介入栓塞治疗胆道大出血
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作者：柴新群 邓飞涛 王春友 郑启昌 白植军 冯贤松
单位：同济医科大学附属协和医院肝胆外科 武汉 430022
关键词：胆道出血；放射学；介入性栓塞，治疗性
肝胆胰外科杂志000114
摘 要：目的：评价血管造影和栓塞对胆道大出血的诊断及治疗效果。方法：过去8年间收治胆 道大出血6例，均采用腹腔动脉和选择性肝右或左动脉造影，随即行肝动脉分支出血点近端栓 塞。结果：6例患者经这种方法治疗，出血立即停止。其中有一例患者由于再出血而行第二次栓塞。所有患者均存活，随访半年-5年无再出血。结论：胆道大出血行选择性肝动脉造影及栓塞是安全有效的诊断及治疗方法。与手术比较，栓塞治疗具有显著优点。
分类号：R619+.4 文献标识码：B
, 百拇医药
文章编号：1007-1954(2000)01-0024-02
Transcatheter embolization for massive hemobilia
CHAI Xin-qum,DENG Fei-tao,WANG Chun-you
(Department of Hepatobiliary su rgery,Union hospital, Tongji Medical University,Wuhan 430022)
Abstract：Objective：To evaluate the effectiveness of angiography and embolizati on in diagnosis and treatment of massive hemobilia.Methods：Over a 8-year period, 6 patients with massive hemobilia underwent emergency celiac and selective right or left hepatic artery angiography.All were treated by embolization of the hepa tioartery bronch proximal to the bleeding point.Results：Six pat ients were treated successfully by this method,hemorrhage was stopped immediately.One of them was embolized two times for bleeding again.All patients are alive and well at follow-up for 0.5～-5 years.Conclusion：Selective hepatic angiography and embolization for massive hemobilia is a safe and efficient diagnostic and therapeutic method.Embolization offers the obvious advantage of minimally invase treatment in unstable patient over surgery.
, 百拇医药
Key word：hemobilia；radiology；interventional embolization；therapeutic▲
胆道大出血在临床上不常见，但其病死率高，内科保守治疗和传统的外科治疗多难以奏效[1]。近年来，随着介入放射学的进展，时有有关肝动脉栓塞治疗胆道出血的报道，但例数不多[2～5]。本文总结近几年我院6例胆道大出血采用介入栓塞治疗的情况，取得了一些经验。现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 1990年12月-1998年12月，我院共收治胆道大出血患者6例，均为男性，年龄18～60岁，平均48.5岁。病史：急性化脓性胆管炎行胆囊切除、胆总管探查+胆肠吻合1例；阻塞性黄疸行胆囊切除+胆总管探查1例：胆囊切除+胆总管探查术后反复发热，左肝管及左肝内胆管多发结石，再次行肝左外叶切除+肝门部胆管空肠Roux-Y吻合术1例；肝外伤后肝脓肿引流术后1例；胆道置支撑架术后2例。出血时间：出血距近期手术时间4～37天，平均12.5天。大多反复出血，呈周期性。特别是有1例肝外伤并肝脓肿行引流术后胆管大出血患者，反复出血近3个月，在当地靠输血维系生命。出血量：均较大，1200～2000ml/24h。
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1.2 治疗情况 6例患者常规保守治疗均无效。从而采用Seldinger技术，先行腹腔动脉或直接行选择性肝动脉造影，并行DSA摄片。造影发现：肝右动脉分支假性动脉瘤5例；肝左动脉分支假性动脉瘤1例，造影剂外溢或喷射状进入胆道、肠道。发现出血部位后，采用亲水膜导丝或柔性导丝，将3FSP微导管超选择性插入靶血管(肝右、左动脉或其分支)内，尽量避免损伤其他血管，随即进行栓塞治疗。所用栓塞材料：明胶海绵+金属钢圈4例；明胶海绵+自制白芨粉2例。其中有1例栓塞后再次大出血而联用明胶海绵+金属钢圈+自制白芨粉进行栓塞。
1.3 结果 6例患者第一次栓塞均止血。其中有1例约1小时后，再次大出血，而及时行第二次栓塞成功。6例患者均痊愈出院，随访至今无再出血(半年～5年)。
2 讨论
2.1 诊断 胆道出血患者多有胆道结石感染、肝外伤、肿瘤或手术史。Sandbolm[6]提出胆道出血临床表现具有三联征：(1)消化道出血：呕血或便血；(2)右上腹绞痛；(3)黄疸。但临床上具有典型的三联征者约40%。周期性发作为其特点，间歇期为5～14天。Bisumth指示只有大量出血患者才具有上述三联征。本组有4例患者具有上述三联征。
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根据病史及胆道出血的特点，诊断不很困难。而文献报道，过去一般要经过数次出血、甚至手术才能明确诊断。特别是患者常伴休克，往往难以耐受胃镜、钡餐、手术等措施，使出血部位难以确定。选择性肝动脉造影对胆道出血有定性和定位诊断价值。当出血量达每分钟1.5～2ml,即可显示造影剂外溢，造影剂外溢是诊断出血最可靠的征象[7]。故选择性肝动脉造影是诊断胆道出大血最可靠有效的手段，具有快速安全准确以及便于及时治疗等优点[2]。本组6例患者经DSA动态实时图像显示造影剂外溢或喷射入胆道，迅速确定出血部位而明确诊断。
在临床上切忌以上消化道出血原因不明而施行剖腹探查术，因为术中常找不到出血的来源而盲目行胃大部切除术，这是错误的。所以对于上消化道出血患者，在施行任何手术前，都应该考虑胆道出血的可能性[3]。综合文献报道，胆道出血误诊原因有以下几个方面：(1)首先考虑消化道出血来自溃疡，反复胃镜、钡餐检查延误诊断；(2)当原发病为化脓性胆管炎时，因感染中毒症状严重，误认为应激性溃疡出血；(3)忽视了患者的肝胆病史或手术史；(4)对胆道出血临床表现认识不足等。
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2.2 治疗 首先大量输液、输血、有效抗生素及止血药的应用。仅少部分患者有效，由于病灶未处理，胆道出血易复发。特别是胆道大出血，保守治疗往往不满意。但这些措施为进一步有效治疗创造了充分条件，是不可缺少的。过去，较传统的手术方法有：肝动脉或分支结扎、肝叶切除或胆道引流术等。采用这些传统的方法，有较高的病死率，有人报告达67.75%[1]。
近年来，随着介入技术及导管材料的进一步改进完善，国内外不断有介入栓塞治疗胆道出血的病例报道[2～5]，但例数都不多。介入栓塞在胆道大出血的治疗中占据着十分重要的地位，其优点是简单、安全、对患者创伤小、效果迅速、可靠。对胆道大出血患者，可起到挽救生命的作用。
介入治疗可分为经导管动脉内药物灌注治疗和栓塞治疗[7]。由于药物灌注仅对较小血管及低速度出血有效，对于胆道大出血效果不可靠，我们未采用。介入栓塞要求术者操作技术熟练，为避免插管过程中因导管损伤而加重出血，在明确假性动脉瘤诊断后，应尽量使用柔性导丝和微导管行超选择性插管至出血靶血管近端，随即进行栓塞。之后再行造影，如造影剂不外溢，表明出血停止。所用的栓塞剂为明胶海绵、金属钢圈或自制白芨粉。后二者为不吸收永久性栓塞材料，血管一旦被栓塞即无再通可能，特别是自制白芨粉，价格低廉，操作方便，栓塞效果可靠，缺点为易阻塞末梢血管，如先注入明胶海绵颗粒，再注入白芨粉，即可避免这一缺点。本组6例患者应用上述栓塞剂：明胶海绵+金属钢圈4例；明胶海绵+白芨粉2例，均止血。其中有1例(明胶海绵+金属钢圈)栓塞约1小时后再次大出血，可能是由于肝右动脉分支破口太大，置入的金属钢圈不够，动脉血流的冲击，血块液化等因素造成钢圈移位。针对这种情况，我们采用明胶海绵+金属钢圈+白芨粉联合栓塞，终获成功。目前对于急性胆道大出血，手术结扎肝总动脉是有争议的，有作者报道结扎肝动脉可以致肝坏死或转氨酶升高[8]。也有人认为只要门脉血流正常，肝动脉栓塞治疗肝动脉假性动脉瘤是安全有效的。当然如果病情允许，在行血管造影及栓塞之前，可以先行门静脉彩色多普勒超声检查，也可以行间接门静脉造影，以了解门静脉情况[2]。本组6例胆道大出血患者造影均显示为肝动脉分支破裂出血，栓塞后未发现肝脏功能不良等异常情况。
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总之，胆道大出血是外科一急危重症。传统的手术方法疗效不确切，病死率高。而介入技术(造影+栓塞)具有快速明确诊断，并给予及时、确切、有效治疗的优点，值得临床推广。■
作者简介：柴新群(1964-)，男，湖北武汉市人，主治医师，硕士。
参考文献：
[1]Jorge MD,R.Eloy AR,Jorge HO.Management of postbiospy hemobilia with selective arterial arterial embolization[J].Am J Roentgenol,1977,128:668.
[2]Nicholson T,Travis S,Ettles D,et al.Hepatic artery angionraphy and embolization for hemobilia following laparoscopic cholecystectomy[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1999,22:20.
, 百拇医药
[3]Khalil A,Chadha V,Mandapati R,et al.Hemobilia in child with liver abscess[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr ,1991,12:136.
[4]Richardson A,Simmons K,Gutmann J,et al.Hepatic haemobilia:non-oper ative management in eight cases[J].Aust N Z J Surg,1985,55:447.
[5]Redman HC,Joseph RR.Hemobilia and pancreatitis as com-
plication of a percutaneous transhepatic cholangiogram[J].Am J Dig Dis,1975,20:691.
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[6]Sandblom P,Saegesser F,Mirkovitch V,Hepatic hemobilia:
hemorrhage from the intrahepatic biliary tract,A review[J].World J Surg,1984,8:41.
[7]Goenther RW,Thelen M.Interventionelle radiologie georgthieme verlag stuttgart[J].New York,1998.
[8]Bacha EA,Steiber AC,Galloway JR,et al.Non-biliary com-plications of laparoscopic cholecystectomy[J].Lancet, 1994,344:896.
收稿日期：1999-11-25, 百拇医药
单位：同济医科大学附属协和医院肝胆外科 武汉 430022
关键词：胆道出血；放射学；介入性栓塞，治疗性
肝胆胰外科杂志000114
摘 要：目的：评价血管造影和栓塞对胆道大出血的诊断及治疗效果。方法：过去8年间收治胆 道大出血6例，均采用腹腔动脉和选择性肝右或左动脉造影，随即行肝动脉分支出血点近端栓 塞。结果：6例患者经这种方法治疗，出血立即停止。其中有一例患者由于再出血而行第二次栓塞。所有患者均存活，随访半年-5年无再出血。结论：胆道大出血行选择性肝动脉造影及栓塞是安全有效的诊断及治疗方法。与手术比较，栓塞治疗具有显著优点。
分类号：R619+.4 文献标识码：B
, 百拇医药
文章编号：1007-1954(2000)01-0024-02
Transcatheter embolization for massive hemobilia
CHAI Xin-qum,DENG Fei-tao,WANG Chun-you
(Department of Hepatobiliary su rgery,Union hospital, Tongji Medical University,Wuhan 430022)
Abstract：Objective：To evaluate the effectiveness of angiography and embolizati on in diagnosis and treatment of massive hemobilia.Methods：Over a 8-year period, 6 patients with massive hemobilia underwent emergency celiac and selective right or left hepatic artery angiography.All were treated by embolization of the hepa tioartery bronch proximal to the bleeding point.Results：Six pat ients were treated successfully by this method,hemorrhage was stopped immediately.One of them was embolized two times for bleeding again.All patients are alive and well at follow-up for 0.5～-5 years.Conclusion：Selective hepatic angiography and embolization for massive hemobilia is a safe and efficient diagnostic and therapeutic method.Embolization offers the obvious advantage of minimally invase treatment in unstable patient over surgery.
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Key word：hemobilia；radiology；interventional embolization；therapeutic▲
胆道大出血在临床上不常见，但其病死率高，内科保守治疗和传统的外科治疗多难以奏效[1]。近年来，随着介入放射学的进展，时有有关肝动脉栓塞治疗胆道出血的报道，但例数不多[2～5]。本文总结近几年我院6例胆道大出血采用介入栓塞治疗的情况，取得了一些经验。现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 1990年12月-1998年12月，我院共收治胆道大出血患者6例，均为男性，年龄18～60岁，平均48.5岁。病史：急性化脓性胆管炎行胆囊切除、胆总管探查+胆肠吻合1例；阻塞性黄疸行胆囊切除+胆总管探查1例：胆囊切除+胆总管探查术后反复发热，左肝管及左肝内胆管多发结石，再次行肝左外叶切除+肝门部胆管空肠Roux-Y吻合术1例；肝外伤后肝脓肿引流术后1例；胆道置支撑架术后2例。出血时间：出血距近期手术时间4～37天，平均12.5天。大多反复出血，呈周期性。特别是有1例肝外伤并肝脓肿行引流术后胆管大出血患者，反复出血近3个月，在当地靠输血维系生命。出血量：均较大，1200～2000ml/24h。
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1.2 治疗情况 6例患者常规保守治疗均无效。从而采用Seldinger技术，先行腹腔动脉或直接行选择性肝动脉造影，并行DSA摄片。造影发现：肝右动脉分支假性动脉瘤5例；肝左动脉分支假性动脉瘤1例，造影剂外溢或喷射状进入胆道、肠道。发现出血部位后，采用亲水膜导丝或柔性导丝，将3FSP微导管超选择性插入靶血管(肝右、左动脉或其分支)内，尽量避免损伤其他血管，随即进行栓塞治疗。所用栓塞材料：明胶海绵+金属钢圈4例；明胶海绵+自制白芨粉2例。其中有1例栓塞后再次大出血而联用明胶海绵+金属钢圈+自制白芨粉进行栓塞。
1.3 结果 6例患者第一次栓塞均止血。其中有1例约1小时后，再次大出血，而及时行第二次栓塞成功。6例患者均痊愈出院，随访至今无再出血(半年～5年)。
2 讨论
2.1 诊断 胆道出血患者多有胆道结石感染、肝外伤、肿瘤或手术史。Sandbolm[6]提出胆道出血临床表现具有三联征：(1)消化道出血：呕血或便血；(2)右上腹绞痛；(3)黄疸。但临床上具有典型的三联征者约40%。周期性发作为其特点，间歇期为5～14天。Bisumth指示只有大量出血患者才具有上述三联征。本组有4例患者具有上述三联征。
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根据病史及胆道出血的特点，诊断不很困难。而文献报道，过去一般要经过数次出血、甚至手术才能明确诊断。特别是患者常伴休克，往往难以耐受胃镜、钡餐、手术等措施，使出血部位难以确定。选择性肝动脉造影对胆道出血有定性和定位诊断价值。当出血量达每分钟1.5～2ml,即可显示造影剂外溢，造影剂外溢是诊断出血最可靠的征象[7]。故选择性肝动脉造影是诊断胆道出大血最可靠有效的手段，具有快速安全准确以及便于及时治疗等优点[2]。本组6例患者经DSA动态实时图像显示造影剂外溢或喷射入胆道，迅速确定出血部位而明确诊断。
在临床上切忌以上消化道出血原因不明而施行剖腹探查术，因为术中常找不到出血的来源而盲目行胃大部切除术，这是错误的。所以对于上消化道出血患者，在施行任何手术前，都应该考虑胆道出血的可能性[3]。综合文献报道，胆道出血误诊原因有以下几个方面：(1)首先考虑消化道出血来自溃疡，反复胃镜、钡餐检查延误诊断；(2)当原发病为化脓性胆管炎时，因感染中毒症状严重，误认为应激性溃疡出血；(3)忽视了患者的肝胆病史或手术史；(4)对胆道出血临床表现认识不足等。
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2.2 治疗 首先大量输液、输血、有效抗生素及止血药的应用。仅少部分患者有效，由于病灶未处理，胆道出血易复发。特别是胆道大出血，保守治疗往往不满意。但这些措施为进一步有效治疗创造了充分条件，是不可缺少的。过去，较传统的手术方法有：肝动脉或分支结扎、肝叶切除或胆道引流术等。采用这些传统的方法，有较高的病死率，有人报告达67.75%[1]。
近年来，随着介入技术及导管材料的进一步改进完善，国内外不断有介入栓塞治疗胆道出血的病例报道[2～5]，但例数都不多。介入栓塞在胆道大出血的治疗中占据着十分重要的地位，其优点是简单、安全、对患者创伤小、效果迅速、可靠。对胆道大出血患者，可起到挽救生命的作用。
介入治疗可分为经导管动脉内药物灌注治疗和栓塞治疗[7]。由于药物灌注仅对较小血管及低速度出血有效，对于胆道大出血效果不可靠，我们未采用。介入栓塞要求术者操作技术熟练，为避免插管过程中因导管损伤而加重出血，在明确假性动脉瘤诊断后，应尽量使用柔性导丝和微导管行超选择性插管至出血靶血管近端，随即进行栓塞。之后再行造影，如造影剂不外溢，表明出血停止。所用的栓塞剂为明胶海绵、金属钢圈或自制白芨粉。后二者为不吸收永久性栓塞材料，血管一旦被栓塞即无再通可能，特别是自制白芨粉，价格低廉，操作方便，栓塞效果可靠，缺点为易阻塞末梢血管，如先注入明胶海绵颗粒，再注入白芨粉，即可避免这一缺点。本组6例患者应用上述栓塞剂：明胶海绵+金属钢圈4例；明胶海绵+白芨粉2例，均止血。其中有1例(明胶海绵+金属钢圈)栓塞约1小时后再次大出血，可能是由于肝右动脉分支破口太大，置入的金属钢圈不够，动脉血流的冲击，血块液化等因素造成钢圈移位。针对这种情况，我们采用明胶海绵+金属钢圈+白芨粉联合栓塞，终获成功。目前对于急性胆道大出血，手术结扎肝总动脉是有争议的，有作者报道结扎肝动脉可以致肝坏死或转氨酶升高[8]。也有人认为只要门脉血流正常，肝动脉栓塞治疗肝动脉假性动脉瘤是安全有效的。当然如果病情允许，在行血管造影及栓塞之前，可以先行门静脉彩色多普勒超声检查，也可以行间接门静脉造影，以了解门静脉情况[2]。本组6例胆道大出血患者造影均显示为肝动脉分支破裂出血，栓塞后未发现肝脏功能不良等异常情况。
, 百拇医药
总之，胆道大出血是外科一急危重症。传统的手术方法疗效不确切，病死率高。而介入技术(造影+栓塞)具有快速明确诊断，并给予及时、确切、有效治疗的优点，值得临床推广。■
作者简介：柴新群(1964-)，男，湖北武汉市人，主治医师，硕士。
参考文献：
[1]Jorge MD,R.Eloy AR,Jorge HO.Management of postbiospy hemobilia with selective arterial arterial embolization[J].Am J Roentgenol,1977,128:668.
[2]Nicholson T,Travis S,Ettles D,et al.Hepatic artery angionraphy and embolization for hemobilia following laparoscopic cholecystectomy[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1999,22:20.
, 百拇医药
[3]Khalil A,Chadha V,Mandapati R,et al.Hemobilia in child with liver abscess[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr ,1991,12:136.
[4]Richardson A,Simmons K,Gutmann J,et al.Hepatic haemobilia:non-oper ative management in eight cases[J].Aust N Z J Surg,1985,55:447.
[5]Redman HC,Joseph RR.Hemobilia and pancreatitis as com-
plication of a percutaneous transhepatic cholangiogram[J].Am J Dig Dis,1975,20:691.
, http://www.100md.com
[6]Sandblom P,Saegesser F,Mirkovitch V,Hepatic hemobilia:
hemorrhage from the intrahepatic biliary tract,A review[J].World J Surg,1984,8:41.
[7]Goenther RW,Thelen M.Interventionelle radiologie georgthieme verlag stuttgart[J].New York,1998.
[8]Bacha EA,Steiber AC,Galloway JR,et al.Non-biliary com-plications of laparoscopic cholecystectomy[J].Lancet, 1994,344:896.
收稿日期：1999-11-25, 百拇医药