原发性腹膜炎诊治进展
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作者：冷楠 徐以浩
单位：冷楠(暨南大学医学院第一附属医院 普外科，广东 广州 510630)；徐以浩(暨南大学医学院第一附属医院 普外科，广东 广州 510630)
关键词：
医师进修杂志000403 分类号：R572.2 文献标识码：A
章编号：1002-0764(2000)04-0005-02
原发性腹膜炎是指腹腔内没有原发感染灶的弥漫性腹膜炎。目前临床发病率较低。原发性腹膜炎多见患有呼吸道、皮肤和泌尿系统感染或者患肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等基础疾病的病人。病原菌主要通过血行、淋巴系统和女性生殖系统等途径扩散到腹膜，引起腹膜弥漫性炎症。50年代以前，原发性腹膜炎的致病菌主要是革兰阳性细菌，多数是肺炎双球菌和溶血性链球菌，少数属革兰阴性的大肠杆菌。近年来发现，由肺炎双球菌和溶血性链球菌引起的原发性腹膜炎逐渐减少，而由革兰阴菌引起的原发性腹膜炎呈上升趋势，约占49%。特别是采用厌氧培养方法后，发现合并有厌氧菌感染的原发性腹膜炎的病例增多。过去认为原发性腹膜炎是单一细菌感染，并以此作为原发性腹膜炎的特点之一。而现在却发现有部分原发性腹膜炎是由混合感染所致。
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1 诊断和鉴别诊断
原发性腹膜炎与继发性腹膜炎在临床上不易鉴别。原发性腹膜炎起病前，常有上呼吸道感染，或者患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病。原发性腹膜炎起病没有继发性腹膜炎起病急。腹部体征没有继发性腹膜炎明显。腹痛为持续性疼痛，腹痛的范围大多数都是全腹痛，有部分盆腔炎的病人疼痛主要在下腹部。腹痛的程度也没有继发性腹膜炎那样严重。腹部有压痛反跳痛，但没有继发性腹膜炎明显。由于患原发性腹膜炎的病人多为儿童或患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病，这些病人的腹肌都比较薄弱，所以原发性腹膜炎病人的腹膜紧张常不明显。直肠指诊对盆腔炎的诊断特别有意义。因为女性的腹腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通，致病菌通过女性生殖系统进入盆腔而引起盆腔腹膜炎症。盆腔腹膜在解剖上有其特点，其前有膀胱，盆腹膜有直肠子宫陷凹和膀胱子宫陷凹。其中直肠子宫陷凹是腹膜腔的最低部位，腹膜腔的炎症渗出液或脓液因重力作用聚集在直肠子宫陷凹，刺激子宫颈。在给患盆腔炎的患者做腹部检查时，下腹部压痛反跳痛没有继发性腹膜炎明显，腹肌紧张不明显，但是直肠指诊检查时，子宫颈举痛非常明显，同时伴有阴道分泌物增多，分泌物常有异味，以上是盆腔炎的临床特点。此外，原发性腹膜炎还出现体温升高，白细胞总数增高，有时中性粒细胞可高达0.90。感染性休克在原发性腹膜炎早期病例很少出现。诊断性腹膜腔穿刺和细菌学检查对原发性腹膜炎的诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。穿刺脓液做涂片检查，如发现为革兰阳性球菌，基本可诊断为原发性腹膜炎。如涂片检查发现为革兰阴性杆菌，则要判断到底是原发性腹膜炎还是继发性腹膜炎。胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹痛为突起剧烈持续性疼痛，腹痛开始出现在上腹部，迅速扩散到全腹，呈板状腹，腹部透视膈下有游离气体。绞窄性肠梗阻腹痛为持续性腹痛阵发性加重，腹部可触及有触痛的包块，腹部平片有肠梗阻的X线征象，腹腔穿刺液为血性，常有腥臭味。急性阑尾炎穿孔，有转移性右下腹痛的典型病史，右下腹压痛反跳痛，腹肌紧张，腹腔穿刺液为黄、稠、臭液体。胆囊炎穿孔，Morphy's征阳性，胆囊肿大，腹腔穿刺液色黄，含有胆汁，腹部B超对诊断有帮助。急性重型胰腺炎，腹腔穿刺液呈血性，淀粉酶含量很高，腹部CT检查有胰腺炎的征象。肝脾破裂，常有外伤史，腹腔穿刺抽出不凝血性液体，腹部B超有助诊断。第二军医大学长征医院张忠兵等研制出一种多功能腹膜检查针，这种多功能腹膜检查针可同时进行腹膜活检、腹膜刷检、腹水常规、生化和细菌学检查，对结核性腹水、癌性腹水和肝硬化合并原发性腹膜炎有重要的临床诊断价值。由于多功能腹膜检查针能进行腹膜活检，对肝硬化腹水的病人，腹膜活检对原发性腹膜炎的诊断明显优于腹水常规检查。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎比较有以下特点：(1)腹腔内没有原发感染灶；(2)常有上呼吸道感染，或者患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病；(3)腹膜炎体征比继发性腹膜炎轻；(4)腹腔穿刺液白细胞>0.3×109/L，中性粒细胞比例>0.5或腹腔穿刺液涂片发现细菌或细胞培养阳性(包括厌氧菌培养)；(5)治疗以保守治疗为主。
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2 治疗
原发性腹膜炎的诊断一旦确立，先行保守治疗。给予半坐卧位，胃肠减压等治疗。(1)抗生素治疗：根据腹腔穿刺液涂片或细菌培养的结果，选择相应的抗生素。如果原发性腹膜炎致病菌是单一革兰阳性细菌，选用青霉素，青霉素对革兰阳性菌疗效明确，价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。但青霉素过敏者和肝肾功能差的病人不宜使用，有部分病人对青霉素耐药。如果原发性腹膜炎为混合感染，选用头孢三嗪和喹诺酮类抗生素，有厌氧菌感染的，还要加用灭滴灵。对于原发性腹膜炎头孢三嗪和环丙沙星都有较高的治愈率。罗氏芬抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的疗效，半衰期长12 h，每日只需静脉注射1次，对呼吸道感染疗效好，肝脏和肾脏毒副作用小。但价格较高，青霉素过敏慎用，有部分病人对罗氏芬出现耐药性。喹诺酮类抗生素特美力，对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好，出现耐药性的少。但该类药物影响儿童骨骼发育，不适于儿童使用。总之，对原发性腹膜炎要用高效、广谱、低副作用的抗生素，如罗氏芬加灭滴灵或特美力加灭滴灵。因为原发性腹膜炎的病人抵抗力弱，用高效、广谱、低副作用的抗生素，有利于病人早日康复，对继发性腹膜炎也有疗效；(2)支持治疗：给予新鲜冰冻血浆或新鲜血，进行肠外营养支持；(3)升白细胞药物：如灵杆菌素，这类药物能提升白细胞数量，有利于炎症控制；(4)手术治疗：对药物治疗无效的原发性腹膜炎或不能排除继发性腹膜炎的病人，应及早行剖腹探查术。虽然剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍是利大于弊。手术探查如发现是继发性腹膜炎，根据具体的病变给予相应的治疗。如果发现是原发性腹膜炎，用大量生理盐水清洗腹腔，力争将腹腔内脓液清洗干净。无腹水的病人放置引流，外接无菌瓶。有腹水的病人不放引流。
作者简介：冷楠(1960～)，男，山东省高密县人，副主任医师。主要研究方向：甲状腺疾病。
收稿日期：2000-01-08, http://www.100md.com
单位：冷楠(暨南大学医学院第一附属医院 普外科，广东 广州 510630)；徐以浩(暨南大学医学院第一附属医院 普外科，广东 广州 510630)
关键词：
医师进修杂志000403 分类号：R572.2 文献标识码：A
章编号：1002-0764(2000)04-0005-02
原发性腹膜炎是指腹腔内没有原发感染灶的弥漫性腹膜炎。目前临床发病率较低。原发性腹膜炎多见患有呼吸道、皮肤和泌尿系统感染或者患肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等基础疾病的病人。病原菌主要通过血行、淋巴系统和女性生殖系统等途径扩散到腹膜，引起腹膜弥漫性炎症。50年代以前，原发性腹膜炎的致病菌主要是革兰阳性细菌，多数是肺炎双球菌和溶血性链球菌，少数属革兰阴性的大肠杆菌。近年来发现，由肺炎双球菌和溶血性链球菌引起的原发性腹膜炎逐渐减少，而由革兰阴菌引起的原发性腹膜炎呈上升趋势，约占49%。特别是采用厌氧培养方法后，发现合并有厌氧菌感染的原发性腹膜炎的病例增多。过去认为原发性腹膜炎是单一细菌感染，并以此作为原发性腹膜炎的特点之一。而现在却发现有部分原发性腹膜炎是由混合感染所致。
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1 诊断和鉴别诊断
原发性腹膜炎与继发性腹膜炎在临床上不易鉴别。原发性腹膜炎起病前，常有上呼吸道感染，或者患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病。原发性腹膜炎起病没有继发性腹膜炎起病急。腹部体征没有继发性腹膜炎明显。腹痛为持续性疼痛，腹痛的范围大多数都是全腹痛，有部分盆腔炎的病人疼痛主要在下腹部。腹痛的程度也没有继发性腹膜炎那样严重。腹部有压痛反跳痛，但没有继发性腹膜炎明显。由于患原发性腹膜炎的病人多为儿童或患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病，这些病人的腹肌都比较薄弱，所以原发性腹膜炎病人的腹膜紧张常不明显。直肠指诊对盆腔炎的诊断特别有意义。因为女性的腹腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通，致病菌通过女性生殖系统进入盆腔而引起盆腔腹膜炎症。盆腔腹膜在解剖上有其特点，其前有膀胱，盆腹膜有直肠子宫陷凹和膀胱子宫陷凹。其中直肠子宫陷凹是腹膜腔的最低部位，腹膜腔的炎症渗出液或脓液因重力作用聚集在直肠子宫陷凹，刺激子宫颈。在给患盆腔炎的患者做腹部检查时，下腹部压痛反跳痛没有继发性腹膜炎明显，腹肌紧张不明显，但是直肠指诊检查时，子宫颈举痛非常明显，同时伴有阴道分泌物增多，分泌物常有异味，以上是盆腔炎的临床特点。此外，原发性腹膜炎还出现体温升高，白细胞总数增高，有时中性粒细胞可高达0.90。感染性休克在原发性腹膜炎早期病例很少出现。诊断性腹膜腔穿刺和细菌学检查对原发性腹膜炎的诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。穿刺脓液做涂片检查，如发现为革兰阳性球菌，基本可诊断为原发性腹膜炎。如涂片检查发现为革兰阴性杆菌，则要判断到底是原发性腹膜炎还是继发性腹膜炎。胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹痛为突起剧烈持续性疼痛，腹痛开始出现在上腹部，迅速扩散到全腹，呈板状腹，腹部透视膈下有游离气体。绞窄性肠梗阻腹痛为持续性腹痛阵发性加重，腹部可触及有触痛的包块，腹部平片有肠梗阻的X线征象，腹腔穿刺液为血性，常有腥臭味。急性阑尾炎穿孔，有转移性右下腹痛的典型病史，右下腹压痛反跳痛，腹肌紧张，腹腔穿刺液为黄、稠、臭液体。胆囊炎穿孔，Morphy's征阳性，胆囊肿大，腹腔穿刺液色黄，含有胆汁，腹部B超对诊断有帮助。急性重型胰腺炎，腹腔穿刺液呈血性，淀粉酶含量很高，腹部CT检查有胰腺炎的征象。肝脾破裂，常有外伤史，腹腔穿刺抽出不凝血性液体，腹部B超有助诊断。第二军医大学长征医院张忠兵等研制出一种多功能腹膜检查针，这种多功能腹膜检查针可同时进行腹膜活检、腹膜刷检、腹水常规、生化和细菌学检查，对结核性腹水、癌性腹水和肝硬化合并原发性腹膜炎有重要的临床诊断价值。由于多功能腹膜检查针能进行腹膜活检，对肝硬化腹水的病人，腹膜活检对原发性腹膜炎的诊断明显优于腹水常规检查。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎比较有以下特点：(1)腹腔内没有原发感染灶；(2)常有上呼吸道感染，或者患有肝硬化腹水、肾炎、肾病综合征等疾病；(3)腹膜炎体征比继发性腹膜炎轻；(4)腹腔穿刺液白细胞>0.3×109/L，中性粒细胞比例>0.5或腹腔穿刺液涂片发现细菌或细胞培养阳性(包括厌氧菌培养)；(5)治疗以保守治疗为主。
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2 治疗
原发性腹膜炎的诊断一旦确立，先行保守治疗。给予半坐卧位，胃肠减压等治疗。(1)抗生素治疗：根据腹腔穿刺液涂片或细菌培养的结果，选择相应的抗生素。如果原发性腹膜炎致病菌是单一革兰阳性细菌，选用青霉素，青霉素对革兰阳性菌疗效明确，价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。但青霉素过敏者和肝肾功能差的病人不宜使用，有部分病人对青霉素耐药。如果原发性腹膜炎为混合感染，选用头孢三嗪和喹诺酮类抗生素，有厌氧菌感染的，还要加用灭滴灵。对于原发性腹膜炎头孢三嗪和环丙沙星都有较高的治愈率。罗氏芬抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的疗效，半衰期长12 h，每日只需静脉注射1次，对呼吸道感染疗效好，肝脏和肾脏毒副作用小。但价格较高，青霉素过敏慎用，有部分病人对罗氏芬出现耐药性。喹诺酮类抗生素特美力，对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好，出现耐药性的少。但该类药物影响儿童骨骼发育，不适于儿童使用。总之，对原发性腹膜炎要用高效、广谱、低副作用的抗生素，如罗氏芬加灭滴灵或特美力加灭滴灵。因为原发性腹膜炎的病人抵抗力弱，用高效、广谱、低副作用的抗生素，有利于病人早日康复，对继发性腹膜炎也有疗效；(2)支持治疗：给予新鲜冰冻血浆或新鲜血，进行肠外营养支持；(3)升白细胞药物：如灵杆菌素，这类药物能提升白细胞数量，有利于炎症控制；(4)手术治疗：对药物治疗无效的原发性腹膜炎或不能排除继发性腹膜炎的病人，应及早行剖腹探查术。虽然剖腹探查有一定的误诊率，但对于拯救病人生命，仍是利大于弊。手术探查如发现是继发性腹膜炎，根据具体的病变给予相应的治疗。如果发现是原发性腹膜炎，用大量生理盐水清洗腹腔，力争将腹腔内脓液清洗干净。无腹水的病人放置引流，外接无菌瓶。有腹水的病人不放引流。
作者简介：冷楠(1960～)，男，山东省高密县人，副主任医师。主要研究方向：甲状腺疾病。
收稿日期：2000-01-08, http://www.100md.com
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