析如下。
资料与方法
一、病例选择
取本院1960～1996年连续治疗的蚕蚀性角膜溃疡患者550例(715只眼), 男316例,女234例。双眼165例，单眼385例。年龄14～79岁，平均48.4岁。有眼部外伤史和手术史者9例，其中角膜树枝弹伤和异物伤5例，眼部化学伤1例，白内障术后和翼状胬肉切除术后各1例，面神经切断致眼睑闭合不全1例。周边部角膜溃疡伴有全身病史者7例未收入本统计内(Wegner肉芽肿4例，类风湿性关节炎2例，系统性红班狼疮1例)。
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二、方法
1.诊断标准：根据蚕蚀性角膜溃疡的典型形态(角膜周边部溃疡，向中央方向的浸润缘呈穿凿状)，结合详细的病史、体检及实验室检查，并除外引起周边性角膜溃疡的全身疾患后，作出诊断。随访时间(包括信访)1～7年。330例患者的角膜病变组织行病理检查，均排除了感染性角膜溃疡。
2.分组：按年龄进行分组，≤35岁为青年组，>35岁为老年组。
3.治疗方法：根据不同的手术设计方法将板层角膜移植术的疗效分为3个时段进行分析。(1) 1960～1975年，行溃疡病灶局部切除及板层角膜移植术(235只眼)。(2) 1976～1989年，行溃疡病灶较广泛切除和邻近球结膜切除及板层角膜移植术(296只眼)，角膜移植片均带有2～3mm板层巩膜组织,多为新鲜供体材料,采用新月形,指环形,全板层角膜移植术等。(3) 1990～1996年的手术方法与1976～1989年的相同，术后局部滴用1%环胞霉素A眼液(114只眼)，每日2～4次，持续半年至1年。球结膜切除术(116只眼)及疗效分析未分时段。手术后局部均滴用皮质类固醇眼液3～6个月。
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4.统计学处理方法：治疗效果的统计学分析采用χ2检验方法，手术前、后的视力比较采用秩和检验方法。
结果
一、角膜溃疡的临床特点
1.发病年龄:以患者第一眼发病年龄计算，14～79岁，平均48.4岁。青年组113例(20.5%)，老年组437例(79.5%)。
2.男为女性的1.35倍。
3.眼别:右眼218例(39.6%)，左眼167例(30.4%)，双眼165例(30.0%)。双眼患者中，青年组52例(31.5%)，老年组113例(68.5%)。
4.角膜溃疡的累及部位：322只眼(45.0%)的角膜损害累及角膜的1/2，150只眼(21.0%)累及全角膜。侵犯睑裂区任何一侧角膜缘者501只眼(70.1%)。溃疡深度多为角膜厚度的1/2～1/3。
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5.角膜溃疡穿孔率:715只眼中，角膜穿孔95只眼(13.3%)，其中双眼者(任何一眼穿孔)62只眼(65.3%)，单眼者的溃疡穿孔33只眼(34.7%)。青年者穿孔41只眼(43.2%)，老年者穿孔54只眼(56.8%)。
6.眼部并发症:角膜溃疡穿孔的患者多合并有虹膜嵌钝及前房炎症反应。未穿孔的620只眼中，合并虹膜睫状体炎42只眼(6.8%)，可见少量KP或局部的虹膜后粘连，未累及眼后段。并发性白内障14只眼(2.3%)。
二、板层角膜移植术的疗效
1.球结膜切除联合角膜病灶清除术：共治疗116只眼，其中角膜溃疡累及角膜缘1～2个象限的78只眼中，一次性手术治愈40只眼(51.3%)，溃疡累及3～4个象限的38只眼中一次手术治愈14只眼(36.8%)。未治愈的62只眼中，23只眼再次行球结膜切除术，4只眼治愈。余未治愈的58只眼采用板层角膜移植术继续治疗。
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2.角膜溃疡切除联合板层角膜移植术的疗效：见表1。
表1 645只眼角膜溃疡切除联合板层角膜移植术患者疗效比较
时间(年)
眼数
术式
治愈率(%)
1次
2次
≥3次
合计
1960～1975
235
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溃疡病灶局部切除+板层角膜移植
51.1
12.8
8.5
72.4*
1976～1989
296
溃疡病灶广泛及球结膜切除+
板层角膜移植
69.3
15.9
4.4
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89.6*
1990～1996
114
溃疡病灶广泛及球结膜切除+
板层角膜移植+环胞霉素A
73.7
15.8
6.1
95.6*
*三个合计率的比较，χ2=42.623,P<0.05
715只眼中，在早期病例中，除1只眼穿孔后发生化脓性眼内炎，另1只眼因穿孔致继发性青光眼而摘除眼球外，余均保存了眼球，眼球保存率为99.7%，但有9例(12眼)因消化道出血等原因未行手术治疗。
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三、术后视力
术后701只眼视力有不同程度的提高。手术前、后视力比较采用秩和检验(表2)。
表2 患者手术前、后视力比较(眼数)
时间
视力
P值
<0.02～
0.02～
0.1～
0.3～
0.5～
0.7～
, 百拇医药
1.0～
1.5
术前
148
155
145
123
71
37
22
<0.01
术后
91
, 百拇医药 105
161
147
98
61
38
u=6.140,P<0.01
四、角膜溃疡复发情况
550例角膜患者中，术后溃疡复发1次或1次以上者141例。按术后1次复发计算，术后溃疡复发率为25.6%。术后第1次复发时间在术后2～6个月内者99例(70.2%)。术后多次复发的时间为15天至15年。首次溃疡复发的部位，多在原角膜溃疡的角膜缘或移植片与植床交接处；多次复发者，复发位置的变异较大，既可在原角膜溃疡处，也可在原正常的角膜处。复发次数最多的为一女性双眼角膜溃疡患者，1991～1996年期间双眼溃疡共复发10次，其中2次角膜溃疡穿孔。经10次板层角膜移植术治疗，保存了眼球，术后视力右眼0.05，左眼0.02。在141 例角膜溃疡复发者中，双眼89例(63.1%)，单眼52例(36.9%)。青年组46例(32.6%),老年组95例(67.4%)。
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讨论
一、蚕蚀性角膜溃疡临床分型的现状
Wood等[4]报道，蚕蚀性角膜溃疡分为两型：Ⅰ型为良性型，多为单眼发病，年龄35岁以上，病情发展缓慢，药物和手术治疗效果好。Ⅱ型为恶性型，常为双眼发病，病情重，年龄35岁以下，对治疗的反应差。Schanzlin[5]报道，良性型的蚕蚀性角膜溃疡多见于老年人，25%为双眼发病，无种族差异；恶性型见于年轻人，75%为双眼发病，黑人多见。Lewallen等[6]报道，男性是女性患者的1.6倍，年轻的蚕蚀性角膜溃疡患者中，33%为双眼发病，而老年患者中43%为双眼发病。Lewallen等与Wood等提出的蚕蚀性角膜溃疡的临床分型相反，认为蚕蚀性角膜溃疡患者的年龄分布、男与女患者比例、眼别、预后等临床流行病学特点有待大样本病例的进一步研究。
二、蚕蚀性角膜溃疡患者的临床特点
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1.本组患者的临床特点：本文回顾分析了550例连续治疗的蚕蚀性角膜溃疡患者，结果显示患者平均患病年龄为48.4岁，其中35岁以上者437例，提示该病以中、老年患者为主。 男与女之比为1∶0.74，男为女性的1.35倍，与文献报道相似[6]。患病前有眼部手术和外伤史的患者仅占2%。右、左眼及双眼患病约各占33.3%。501只眼角膜溃疡发生在睑裂区角膜缘，可能与睑裂区暴露和睑裂区角膜缘干细胞较少有关，尚待研究。蚕蚀性角膜溃疡的穿孔率为13.3%，低于文献报道[7]。眼部合并症为虹膜睫状体炎和并发性白内障。本文结果示术后角膜溃疡复发率为25.6%，首次复发多在术后6个月内，部位多在原溃疡区的角膜缘或移植片与植床交界处，多次复发的时间可在术后半个月至术后数年，复发部位变异较大。初次复发和多次复发的免疫机制如何有待研究。由于本资料的患者来自全国各地，在一定程度上可反映出我国蚕蚀性角膜溃疡患者的基本临床特点。
2.蚕蚀性角膜溃疡的临床分型：本文双眼患者中，青年组52例(104只眼，31.5%)，老年组113例(226只眼，68.5%)；角膜穿孔的患者中，青年组41只眼(43.2%)，老年组54只眼(56.8%)；溃疡复发患者中，青年组46例(68只眼，32.6%)，老年组95例(143只眼，67.4%)。本结果中，双眼发病、角膜溃疡穿孔及角膜溃疡复发的三项指标与Wood等提出结果不符。此外，本结果提示，无论青年或老年组，在双眼患病者中，溃疡的穿孔及复发率分别为(65.3%)和(63.1%)，均明显高于单眼患病者。因此，我们认为，双眼患病者可能为蚕蚀性角膜溃疡的严重型或恶性型。
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三、板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡的疗效
1.板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡的作用机制和疗效评价：板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡，清除了角膜的靶抗原组织，中断了免疫性炎症过程，重建了角膜正常结构，防止角膜穿孔，提高了视力。本结果表明，病变角膜和邻近球结膜组织切除，联合板层角膜移植术的最终手术治愈率为89.5%，联合环孢霉素A滴眼，最终治愈率为95.6%。眼球保存率为99.7%。因此，板层角膜移植术是目前治疗蚕蚀性角膜溃疡最主要和疗效最佳的方法。
2.板层角膜移植术的手术原则：彻底清除病变组织，重建角膜的解剖结构。根据角膜溃疡和浸润所累及的范围选择不同手术设计:(1)病变范围<1/2角膜缘圆周，尚未累及瞳孔区者采用新月形移植片，以重建病灶区解剖结构，防止溃疡穿孔。(2)病变范围>2/3角膜缘圆周，但角膜瞳孔区尚有7～8 mm正常者，采用指环形板层移植片，重建周边角膜， 保留中央角膜屈光生理状态。(3)病变累及角膜瞳孔区者，采用全板层角膜移植片，建立正常的全角膜结构，恢复有用的视力。(4)位于周边角膜的溃疡穿孔，采用双板层角膜移植术，用一带有活性内皮细胞的薄的内板层移植片修补穿孔，然后根据溃疡形态在内板层上方做板层角膜移植。新鲜穿孔术毕即重建前房，穿孔超过5～7天者，应剪除脱出的虹膜组织，以预防植入性上皮囊肿。若病灶已累及全角膜，且角膜中央区穿孔，则采用全角膜移植以挽救眼球。上述4种板层角膜移植术式，移植片均应带有2～3 mm宽的板层巩膜组织，应选用新鲜的角膜材料，以便同时移植异体角膜缘干细胞，更有利于重建正常的角膜结构[8]，特别是重建正常角膜缘干细胞来源的“基地”，减少或消除由于移植片上皮化障碍或上皮不稳定诱发溃疡复发的可能性。
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四、影响蚕蚀性角膜溃疡治愈的因素
我们采用板层角膜移植术治疗蚕蚀性角膜溃疡，自60年代开始，已经历了三个阶段[9-12]，其治疗效果：1次手术治愈率及总治愈率(即1次以上的再手术治愈率)的各个阶段相比明显提高。其疗效提高与以下因素有关:(1)角膜的病变组织是否切除彻底。(2)是否同时行病灶区相邻的球结膜切除。(3)移植片是否带活性角膜缘(干细胞)组织。(4)移植片与移植床是否对合良好(在角膜范围内应减少缝合)。(5)术后局部应用皮质类固醇激素及环孢霉素A。作者认为，在重视上述原则的情况下，板层角膜移植术联合环孢霉素A滴眼仍不失为目前治疗蚕蚀性角膜溃疡的一个有效方法。即使一次手术失败，再次重复手术，仍有治愈的可能。
参考文献
1 Lopez JS, Price FW Jr, Whitcup SM, et al. Immunohistochemistry of Terrien′s and Mooren′s corneal degeneration. Arch Ophthalmol, 1991,109:988-992.
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2 Brown SI, Mondino BJ, Rabin BS. Autoimmune phenomenon in Mooren′s ulcer.Am J Ophthalmol, 1976,82:835-840.
3 Gottsch JD,Liu SH,Minkovitz JB,et al.Autoimmunity to a cornea-associated stromal antigen in patients with Mooren′s ulcer.Invest Ophthalmol Vis Sci, 1995,36:1541-1547.
4 Wood TO, Kaufman HE. Mooren′s ulcer. Am J Ophthalmol,1971，71(Suppl):417- 422.
5 Schanzlin DJ. Mooren′s ulceration.In: Smolin G,Thoft RA, eds. The cornea. Boston: Little, 1987.322-323.
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6 Lewallen S,Courtright P.Problems with current concepts of the epidemiology of Mooren′s corneal ulcer.Ann Ophthalmol, 1990,22:52-55.
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9 杜念祖,黄玉珍.用板层角膜移植治疗蚕蚀性角膜溃疡.中华眼科杂志,1964，11:275-277.
10 杜念祖，陈家祺，龚向明，等.用板层角膜移植治疗侵袭性角膜溃疡.中华眼科杂志,1979,15:290-294.
11 杜念祖，陈家祺，龚向明,等. 板层角膜移植治疗蚕蚀性角膜溃疡. 中山医学院学报,1980，1：107-110.
12 王铮，陈家祺，陈龙山，等. 板层角膜移植联合环胞霉素A滴眼液治疗蚕蚀角膜溃疡. 中国实用眼科杂志，1996，14：283-285.
(收稿：1998-04-30 修回：1998-11-20), 百拇医药