潜行超越褥式缝合抢救心脏贯通伤成功1例
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作者：李忠耀 谭佩林 祁家驹 冯仲信
单位：黑龙江省鸡西矿务 局总医院胸心外科，158100
关键词：
中国急救医学001151 1 病例简介
病人男性，50岁。于1999年11月9日晚因左前胸等6处刀刺伤10分钟急诊入院。查体：脉搏12 0次/分，血压90/60 mmHg，意识淡漠、面色苍白。左锁骨中线内侧第3、5肋间2处伤口，各 长约2.5 cm，出血及气泡溢出，心音消失。左胸腔穿刺抽出不凝血，推入手术室后血压己 测不到，即行左胸腔闭式引流，全麻气管插管机械通气，左前外侧第4肋间进胸探查，见第3 肋间的伤口穿透肺舌叶，左心室前壁伤口长2.5 cm，，与冠脉前降支平行且相距仅2 mm，喷血。手指压迫伤口，4.0无创线带心包垫片水平褥式缝合2针，出血减少，但因伤 口距冠脉过近，缝合不满意，用带垫片的无创线潜行超越冠脉前降支褥式缝合2针，伤口闭 合满意，冠脉保护完好。修补肺舌叶伤口后，发现胸内积血仍不断增多，进一步探查，触及 左心室后壁伤口，长约20 mm，喷血。抬起心尖试图直视下修补左室后壁伤口时，出现室 颤，行心脏按摩至复跳(为交界性心律)。带心包垫片褥式缝合4针，完成左室后壁修补。修 补左肺下叶，置引流关胸。术中共输血4 250 ml。术后送ICU监护，心电图示高侧壁正后壁S T 段抬高、T波倒置及病理性Q波。心脏彩超见左心室前、侧、后壁略增厚，回声不均。术后第 2天少量进食，第7天下床活动，3周痊愈出院，7周上班工作。
2 讨论
2.1 临床征象 心脏及心包内大血管创伤的主要临床表现为失血性休克或心脏压塞，如病 人出现胸闷气短、面色苍白、血压下降等，应高度警惕心脏损伤的可能。本例病人术前血压 低，脉率达120次/分，心音消失，面色苍白，临床表现以失血性休克为主。而有些病人心脏 破裂出血进入心包腔内可引起心脏压塞，导致低心输出量。心脏压塞征象主要指Beck三联征 ，即动脉压降低，静脉压升高，心音遥远。
2.2 诊断 穿透性心脏大血管损伤均有明确的外伤史。凡心前区开放性损伤，胸壁有创口出血，即可能损伤心脏或大血管，诊断较明确。如本例病人因周身多发刀刺伤入院 ，左锁骨中线内侧第3、5肋间各有一伤口，且活动出血，故应考虑为心脏损伤。此外，胸腔 穿刺、心包穿刺、胸部X片以及超声检查等，在必要时可作为有力的辅助手段。
2.3 治疗 紧急剖胸手术是心脏贯通伤救治成功的关键，一旦确诊，应尽早手术。本例病 人受伤后10余分钟急诊入院，立即开放静脉输注代血浆同时进行手术探查，术中见左室前壁 伤口距冠脉前降支很近，采用了带心包垫片的潜行超越褥式缝合方法，避免了损伤前降支导 致广泛前壁心梗的可能。而左室后壁伤口处一冠脉左缘支被刺断，可能是术后局限心梗心电 图表现的原因。我们认为，心脏裂口在0.5cm以上者，应采用带垫片或自体心包片褥式缝合 。对于心底后部的伤口，应轻轻托起修补，但由于该处位置深，显露困难，修补难度大，适 合体外循环下进行。如发现心内结构损伤者，应紧急体外循环下修补。对于邻近冠脉的创口 ，应潜行缝合，作血管下带垫片的褥式缝合，小的冠脉分支损伤远端可予结扎。
[收稿：2000-04-24], 百拇医药
单位：黑龙江省鸡西矿务 局总医院胸心外科，158100
关键词：
中国急救医学001151 1 病例简介
病人男性，50岁。于1999年11月9日晚因左前胸等6处刀刺伤10分钟急诊入院。查体：脉搏12 0次/分，血压90/60 mmHg，意识淡漠、面色苍白。左锁骨中线内侧第3、5肋间2处伤口，各 长约2.5 cm，出血及气泡溢出，心音消失。左胸腔穿刺抽出不凝血，推入手术室后血压己 测不到，即行左胸腔闭式引流，全麻气管插管机械通气，左前外侧第4肋间进胸探查，见第3 肋间的伤口穿透肺舌叶，左心室前壁伤口长2.5 cm，，与冠脉前降支平行且相距仅2 mm，喷血。手指压迫伤口，4.0无创线带心包垫片水平褥式缝合2针，出血减少，但因伤 口距冠脉过近，缝合不满意，用带垫片的无创线潜行超越冠脉前降支褥式缝合2针，伤口闭 合满意，冠脉保护完好。修补肺舌叶伤口后，发现胸内积血仍不断增多，进一步探查，触及 左心室后壁伤口，长约20 mm，喷血。抬起心尖试图直视下修补左室后壁伤口时，出现室 颤，行心脏按摩至复跳(为交界性心律)。带心包垫片褥式缝合4针，完成左室后壁修补。修 补左肺下叶，置引流关胸。术中共输血4 250 ml。术后送ICU监护，心电图示高侧壁正后壁S T 段抬高、T波倒置及病理性Q波。心脏彩超见左心室前、侧、后壁略增厚，回声不均。术后第 2天少量进食，第7天下床活动，3周痊愈出院，7周上班工作。
2 讨论
2.1 临床征象 心脏及心包内大血管创伤的主要临床表现为失血性休克或心脏压塞，如病 人出现胸闷气短、面色苍白、血压下降等，应高度警惕心脏损伤的可能。本例病人术前血压 低，脉率达120次/分，心音消失，面色苍白，临床表现以失血性休克为主。而有些病人心脏 破裂出血进入心包腔内可引起心脏压塞，导致低心输出量。心脏压塞征象主要指Beck三联征 ，即动脉压降低，静脉压升高，心音遥远。
2.2 诊断 穿透性心脏大血管损伤均有明确的外伤史。凡心前区开放性损伤，胸壁有创口出血，即可能损伤心脏或大血管，诊断较明确。如本例病人因周身多发刀刺伤入院 ，左锁骨中线内侧第3、5肋间各有一伤口，且活动出血，故应考虑为心脏损伤。此外，胸腔 穿刺、心包穿刺、胸部X片以及超声检查等，在必要时可作为有力的辅助手段。
2.3 治疗 紧急剖胸手术是心脏贯通伤救治成功的关键，一旦确诊，应尽早手术。本例病 人受伤后10余分钟急诊入院，立即开放静脉输注代血浆同时进行手术探查，术中见左室前壁 伤口距冠脉前降支很近，采用了带心包垫片的潜行超越褥式缝合方法，避免了损伤前降支导 致广泛前壁心梗的可能。而左室后壁伤口处一冠脉左缘支被刺断，可能是术后局限心梗心电 图表现的原因。我们认为，心脏裂口在0.5cm以上者，应采用带垫片或自体心包片褥式缝合 。对于心底后部的伤口，应轻轻托起修补，但由于该处位置深，显露困难，修补难度大，适 合体外循环下进行。如发现心内结构损伤者，应紧急体外循环下修补。对于邻近冠脉的创口 ，应潜行缝合，作血管下带垫片的褥式缝合，小的冠脉分支损伤远端可予结扎。
[收稿：2000-04-24], 百拇医药