开放性颅脑损伤颅骨碎片一期植骨15例疗效观察
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作者：陈浩 王刚 魏勤安 吴小平 赵发明 荆玉玲
单位：四川省绵竹市医院 618200
关键词：
中国综合临床001234 1995年8月～1999年10月，我们选取15例开放性颅脑损伤患者的颅骨碎骨片，经消毒杀 菌后行一期植骨，均获成功。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男12例，女3例；年龄7～64岁，平均34岁。受伤 距手术时间2～9.5小时，平均3.7小时。
1.2 受伤机制与临床特点 加速伤11例，减速伤4例。入院时GCS：9～1 2分5例，13～15分10例。左额开放性颅脑损伤伴左额骨眶部骨折1例，右额颞开放性颅脑损 伤伴左上肢轻瘫2例 。15例开放性颅脑损伤中9例见挫碎脑组织外溢及伤口少量毛发、泥沙等异物污染，但均无 明显的急性炎症征象。
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1.3 骨折部位与碎骨片情况 15例均为开放性、凹陷性、粉碎性骨折， 其中左额2例，右顶 6例，左顶2例，右额顶2例，右额颞3例。15例碎骨片总数64块，每例平均4.3块。碎骨片大 小：1.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×4.0 cm，平均2.0 cm×3.0 cm。凹陷深度：1.0～3.5 cm。 其中1例左额部开放性骨折，有多条骨折线经眶上缘及眶顶延及眶尖，致左眶额部结构严重 破坏；同时有一1.0 cm×1.5 cm大小之游离碎骨片陷入左额叶内深达5.0 cm。骨窗范围4.0 cm×3.0 cm～7.5 cm×6.0 cm。
1.4 碎骨片处理 术中将取下的碎骨片清洁，尽可能保留碎骨片上的骨 膜，骨折片周边稍 加修剪后，将准备完毕的碎骨片(含2例有骨膜相连者)用3%的双氧水浸泡5分钟，继之以2%菌 必 灭盐水和替硝唑液浸泡共1.0～1.5小时，全组经消毒杀菌处理后的碎骨片均取部分标本送培 养，结果全部阴性。
1.5 手术方法 全组均在全麻下完成手术，其中成型皮瓣开颅10例；伤 口延长呈“S”形切口 开颅5例，头皮切口的选择以良好显露骨折区为宜。常规将骨缺损周边咬剪整齐，在眶缘附 近的松动骨折片应尽可能予以保留，但必须经3%双氧水、菌必灭盐水反复灌注杀菌，以提高 植骨成功率。植骨方法：在骨窗相对的两边骨膜及帽状腱膜上，用粗丝线缝合呈栅栏状以完 成“线桥”制作，然后将碎骨片尽可能镶成“整块骨瓣”后放置在“线桥”上，并以丝线固 定；对于3块以上的多块碎骨片应在骨片上钻孔后再编 织成“整块骨瓣”。
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1.6 结果 本组15例术后伤口Ⅰ期愈合，无一发生感染。全组均得到出 院后4个月至3年零10个月的门诊随访，平均2.34年。经CT或头颅X线片复查，无一例发 生颅内感染，植骨生长良好，外观符合解剖和美容要求。
2 讨论
传统和规范的开放性颅脑清创术原则是将碎骨片彻底清除，术后遗留不同程度的颅骨缺损并 于 术后至少半年再次行颅骨成型术[1]。目前颅骨成型术的方法甚多[2～4] ，但因其为人工合成材料，成型修补术后常存在不同程度的排异反应等副作用。王兆铭等 [3]报告76例钛板成形术，8%患者存在强烈的冷热反应和慢性切割。因此，近年来人 们的兴趣又多集中在各种形式的自体骨成型术上[5～7]，它不仅能达到良好的骨性 愈合，而且无排异反应等副作用。然而这些实验研究及临床报告显示，对开放性颅脑损伤的 治疗均需两次手术。本文报告15例均是在颅脑清创的同时，将经过处理后的颅骨碎片原位再 植 ，一次手术完成了颅脑清创与颅骨成型术。既避免了颅骨缺损综合征，又减轻了患者的经济 负担与精神压力。根据15例处理结果，作者的初步体会是：①创伤距手术时间应限制在12小 时之内，且越早越好；②创面污染程度不严重，因此，它的手术指征只适合于部分患者；③ 伤口及碎骨片应经严格地消毒和杀菌处理：即以含庆大霉素生理盐水及3%双氧水逐层反复清 洗创腔，碎骨片(包括2例有骨膜相连)用3%双氧水浸泡后，再分别用2%菌必灭盐水及替硝唑 液浸泡共1.0～1.5小时。④“骨瓣”的制作尽可能选择相对较大的骨片，两块骨片可直 接以丝 线捆扎法完成“骨瓣”制作(2/15)。若超过3块者(含3块)应将杀菌后的骨片经钻孔后以丝线 或不锈钢丝编织成“骨瓣”(13/15)；亦可试用生物胶粘合固定法，栅栏样的“线桥”起稳 定“骨瓣”防止其下陷损伤脑组织的作用。⑤其他清创步骤更应严格，硬脑膜必须严密缝合 ，将开放性脑损伤变成闭合性脑损伤。⑥应取部分碎骨片行常规细菌培养，以便当发生 感染时指导临床用药。⑦手术最好在全麻下施行，时间尽量缩短，减少空气污染因素。
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本组采用的方法，通过实践证明可行性、科学性都基本具备，可在类似损伤的患者处理中 ，作为一种借鉴和术式选择。这种完全与传统手术清创原则相反的方法，并非我们刻意创新 ，而是出于一例左额眶严重开放性颅脑损伤的病例，若按传统清创术的原则，则应将碎骨片 全部清除致该患者的眉弓、眶外侧壁缺如，不仅外形不雅，即使成型修补术亦难圆其貌。 为 此，我们被迫采用一期植骨法，却意外地首获成功。虽然本组15例均获成功，但因例数尚少 ，要成为规范化的手术尚为时太短，需进一步完善。
参考文献
1，易章超.颅骨缺损修补成形术.见：邱绪襄，廖文满，主编.颅脑损伤(新编本). 成都：四川科学技术出版社，1995.346-347
2，文经伦.颅骨修补术86例体会.中华神经外科杂志，1989，4(1)：61
3，王兆铭，王泽泉.钛板颅骨成型术.中华神经外科杂志，1989，5(4)：307
, 百拇医药
4，张景胜，刘 迪，王爱莲，等.庆大霉素-骨水泥结合修补颅骨缺损的实验及 临床应用.中华神经外科杂志，1990，6(1)：37
5，张 弘，刘芷明，朱 侠，等.自颅骨低温冷藏再植的研究与应用.中华神经外 科杂志，1994，10(4)：205
6，孙振荣，石祥恩，王忠诚，等.深冷冻保存自体颅骨修复颅骨缺损.中 华创伤杂志，1997，13(6)：388
7，陶智潞，程守先，程爱国，等.结合血管的游离肋骨-前锯肌-皮肤复合组织 瓣颅骨成型术(附4例报告).中华整形烧伤外科杂志，1990，6(1)：24
2000-01-18
2000-07-01, 百拇医药
单位：四川省绵竹市医院 618200
关键词：
中国综合临床001234 1995年8月～1999年10月，我们选取15例开放性颅脑损伤患者的颅骨碎骨片，经消毒杀 菌后行一期植骨，均获成功。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男12例，女3例；年龄7～64岁，平均34岁。受伤 距手术时间2～9.5小时，平均3.7小时。
1.2 受伤机制与临床特点 加速伤11例，减速伤4例。入院时GCS：9～1 2分5例，13～15分10例。左额开放性颅脑损伤伴左额骨眶部骨折1例，右额颞开放性颅脑损 伤伴左上肢轻瘫2例 。15例开放性颅脑损伤中9例见挫碎脑组织外溢及伤口少量毛发、泥沙等异物污染，但均无 明显的急性炎症征象。
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1.3 骨折部位与碎骨片情况 15例均为开放性、凹陷性、粉碎性骨折， 其中左额2例，右顶 6例，左顶2例，右额顶2例，右额颞3例。15例碎骨片总数64块，每例平均4.3块。碎骨片大 小：1.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×4.0 cm，平均2.0 cm×3.0 cm。凹陷深度：1.0～3.5 cm。 其中1例左额部开放性骨折，有多条骨折线经眶上缘及眶顶延及眶尖，致左眶额部结构严重 破坏；同时有一1.0 cm×1.5 cm大小之游离碎骨片陷入左额叶内深达5.0 cm。骨窗范围4.0 cm×3.0 cm～7.5 cm×6.0 cm。
1.4 碎骨片处理 术中将取下的碎骨片清洁，尽可能保留碎骨片上的骨 膜，骨折片周边稍 加修剪后，将准备完毕的碎骨片(含2例有骨膜相连者)用3%的双氧水浸泡5分钟，继之以2%菌 必 灭盐水和替硝唑液浸泡共1.0～1.5小时，全组经消毒杀菌处理后的碎骨片均取部分标本送培 养，结果全部阴性。
1.5 手术方法 全组均在全麻下完成手术，其中成型皮瓣开颅10例；伤 口延长呈“S”形切口 开颅5例，头皮切口的选择以良好显露骨折区为宜。常规将骨缺损周边咬剪整齐，在眶缘附 近的松动骨折片应尽可能予以保留，但必须经3%双氧水、菌必灭盐水反复灌注杀菌，以提高 植骨成功率。植骨方法：在骨窗相对的两边骨膜及帽状腱膜上，用粗丝线缝合呈栅栏状以完 成“线桥”制作，然后将碎骨片尽可能镶成“整块骨瓣”后放置在“线桥”上，并以丝线固 定；对于3块以上的多块碎骨片应在骨片上钻孔后再编 织成“整块骨瓣”。
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1.6 结果 本组15例术后伤口Ⅰ期愈合，无一发生感染。全组均得到出 院后4个月至3年零10个月的门诊随访，平均2.34年。经CT或头颅X线片复查，无一例发 生颅内感染，植骨生长良好，外观符合解剖和美容要求。
2 讨论
传统和规范的开放性颅脑清创术原则是将碎骨片彻底清除，术后遗留不同程度的颅骨缺损并 于 术后至少半年再次行颅骨成型术[1]。目前颅骨成型术的方法甚多[2～4] ，但因其为人工合成材料，成型修补术后常存在不同程度的排异反应等副作用。王兆铭等 [3]报告76例钛板成形术，8%患者存在强烈的冷热反应和慢性切割。因此，近年来人 们的兴趣又多集中在各种形式的自体骨成型术上[5～7]，它不仅能达到良好的骨性 愈合，而且无排异反应等副作用。然而这些实验研究及临床报告显示，对开放性颅脑损伤的 治疗均需两次手术。本文报告15例均是在颅脑清创的同时，将经过处理后的颅骨碎片原位再 植 ，一次手术完成了颅脑清创与颅骨成型术。既避免了颅骨缺损综合征，又减轻了患者的经济 负担与精神压力。根据15例处理结果，作者的初步体会是：①创伤距手术时间应限制在12小 时之内，且越早越好；②创面污染程度不严重，因此，它的手术指征只适合于部分患者；③ 伤口及碎骨片应经严格地消毒和杀菌处理：即以含庆大霉素生理盐水及3%双氧水逐层反复清 洗创腔，碎骨片(包括2例有骨膜相连)用3%双氧水浸泡后，再分别用2%菌必灭盐水及替硝唑 液浸泡共1.0～1.5小时。④“骨瓣”的制作尽可能选择相对较大的骨片，两块骨片可直 接以丝 线捆扎法完成“骨瓣”制作(2/15)。若超过3块者(含3块)应将杀菌后的骨片经钻孔后以丝线 或不锈钢丝编织成“骨瓣”(13/15)；亦可试用生物胶粘合固定法，栅栏样的“线桥”起稳 定“骨瓣”防止其下陷损伤脑组织的作用。⑤其他清创步骤更应严格，硬脑膜必须严密缝合 ，将开放性脑损伤变成闭合性脑损伤。⑥应取部分碎骨片行常规细菌培养，以便当发生 感染时指导临床用药。⑦手术最好在全麻下施行，时间尽量缩短，减少空气污染因素。
, http://www.100md.com
本组采用的方法，通过实践证明可行性、科学性都基本具备，可在类似损伤的患者处理中 ，作为一种借鉴和术式选择。这种完全与传统手术清创原则相反的方法，并非我们刻意创新 ，而是出于一例左额眶严重开放性颅脑损伤的病例，若按传统清创术的原则，则应将碎骨片 全部清除致该患者的眉弓、眶外侧壁缺如，不仅外形不雅，即使成型修补术亦难圆其貌。 为 此，我们被迫采用一期植骨法，却意外地首获成功。虽然本组15例均获成功，但因例数尚少 ，要成为规范化的手术尚为时太短，需进一步完善。
参考文献
1，易章超.颅骨缺损修补成形术.见：邱绪襄，廖文满，主编.颅脑损伤(新编本). 成都：四川科学技术出版社，1995.346-347
2，文经伦.颅骨修补术86例体会.中华神经外科杂志，1989，4(1)：61
3，王兆铭，王泽泉.钛板颅骨成型术.中华神经外科杂志，1989，5(4)：307
, 百拇医药
4，张景胜，刘 迪，王爱莲，等.庆大霉素-骨水泥结合修补颅骨缺损的实验及 临床应用.中华神经外科杂志，1990，6(1)：37
5，张 弘，刘芷明，朱 侠，等.自颅骨低温冷藏再植的研究与应用.中华神经外 科杂志，1994，10(4)：205
6，孙振荣，石祥恩，王忠诚，等.深冷冻保存自体颅骨修复颅骨缺损.中 华创伤杂志，1997，13(6)：388
7，陶智潞，程守先，程爱国，等.结合血管的游离肋骨-前锯肌-皮肤复合组织 瓣颅骨成型术(附4例报告).中华整形烧伤外科杂志，1990，6(1)：24
2000-01-18
2000-07-01, 百拇医药