外伤性颅底骨折及并发症的临床分析(附69例报告)
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作者：刘清云 薛鲁杉 顾青 杜东平
单位：刘清云(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)；薛鲁杉(银川橡胶厂职工医院，宁夏 银川 750021)；顾青(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)；杜东平(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)
关键词：颅底骨折；并发症；诊断；治疗
宁夏医学杂志000215 【摘要】为探讨外伤性颅底骨折及其并发症的临床诊断及治疗，对69例颅脑损伤伴颅底骨折病人进行分类分析。结果，不同类型颅底骨折并发症采取相应治疗手段后均显著有效，颅底骨折的诊断主要依靠临床症状和体征。
【中图分类号】R683.5 【文献标识码】B
文章编号：1001-5949(2000)02-0090-02
, 百拇医药
外伤性颅底骨折常见的并发症有脑脊液鼻漏或耳漏，单根或多根颅神经损伤和皮下瘀血，经适当治疗多能痊愈。但有些类型颅底骨折引起的并发症需要特殊的诊断方法及治疗措施，有时会危及病人的生命，已引起人们的重视[1，2]。现总结我院自1993年9月～1997年8月以来住院的颅脑损伤伴有颅底骨折者69例病人作一回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组69例中，男44例，女25例；年龄在1.6～67岁，平均31.7岁，以青壮年居多。分类与临床诊断见附表。
附表 69例颅底骨折并发症的类型 类型
例数
脑脊液耳鼻漏及气颅
36
, 百拇医药
颅神经损伤
双面N
7
双视N
3
左外展N
4
左动眼、左视N
3
鼓膜穿孔
6
听力下降
7
, 百拇医药 外伤性脑梗塞
3
合计
69
1.2 受伤原因：各种车祸44例，坠落伤15例，打击伤8例，枪击伤2例。着力部位，额部34例，颞部26例，顶枕部9例。
1.3 GLS评分：3～5分7例，6～9分3例，10～12分4例，13～15分55例。
1.4 临床表现：①颅脑损伤型，伤后有昏迷史，同时有脑损伤表现，本组共35例(50.7%)。其中颅内血肿12例，脑挫裂伤14例，颅内积气9例，颅神经损伤17例，鼓膜穿孔6例，继发周围性面瘫7例。外伤性脑梗塞3例。②单纯脑脊液漏型，伤后无昏迷，有脑脊液漏、头晕、乏力等，本组共27例(39.1%)。③非典型型，伤后有或无昏迷史，无脑脊液漏，有乳突、枕后或眼周皮下瘀血，测量鼻咽后部软组织厚度超过15mm，本组共7例(10.1%)。
, 百拇医药
1.5 辅助检查：大多数病人行CT检查可明确诊断，一般拍X光片诊断阳性率为50%。非典型病例，需测量鼻咽后部软组织厚度超过15mm，结合临床症状和体征方可诊断。
1.6 治疗结果：①脑脊液耳、鼻漏，经过抗炎、止血治疗，绝大多数均在2～8天后能自行停止，个别病历因合并颅内血肿需行瘘口修补，其余均在2周内治愈。②5例继发面神经麻痹，经用激素、胞二磷胆碱、脑神经营养药治疗及高压氧治疗后3月内基本恢复正常。颅底骨折引起周围性面瘫，一般经保守治疗后可自行痊愈，但若骨折引起面神经撕裂则很难恢复。1例经过药物治疗后症状改善不明显，行面神经管减压术，术后症状明显改善；1例经用654-2治疗后症状也明显改善。③颅底骨折外伤后听力下降，相当一部分人听力会受到一定的影响，很难恢复正常。本组7例听力下降，均经过电测听检查，诊为传导性或混合性耳聋；3例外伤性脑梗塞、经过脑细胞营养药、高压氧治疗后3个月内均痊愈。有4例病人因合并颅内血肿或脑挫裂伤，病情危重而死亡。
2 讨论
, 百拇医药
颅底骨折最多的原因是外力引起穹窿部骨折，骨折线向颅底延伸，较少见的是间接暴力由脊柱或下颌传导到颅底。因此，颅底骨折常伴有副鼻窦、中耳、穿过颅底的血管及神经损伤，有的并发症可以致命。颅底部骨质凹凸不平，厚薄不一，X线显示骨折的直接征象相当困难，阳性诊断率仅为50%[3]，诊断主要靠临床症状及体征。Andrew[4]首先提出，测量鼻咽后部软组织厚度可作为诊断颅底骨折的间接征象，即在标准头颅侧位片上于硬腭后缘与外听道连线，在此线上测量鼻咽后部软组织的厚度。正常人5～15mm，平均10.03mm，本组测量的颅底骨折其厚度均超过15mm。万道渭等研究100例颅底骨折，用此法进行测量，其临床符合率达96.6%[5]。颅底骨折最易引起颅底平面以下软组织血肿[6]，局部的挫伤水肿或出血是鼻咽后部软组织增厚的主要原因。临床观察，此现象伤后12～24小时内最明显，X线拍片须在1～2天内进行。这种方法对少数未引起硬脑膜破裂的非典型型颅底骨折可提高一定的诊断率。由于鼻咽后部软组织增厚受时间所限，故诊断颅底骨折主要依靠临床症状及体征，X片及CT仅能参考，因相当数量的颅底骨折影像显示阴性。林光畴等总结的颅底骨折综合征，即耳鼻出血或混有脑脊液漏，眼睑、乳突、枕部皮下、睑结合膜出血斑，以及可能并发颅神经损伤等[7]，可做为 诊断的主要依据。
, 百拇医药
颅底筛板、眶板、蝶骨体、鼓室盖等处骨质菲薄，均易发生骨折[8]。由于颅底硬膜与颅骨粘连紧密，骨折时硬膜与蛛网膜常同时破裂，引起脑脊液漏。本组发生率88.41%，流出的脑脊液来自颅底蛛网膜下腔，流量多，继续外流的时间长，可因逆行感染发生化脓性脑膜炎。故早期修补瘘口，抗感染及注意局部清洁是治疗的关键。一般颅底骨折发生瘘停止3～4天后可行腰穿检查。对漏液持续3周以上仍未停止或合并颅内血肿无感染者，要考虑手术修补瘘口。对瘘口的处理，闭合性颅脑损伤中硬膜多为裂伤，故以硬膜内修补为宜；开放性颅脑损伤常因碎骨片挫伤硬膜而适合硬膜外修补。
颅底骨折并发症中，最严重的为颅内感染，但随着抗菌素的不断发展，经过大剂量抗菌素的应用及避免耳、鼻腔堵塞、掏挖等预防措施治疗均能痊愈。本组仅2例病人出现体温升高，行腰穿后脑脊液中的白细胞数增高，经过抗菌素的联合应用达到痊愈。颅底骨折继发周围性面瘫多为单侧，临床定位检查常见于水平部损伤。面瘫多在伤后3～8天出现，本文所述均在3～7天出现，几乎与脑水肿同步。因此认为，骨折后面神经的挫伤肿胀及其在面神经管内受压是发病的主要原因。也有人提出[9]，岩骨骨折后，小的出血进入面神经管，血肿逐渐增大压迫面神经所致。本组7例面神经麻痹病人经用脑细胞营养药、高压氧治疗后，5例痊愈，1例行手术后经3个月随访病情明显改善，1例由外院转入，经过654-2静滴治疗后症状明显改善。654-2是抗胆碱类药物，为人工合成剂，其作用经动物试验和临床应用已证实[10]，对平滑肌有明显的舒张作用，能解除微血管的痉挛，改善微循环的功能而出现疗效。本组有3例并发脑梗塞，经过脑细胞营养药、高压氧治疗后，肢体偏瘫均恢复正常。
, 百拇医药
临床观察，外伤性颅底骨折与颅脑损伤的严重程度并非成正比，而与着力部位及受力方式有关。额、颞部减速伤容易引起颅底骨折，其合并器质性脑损伤的机会相对较少，而顶枕部受力，一旦出现颅底骨折时常有重型颅脑损伤存在。后者合并原发性颅神经损伤往往是不可逆的。
责编：杨自革
参考文献
[1]Echizenya K，et al.Bitemporal compression injury caused by staticloading mechanism[J].Jneurosurg，1985，62：438
[2]Summers CG，Wirtschaftdr JD.Bilateral trigminal and abducens neuropathies fouowing low-velocity crushing head injury[J].J Neurosurg，1979，50：508
, 百拇医药
[3]解放军总医院.第四军医大学.实用神经外科学[M].北京：战士出版社，1978.401
[4]Andrew WK.The soff tissuc sign：A new parameter in the diagnosis of the fractures of the base of the skull[J].Clin Radiol，1978，29：443
[5]万道渭，等.鼻咽后部“软组织征”对颅底骨折的诊断价值[J].中华放射学杂志，1983，17(2)：127
[6]吴恩惠.头颅五官X线诊断学[M].天津：天津人民出版社，1978.108
[7]林光畴，等.鼻咽部软组织影像对颅底骨折的诊断价值[J].中华神经精神科杂志，1984，17(6)：342
[8]王忠诚.神经外科学(1)[M].北京：人民卫生出版社，1973.4
[9]王麦屯.颅脑外伤后迟发性面神经麻痹4例报告[J].实用外科杂志，1985，5(7)：382
[10]中国医学科学院药物研究所.山莨菪碱的药理作用[J].中华医学杂志，1973，(5)：269
(收稿：1999-07-12 修回：1999-10-14), 百拇医药
单位：刘清云(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)；薛鲁杉(银川橡胶厂职工医院，宁夏 银川 750021)；顾青(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)；杜东平(宁夏自治区人民医院，宁夏 银川 750021)
关键词：颅底骨折；并发症；诊断；治疗
宁夏医学杂志000215 【摘要】为探讨外伤性颅底骨折及其并发症的临床诊断及治疗，对69例颅脑损伤伴颅底骨折病人进行分类分析。结果，不同类型颅底骨折并发症采取相应治疗手段后均显著有效，颅底骨折的诊断主要依靠临床症状和体征。
【中图分类号】R683.5 【文献标识码】B
文章编号：1001-5949(2000)02-0090-02
, 百拇医药
外伤性颅底骨折常见的并发症有脑脊液鼻漏或耳漏，单根或多根颅神经损伤和皮下瘀血，经适当治疗多能痊愈。但有些类型颅底骨折引起的并发症需要特殊的诊断方法及治疗措施，有时会危及病人的生命，已引起人们的重视[1，2]。现总结我院自1993年9月～1997年8月以来住院的颅脑损伤伴有颅底骨折者69例病人作一回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组69例中，男44例，女25例；年龄在1.6～67岁，平均31.7岁，以青壮年居多。分类与临床诊断见附表。
附表 69例颅底骨折并发症的类型 类型
例数
脑脊液耳鼻漏及气颅
36
, 百拇医药
颅神经损伤
双面N
7
双视N
3
左外展N
4
左动眼、左视N
3
鼓膜穿孔
6
听力下降
7
, 百拇医药 外伤性脑梗塞
3
合计
69
1.2 受伤原因：各种车祸44例，坠落伤15例，打击伤8例，枪击伤2例。着力部位，额部34例，颞部26例，顶枕部9例。
1.3 GLS评分：3～5分7例，6～9分3例，10～12分4例，13～15分55例。
1.4 临床表现：①颅脑损伤型，伤后有昏迷史，同时有脑损伤表现，本组共35例(50.7%)。其中颅内血肿12例，脑挫裂伤14例，颅内积气9例，颅神经损伤17例，鼓膜穿孔6例，继发周围性面瘫7例。外伤性脑梗塞3例。②单纯脑脊液漏型，伤后无昏迷，有脑脊液漏、头晕、乏力等，本组共27例(39.1%)。③非典型型，伤后有或无昏迷史，无脑脊液漏，有乳突、枕后或眼周皮下瘀血，测量鼻咽后部软组织厚度超过15mm，本组共7例(10.1%)。
, 百拇医药
1.5 辅助检查：大多数病人行CT检查可明确诊断，一般拍X光片诊断阳性率为50%。非典型病例，需测量鼻咽后部软组织厚度超过15mm，结合临床症状和体征方可诊断。
1.6 治疗结果：①脑脊液耳、鼻漏，经过抗炎、止血治疗，绝大多数均在2～8天后能自行停止，个别病历因合并颅内血肿需行瘘口修补，其余均在2周内治愈。②5例继发面神经麻痹，经用激素、胞二磷胆碱、脑神经营养药治疗及高压氧治疗后3月内基本恢复正常。颅底骨折引起周围性面瘫，一般经保守治疗后可自行痊愈，但若骨折引起面神经撕裂则很难恢复。1例经过药物治疗后症状改善不明显，行面神经管减压术，术后症状明显改善；1例经用654-2治疗后症状也明显改善。③颅底骨折外伤后听力下降，相当一部分人听力会受到一定的影响，很难恢复正常。本组7例听力下降，均经过电测听检查，诊为传导性或混合性耳聋；3例外伤性脑梗塞、经过脑细胞营养药、高压氧治疗后3个月内均痊愈。有4例病人因合并颅内血肿或脑挫裂伤，病情危重而死亡。
2 讨论
, 百拇医药
颅底骨折最多的原因是外力引起穹窿部骨折，骨折线向颅底延伸，较少见的是间接暴力由脊柱或下颌传导到颅底。因此，颅底骨折常伴有副鼻窦、中耳、穿过颅底的血管及神经损伤，有的并发症可以致命。颅底部骨质凹凸不平，厚薄不一，X线显示骨折的直接征象相当困难，阳性诊断率仅为50%[3]，诊断主要靠临床症状及体征。Andrew[4]首先提出，测量鼻咽后部软组织厚度可作为诊断颅底骨折的间接征象，即在标准头颅侧位片上于硬腭后缘与外听道连线，在此线上测量鼻咽后部软组织的厚度。正常人5～15mm，平均10.03mm，本组测量的颅底骨折其厚度均超过15mm。万道渭等研究100例颅底骨折，用此法进行测量，其临床符合率达96.6%[5]。颅底骨折最易引起颅底平面以下软组织血肿[6]，局部的挫伤水肿或出血是鼻咽后部软组织增厚的主要原因。临床观察，此现象伤后12～24小时内最明显，X线拍片须在1～2天内进行。这种方法对少数未引起硬脑膜破裂的非典型型颅底骨折可提高一定的诊断率。由于鼻咽后部软组织增厚受时间所限，故诊断颅底骨折主要依靠临床症状及体征，X片及CT仅能参考，因相当数量的颅底骨折影像显示阴性。林光畴等总结的颅底骨折综合征，即耳鼻出血或混有脑脊液漏，眼睑、乳突、枕部皮下、睑结合膜出血斑，以及可能并发颅神经损伤等[7]，可做为 诊断的主要依据。
, 百拇医药
颅底筛板、眶板、蝶骨体、鼓室盖等处骨质菲薄，均易发生骨折[8]。由于颅底硬膜与颅骨粘连紧密，骨折时硬膜与蛛网膜常同时破裂，引起脑脊液漏。本组发生率88.41%，流出的脑脊液来自颅底蛛网膜下腔，流量多，继续外流的时间长，可因逆行感染发生化脓性脑膜炎。故早期修补瘘口，抗感染及注意局部清洁是治疗的关键。一般颅底骨折发生瘘停止3～4天后可行腰穿检查。对漏液持续3周以上仍未停止或合并颅内血肿无感染者，要考虑手术修补瘘口。对瘘口的处理，闭合性颅脑损伤中硬膜多为裂伤，故以硬膜内修补为宜；开放性颅脑损伤常因碎骨片挫伤硬膜而适合硬膜外修补。
颅底骨折并发症中，最严重的为颅内感染，但随着抗菌素的不断发展，经过大剂量抗菌素的应用及避免耳、鼻腔堵塞、掏挖等预防措施治疗均能痊愈。本组仅2例病人出现体温升高，行腰穿后脑脊液中的白细胞数增高，经过抗菌素的联合应用达到痊愈。颅底骨折继发周围性面瘫多为单侧，临床定位检查常见于水平部损伤。面瘫多在伤后3～8天出现，本文所述均在3～7天出现，几乎与脑水肿同步。因此认为，骨折后面神经的挫伤肿胀及其在面神经管内受压是发病的主要原因。也有人提出[9]，岩骨骨折后，小的出血进入面神经管，血肿逐渐增大压迫面神经所致。本组7例面神经麻痹病人经用脑细胞营养药、高压氧治疗后，5例痊愈，1例行手术后经3个月随访病情明显改善，1例由外院转入，经过654-2静滴治疗后症状明显改善。654-2是抗胆碱类药物，为人工合成剂，其作用经动物试验和临床应用已证实[10]，对平滑肌有明显的舒张作用，能解除微血管的痉挛，改善微循环的功能而出现疗效。本组有3例并发脑梗塞，经过脑细胞营养药、高压氧治疗后，肢体偏瘫均恢复正常。
, 百拇医药
临床观察，外伤性颅底骨折与颅脑损伤的严重程度并非成正比，而与着力部位及受力方式有关。额、颞部减速伤容易引起颅底骨折，其合并器质性脑损伤的机会相对较少，而顶枕部受力，一旦出现颅底骨折时常有重型颅脑损伤存在。后者合并原发性颅神经损伤往往是不可逆的。
责编：杨自革
参考文献
[1]Echizenya K，et al.Bitemporal compression injury caused by staticloading mechanism[J].Jneurosurg，1985，62：438
[2]Summers CG，Wirtschaftdr JD.Bilateral trigminal and abducens neuropathies fouowing low-velocity crushing head injury[J].J Neurosurg，1979，50：508
, 百拇医药
[3]解放军总医院.第四军医大学.实用神经外科学[M].北京：战士出版社，1978.401
[4]Andrew WK.The soff tissuc sign：A new parameter in the diagnosis of the fractures of the base of the skull[J].Clin Radiol，1978，29：443
[5]万道渭，等.鼻咽后部“软组织征”对颅底骨折的诊断价值[J].中华放射学杂志，1983，17(2)：127
[6]吴恩惠.头颅五官X线诊断学[M].天津：天津人民出版社，1978.108
[7]林光畴，等.鼻咽部软组织影像对颅底骨折的诊断价值[J].中华神经精神科杂志，1984，17(6)：342
[8]王忠诚.神经外科学(1)[M].北京：人民卫生出版社，1973.4
[9]王麦屯.颅脑外伤后迟发性面神经麻痹4例报告[J].实用外科杂志，1985，5(7)：382
[10]中国医学科学院药物研究所.山莨菪碱的药理作用[J].中华医学杂志，1973，(5)：269
(收稿：1999-07-12 修回：1999-10-14), 百拇医药