原发性腹膜炎七例误诊分析

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     作者：傅军

    单位：傅军(中国石化二公司医院，江苏 南京 210046)

    关键词：原发性腹膜炎；误诊

    New Page 1[摘要]7例原发性腹膜炎患者被误诊为继发性腹膜炎而行手术治疗，造成患者的痛苦和经济损失。误诊原因为主诉不清、询问病史不详细、体检不全面、没有认真鉴别诊断、未将腹腔穿刺液进一步检查。

    [中图分类号]R656.4⁺1 [文献标识码]C

    [文章编号]1001-0912(2000)01-0060-02

    作者在1990～1995年期间，收治了因误诊为继发性腹膜炎而行手术的原发性腹膜炎7例，现报告如下。
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    1 临床资料

    7例均有全腹痛、恶心或呕吐、发热，先有全身不适、发热，而后腹痛。5例呈持续性腹痛，时有加剧，2例解水样便。4例体温高达39～40 ℃，3例体温在38 ℃以下。1例伴尿频、尿急。6例伴不同程度的全腹胀、肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音消失，1例肠鸣音亢进，有气过水声。2例腹水征阳性。6例白细胞明显升高，>25×10⁹ L^-1。2例尿镜检见脓细胞、红细胞、管形。7例患者详细资料见表1。

    表1 7例患者临床资料

    例号

    性别

    年龄/岁

    误诊病种

    发病至手术
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    时间/h

    术后诊断

    X线检查

    腹穿结果

    转归

    1

    男

    35

    急性肠梗阻

    18

    肠道感染

    心肺阴性，腹部见

    气液面，小肠积气
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    淡黄色、稀、无味脓液

    痊愈

    2

    男

    12

    急性阑尾炎

    17

    上呼吸

    道感染

    心肺阴性，小肠积气

    淡黄色、稀、无味脓液

    痊愈

    3
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    女

    8

    急性阑尾炎

    16

    上呼吸

    道感染

    心肺阴性，腹部阴性

    淡黄色、稀、无味脓液，培养出肺

    炎双球菌

    痊愈

    4

    女

    40
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    急性阑尾炎

    22

    慢性肾炎腹水

    心肺阴性，小肠积气

    淡黄色、稀、无味脓液，培养出溶血性链球菌

    痊愈

    5

    女

    10

    急性阑尾炎

    11

    上呼吸道感染

    心肺阴性，小肠积气
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    未抽出

    痊愈

    6

    女

    23

    急性阑尾炎

    26

    尿路感染

    心肺阴性，腹部阴性

    未抽出

    痊愈

    7

    男

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    急性弥漫性腹膜炎

    40

    肝硬化腹水伴感染

    心肺阴性，小肠积气

    草绿色稍稠脓液

    死亡

    2 讨 论

    原发性腹膜炎是腹腔内无原发病灶的急性炎症，以非手术治疗为主，如果被误诊为继发性腹膜炎而手术治疗，则会加重病情，增加患者痛苦和经济负担。本组患者误诊有以下几方面原因：(1)主诉不清。本组3例12岁以下患儿，由于年龄偏小，就诊时不能说清发病初的症状，只能诉说就诊当时的不适。而患者就诊时主诉的症状不一定是原发病的症状。(2)询问病史不详细。医生在询问病史时，重点注意腹痛情况，忽视了其他病史和症状的询问，或医生主观片面诱导患者回答问题。如例4患者原有慢性肾炎，在腹痛同时有肾炎及氮质血症的表现，尿中有蛋白和管型；例6为尿路感染，患者伴有尿频、尿急、腰部酸痛等；例1肠道感染的患者，在腹痛的同时，伴有水样便。这些均未引起医生的重视。对腹痛的演变过程了解不够也是误诊的一个原因。原发性腹膜炎患者，全腹痛程度不一，出现腹痛之前一般都有原发病的症状；继发性腹膜炎，原发病灶在腹部，发病开始即以腹痛为主，除阑尾炎具有转移性腹痛外，其他急腹症一般腹痛开始的部位即是病变所在部位。(3)体检不全面。医生在检查患者时，只注重腹部体征的检查， 未能进行全身各系统的检查，如上呼吸道、肺部、尿路、四肢、皮肤等检查。对于腹膜炎的体征没有进行全面分析，主观地诊断为继发性腹膜炎。一般原发性腹膜炎腹部压痛呈弥漫性，分布均匀，腹膜刺激症较继发性腹膜炎轻；继发性腹膜炎虽然腹部压痛呈弥漫性，但压痛最明显的部位就是病变所在部位。(4)鉴别诊断不认真。对本组病例缺乏系统的分析，只注意表面现象，没有抓住本质。内、儿科急腹症，一般先发热，后腹痛，全身中毒症状较重，体温高，脉搏快，脱水，白细胞较高。外科急腹症先腹痛后发热。肠道感染的患者，腹部平片有时可见到散在小气液平面。肝、肾疾病在有腹水的同时，仍然有原发病的临床特征，如肝肾功能异常、低蛋白血症、黄疸、其他部位水肿等。(5)未能将腹腔穿刺液送实验室进一步检查。本组7例行常规腹穿，其中4例抽出淡黄色、无臭味、稀薄脓液，但未做革兰染色检查，就进行了手术，术后回报细菌培养结果为时已晚。原发性腹膜炎腹腔穿刺液涂片有时能查到革兰阳性球菌，如链球菌、肺炎球菌，脓液一般稀薄。继发性腹膜炎根据腹腔不同脏器的病变，出现不同腹穿液，一般较稠，有臭味，混有胃肠内容物、胆汁等，并有酶的变化，涂片常查到革兰阴性杆菌。

    作者简介：傅军(1958年生)，男，山东诸城人，中国石化二公司医院主治医师。

    收稿日期：1999-08-26, 百拇医药

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