保护硬膜外脂肪配合身痛逐瘀汤防止椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连
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作者：白玉 杜良杰 韩麦鲜
单位：白玉 杜良杰(河南省郑州市骨科医院450052)；韩麦鲜(河南省沁阳市西万医院)
关键词：硬膜外瘢痕粘连；治疗；硬膜外脂肪；身痛逐瘀汤；治疗应用；椎板减压术；临床研究
中医正骨000621 硬膜外疤痕粘连是椎板减压术后常见的并发症，目前对此症的预防方法颇多，然而尚无一种 理想的方法，一旦发生，则治疗十分棘手。为了解决这一难题，我们从1992 ～1995年采取了术中保护硬膜外脂肪的完整性，术后常规服用身痛逐瘀汤的方法，经对47例 进行了4年以上随访，疗效满意。现总结报告如下。
1 临床资料
本组47例中男25例，女22例。年龄35～67岁，平均45岁。临床诊断腰椎管狭窄症18例，腰 椎间盘突出症24例，腰椎骨折并椎管狭窄5例，皆行全椎板切除减压术。按照《中华人民共 和国中医药行业标准》评定，优42例，良3例，差2例为腰椎不稳所致。
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2 治疗方法
2.1 手术方法 取病变节段腰椎后正中切口，切开皮肤、浅深筋膜，电刀切开双侧骶棘肌棘突附着部，骨膜 下剥离双侧骶棘肌，纱布填塞止血；咬除棘突，用三关节咬骨钳咬除部分椎板，使易于用椎 板咬骨钳操作。自上下关节突椎间隙开始，用特制剥离器按黄韧带分布特点从骨突上剥离黄 韧带，边剥离边用枪式钳咬除椎板，使操作始终在黄韧带之外进行。椎板切除后，自外向内 切除黄韧带，遇到与硬膜外脂肪粘连者可保留较薄的韧带，也可纵行间断切除，使脊髓及硬 膜囊充分膨胀；伴有神经根管狭窄者顺神经根走行向外咬除部分骨质以减压；腰椎间盘突 出 者，用神经剥离子裹以盐水纱布从外向内分离硬膜外脂肪，防止撕破硬膜外脂肪层而出血， 保 证椎管前方菲薄的硬膜外脂肪层的完整性，显露椎间盘髓核突出灶，保护神经根，电刀环形 切开后纵韧带及纤维环，防止椎前静脉丛出血，摘除髓核组织，充分止血，清除异物，留置 负压引流管，冲洗伤口，逐层缝合。术后应用抗生素，常规换药拆线。
2.2 中药治疗 以身痛逐瘀汤为基本方。药用秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂 、香 附、牛膝、地龙等随症加减，按原方比例配伍，制成粉末，水泛成丸，每丸重15g。于术后 第2天开始，日服2次，每次1丸，温开水送服，2个月为1个疗程。
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2.3 功能锻炼 术后第2天开始练习双下肢直腿抬高，股四头肌收缩；6～8周后开始腰背肌五点式、三点式 或一点式锻炼，下床活动。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准》，患者腰腿痛症状消失，无间歇性跛行，4年随访 无复发者
为优；腰腿痛消失或部分消失，有轻度间歇性跛行，可连续步行1km以上，不影响 工作及生活者为良；腰痛复发，间歇性跛行明显或腰腿疼痛难忍，严重影响工作生活者为差 。
3.2 疗效评定结果 本组47例，经治疗按上述标准评定，优42例，占89.4%；良3例，占0.64%；差2例，占0.43% 。
4 讨 论
4.1 硬膜外疤痕粘连的形成机制 目前关于硬膜外疤痕粘连的形成机制的学说很多。其中较为统一的观点是：椎板减压后局部 血肿产生，来自缺损背侧骶棘肌损伤之粗糙面的成纤维细胞游移并侵入血肿，合成、分泌胶 原纤维而逐渐形成疤痕组织〔1〕；另外，来自被破坏之纤维环、后纵韧带、黄韧带 、骨质缺损部位的骨膜纤维层的成纤维细胞也可参与疤痕组织的形成〔2〕。在术后 3周内，胶原纤维之分泌功能最旺盛，此后，毛细血管退化、闭合、消失，肉芽组织即转化 为疤痕组织〔3〕。我国学者赵建华等〔4〕认为，硬膜外纤维疤痕粘连形成的 基本条件是：①创伤致血肿、纤维母细胞增生；②疤痕与硬脊膜接触。在二者相辅相承的作 用下，椎板切除后的缺损最终由纤维疤痕组织所修复并在硬膜囊已经裸露的前提下与之发生 粘连，从而在脊柱的伸屈活动中牵拉、压迫神经根产生医源椎管狭窄，是腰部手术失败综合 征(Failed back surgery syndrome)的主要原因。因此，本临床研究着眼于2个方面，一是 术中保证硬膜外脂肪的完整性，防止硬膜囊的裸露；二是术中减少出血，术后应用身痛逐瘀 汤活血化瘀，通经活络，促进血肿的吸收，抑制疤痕组织的增生。
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4.2 硬膜外脂肪一栅档效应 硬膜外腔被两侧神经根分为前后两部，其前方硬脊膜紧贴椎体与后纵 韧带，并以疏松纤维组织与后纵韧带相连；后腔较大，自L1～S1段硬膜外腔充满脂肪 ，致 密如胶冻，为硬膜囊及其内之脊髓、马尾神经等提供了一个天然的屏障，既增加了椎管内缓 冲储备空间，又可以其丰富的血管与硬脊膜相交通进行物质交换。术中如能保证其完整性， 硬膜外脂肪就会起到天然的栅栏效应而将主要来自椎管后方的疤痕组织与硬膜相互隔离，从 而防止粘连的发生。遗憾的是，很少有人注意到其重要性而在术中将其保护，相反，硬膜外 脂肪常常被术者剥得精光，既增加了出血量，又裸露了硬膜，此后又利用游 离脂肪、明胶海绵或者生物膜制品等覆盖在硬膜表面，结果其防止硬膜外疤痕粘边的成功 率十分低。因此作者认为硬膜外脂肪是大自然赋予人类的天然屏障，具有最佳栅栏效应 ，术中应该保证其完整性。
4.3 身痛逐瘀的治疗作用 结合中国传统医学理论，作者认为，该病因手术所累，椎骨及其附属组织受损，血溢脉外， 离经之血阻滞 气机而为气滞，气滞血瘀则为肿为痛，瘀血日久不散则为疤痕组织增生。本方以川芎、当归 、桃仁、红花为基础，活血化瘀止痛；加以通络宣痹之秦艽、羌活、地龙等共成活血行气、 祛瘀通经、通痹止痛之剂。不仅能迅速解除术后之刀口疼痛，协助消除原发病之腰腿痛症状 ，而且能够促进硬膜外血肿的吸收，抑制纤维疤痕组织的增生，具有良好的预防术后硬膜外 疤痕组织粘连的功效。
, 百拇医药
参考文献
1，La Rocca H,Macnab I.The Laminectomy membrane. J Bone Joint Surg(Br) 1974;56:545
2，Mikawa Y, Hamagame H,Shiraata J,et al. An exp erimental Study on prevention of post Laminectomy scar formation by the use of new materi als. Spine 1986，11:843
3，金大地，林献辛，王立。生物降解聚丙交酯膜对椎管术后瘢痕粘连预防作用 的研究。中国脊柱脊髓杂志 1997；7(4)：164
4，赵建华，王民刚，蒋祖言。聚乳酸薄板预防椎板切除术后硬膜外纤维瘢痕粘 连的实验研究。中国脊柱脊髓杂志 1997；7(6)：256
(1999-10-11收稿 2000-03-25修回), http://www.100md.com
单位：白玉 杜良杰(河南省郑州市骨科医院450052)；韩麦鲜(河南省沁阳市西万医院)
关键词：硬膜外瘢痕粘连；治疗；硬膜外脂肪；身痛逐瘀汤；治疗应用；椎板减压术；临床研究
中医正骨000621 硬膜外疤痕粘连是椎板减压术后常见的并发症，目前对此症的预防方法颇多，然而尚无一种 理想的方法，一旦发生，则治疗十分棘手。为了解决这一难题，我们从1992 ～1995年采取了术中保护硬膜外脂肪的完整性，术后常规服用身痛逐瘀汤的方法，经对47例 进行了4年以上随访，疗效满意。现总结报告如下。
1 临床资料
本组47例中男25例，女22例。年龄35～67岁，平均45岁。临床诊断腰椎管狭窄症18例，腰 椎间盘突出症24例，腰椎骨折并椎管狭窄5例，皆行全椎板切除减压术。按照《中华人民共 和国中医药行业标准》评定，优42例，良3例，差2例为腰椎不稳所致。
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2 治疗方法
2.1 手术方法 取病变节段腰椎后正中切口，切开皮肤、浅深筋膜，电刀切开双侧骶棘肌棘突附着部，骨膜 下剥离双侧骶棘肌，纱布填塞止血；咬除棘突，用三关节咬骨钳咬除部分椎板，使易于用椎 板咬骨钳操作。自上下关节突椎间隙开始，用特制剥离器按黄韧带分布特点从骨突上剥离黄 韧带，边剥离边用枪式钳咬除椎板，使操作始终在黄韧带之外进行。椎板切除后，自外向内 切除黄韧带，遇到与硬膜外脂肪粘连者可保留较薄的韧带，也可纵行间断切除，使脊髓及硬 膜囊充分膨胀；伴有神经根管狭窄者顺神经根走行向外咬除部分骨质以减压；腰椎间盘突 出 者，用神经剥离子裹以盐水纱布从外向内分离硬膜外脂肪，防止撕破硬膜外脂肪层而出血， 保 证椎管前方菲薄的硬膜外脂肪层的完整性，显露椎间盘髓核突出灶，保护神经根，电刀环形 切开后纵韧带及纤维环，防止椎前静脉丛出血，摘除髓核组织，充分止血，清除异物，留置 负压引流管，冲洗伤口，逐层缝合。术后应用抗生素，常规换药拆线。
2.2 中药治疗 以身痛逐瘀汤为基本方。药用秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂 、香 附、牛膝、地龙等随症加减，按原方比例配伍，制成粉末，水泛成丸，每丸重15g。于术后 第2天开始，日服2次，每次1丸，温开水送服，2个月为1个疗程。
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2.3 功能锻炼 术后第2天开始练习双下肢直腿抬高，股四头肌收缩；6～8周后开始腰背肌五点式、三点式 或一点式锻炼，下床活动。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准》，患者腰腿痛症状消失，无间歇性跛行，4年随访 无复发者
为优；腰腿痛消失或部分消失，有轻度间歇性跛行，可连续步行1km以上，不影响 工作及生活者为良；腰痛复发，间歇性跛行明显或腰腿疼痛难忍，严重影响工作生活者为差 。
3.2 疗效评定结果 本组47例，经治疗按上述标准评定，优42例，占89.4%；良3例，占0.64%；差2例，占0.43% 。
4 讨 论
4.1 硬膜外疤痕粘连的形成机制 目前关于硬膜外疤痕粘连的形成机制的学说很多。其中较为统一的观点是：椎板减压后局部 血肿产生，来自缺损背侧骶棘肌损伤之粗糙面的成纤维细胞游移并侵入血肿，合成、分泌胶 原纤维而逐渐形成疤痕组织〔1〕；另外，来自被破坏之纤维环、后纵韧带、黄韧带 、骨质缺损部位的骨膜纤维层的成纤维细胞也可参与疤痕组织的形成〔2〕。在术后 3周内，胶原纤维之分泌功能最旺盛，此后，毛细血管退化、闭合、消失，肉芽组织即转化 为疤痕组织〔3〕。我国学者赵建华等〔4〕认为，硬膜外纤维疤痕粘连形成的 基本条件是：①创伤致血肿、纤维母细胞增生；②疤痕与硬脊膜接触。在二者相辅相承的作 用下，椎板切除后的缺损最终由纤维疤痕组织所修复并在硬膜囊已经裸露的前提下与之发生 粘连，从而在脊柱的伸屈活动中牵拉、压迫神经根产生医源椎管狭窄，是腰部手术失败综合 征(Failed back surgery syndrome)的主要原因。因此，本临床研究着眼于2个方面，一是 术中保证硬膜外脂肪的完整性，防止硬膜囊的裸露；二是术中减少出血，术后应用身痛逐瘀 汤活血化瘀，通经活络，促进血肿的吸收，抑制疤痕组织的增生。
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4.2 硬膜外脂肪一栅档效应 硬膜外腔被两侧神经根分为前后两部，其前方硬脊膜紧贴椎体与后纵 韧带，并以疏松纤维组织与后纵韧带相连；后腔较大，自L1～S1段硬膜外腔充满脂肪 ，致 密如胶冻，为硬膜囊及其内之脊髓、马尾神经等提供了一个天然的屏障，既增加了椎管内缓 冲储备空间，又可以其丰富的血管与硬脊膜相交通进行物质交换。术中如能保证其完整性， 硬膜外脂肪就会起到天然的栅栏效应而将主要来自椎管后方的疤痕组织与硬膜相互隔离，从 而防止粘连的发生。遗憾的是，很少有人注意到其重要性而在术中将其保护，相反，硬膜外 脂肪常常被术者剥得精光，既增加了出血量，又裸露了硬膜，此后又利用游 离脂肪、明胶海绵或者生物膜制品等覆盖在硬膜表面，结果其防止硬膜外疤痕粘边的成功 率十分低。因此作者认为硬膜外脂肪是大自然赋予人类的天然屏障，具有最佳栅栏效应 ，术中应该保证其完整性。
4.3 身痛逐瘀的治疗作用 结合中国传统医学理论，作者认为，该病因手术所累，椎骨及其附属组织受损，血溢脉外， 离经之血阻滞 气机而为气滞，气滞血瘀则为肿为痛，瘀血日久不散则为疤痕组织增生。本方以川芎、当归 、桃仁、红花为基础，活血化瘀止痛；加以通络宣痹之秦艽、羌活、地龙等共成活血行气、 祛瘀通经、通痹止痛之剂。不仅能迅速解除术后之刀口疼痛，协助消除原发病之腰腿痛症状 ，而且能够促进硬膜外血肿的吸收，抑制纤维疤痕组织的增生，具有良好的预防术后硬膜外 疤痕组织粘连的功效。
, 百拇医药
参考文献
1，La Rocca H,Macnab I.The Laminectomy membrane. J Bone Joint Surg(Br) 1974;56:545
2，Mikawa Y, Hamagame H,Shiraata J,et al. An exp erimental Study on prevention of post Laminectomy scar formation by the use of new materi als. Spine 1986，11:843
3，金大地，林献辛，王立。生物降解聚丙交酯膜对椎管术后瘢痕粘连预防作用 的研究。中国脊柱脊髓杂志 1997；7(4)：164
4，赵建华，王民刚，蒋祖言。聚乳酸薄板预防椎板切除术后硬膜外纤维瘢痕粘 连的实验研究。中国脊柱脊髓杂志 1997；7(6)：256
(1999-10-11收稿 2000-03-25修回), http://www.100md.com